לפני כבוד השופטת איילת הוך-טל | |||
התובע | רונלד גולדשטיין ת.ז. 016830903 | ||
נגד | |||
הנתבעת | הפניקס חברה לביטוח בע"מ |
פסק דין |
מדובר בתביעת כספית על פי פוליסת ביטוח לאבדן כושר עבודה.
המחלוקת העיקרית נוגעת לשאלת אובדן כושר העבודה של התובע.
תמצית העובדות וטענות הצדדים
הנתבעת הינה חברת ביטוח.
התובע פנה למוסד לביטוח לאומי אשר דן בעניינו בוועדה רפואית ובוועדת ערר. בסופו של יום נקבע במהלך שנת 2015 כי שיעור נכותו הרפואית של התובע עומד על 85%. רובה כתוצאה ממחלת הסכרת על סיבוכיה, וכן מחלות רקע נוספות כגון מחלות כלי דם, ליקוי שמיעה, הפרעות במערכת העיכול ומוגבלות ברגל שמאל. בנוסף, נקבע לתובע אובדן כושר עבודה חלקי בשיעור 65% .
התובע פנה בדרישה לקבלת תגמולי ביטוח מהנתבעת אולם ביום 13.7.14 הודיעה הנתבעת כי לאחר שנבדק על ידי ד"ר קולר מטעמה, נמצא כי לא איבד כלל מכושרו לעסוק בעיסוקו כמנהל ולכן התביעה נדחית. אשר על כן, הגיש התובע את התביעה דנן ביום 9.4.17 במסגרתה הינו עותר לתשלום פיצוי כספי בגין אובדן כושר עבודה מלא בשיעור 399,000 ₪ , על פי תנאי הפוליסה.
לתמיכה בעמדתו הציג התובע את חוות דעתה של ד"ר ציקל שלום אשר סבורה כי התובע איבד לחלוטין את כושרו לעבוד ובוודאי שלא בעבודה ניהולית של בית עסק.
דיון והכרעה
נטל ההוכחה
מצבו הרפואי של התובע
התובע החל טיפול באינסולין וכן טיפול תרופתי לאיזון מחלות כלי הדם.
ביום 15.5.14 קבעה ד"ר רות גריקשטס , רופאה תעסוקתית מטעם קופת חולים כללית, כי התובע אינו מסוגל לעבוד בעבודתו באופן זמני למשך 3.5 חודשים.
ביום 28.8.14 קבעה ד"ר גריקשטס כי התובע מנוע מלעבוד בעבודתו עד לשיפור במצבו הרפואי.
"מר גולדשטיין סובל כיום ממספר מחלות כרוניות לא יציבות ובעלות גוון פרוגרסיבי וודאי...
בכל מקרה, כיום האיש אינו מסוגל לעבוד כלל כבעבר, לא מבחינה נורמטיבית ולא מבחינה פרודוקטיבית. כפי שציינתי לעיל, מדובר במחלות בעלות גוון פרוגרסיבי ברור ולהערכתי, אין כל סיכוי להטבה עתידית, כפי שקבעה גם המומחית לרפואה תעסוקתית מקופ"ח כללית ועל כן יש לראות את מר גולדשטיין בדרגת אי כושר עבודה מוחלט בשיעור 100% לצמיתות."
ד"ר שלוסברג ז"ל הלך לעולמו זמן מה לאחר עריכת חוות הדעת.
סכרת עם סיבוכים – 65% ; מחלת כלי דם- 40%; הפרעה בהתרוקנות קיבה – 20%; חוסר יישור רגל שמאל – 10%.
מעבר לרכיבים אלה נקבעו דרגות נכות בגין ליקויים נוספים אשר לא שוקללו בחישוב הנכות הכללית כדלקמן - דלקת קיבה- 10%; אין אונות – 30%; ליקוי שמיעה- 5%.
ביום 27.7.15 קבעה ועדה לעררים מטעם המוסד לביטוח לאומי דרגת אי כושר חלקית ויציבה בשיעור 65% . במסקנות הועדה נרשם כי "..התובע מוגבל לעבודות הכרוכות במאמץ פיזי אולם אין מניעה שישתלב בעבודות קלות פקידותיות או משרדיות בלבד שמתאפשר לו ארוחות סדירות. התובע יכול בתנאים ומגבלות אלה להשתלב בעבודת טלמרקטינג וכמובן בניהול עסק בדומה לעסק שבבעלותו..."
מתברר כי אין תמימות דעים בין המומחים ביחס לטיב ההשפעה, אולם ארבעת המומחים שבדקו את התובע מטעם שני הצדדים סבורים כי יש השפעה על כושר העבודה והמחלוקת ביניהם עוסקת בהיקף ההשפעה. לעומתם, המומחה מטעם בית המשפט סבור כי הליקויים הרפואיים אינם משפיעים על כושר עבודתו של התובע ועל מסוגלותו להמשיך ולעסוק בניהול החברה שבבעלותו, כפי שעשה בעבר.
חוות דעת המומחים
" גולדשטיין רונאלד בן 50 . בעיסוקו בעלים של עסק MDC. מצבו הרפואי נמצא בתהליך סוער של התדרדרות מזה כשלוש וחצי שנים. רונאלד גולדשטיין לקה בסכרת קשה בהיותו בן 35 , בהיותו בן 46 הופיעו סיבוכי המחלה, עם תוצאות קשות המעיבות על יכולתו התפקודית. הסכרת לא מאוזנת עם פגיעה באיברי מטרה: נוירופתיה פריפרית משמעותית עם פגיעה תפקודית הולכת ומחמירה, נוירופתיה אוטונומית עם פגיעה במערכת עיכול וירידה במצב כללי ותזונתי, מחלת כלי דם פריפרית עם צליעה לסירוגין קשה וכאבים במנוחה, פגיעה כליתית עם חלבון בשתן ומחלה אטרוסקלרוטית מפושטת. בנוסף, יתר לחץ דם לא מאוזן, ליקוי שמיעה עם הפרעה בתקשורת שמיעתית והגבלה עקב כאבי גב ופגיעה בברך....
מאז חלה, יש נטייה של החמרה מתמדת במצבו הרפואי האובייקטיבי והסובייקטיבי עם קושי בתפקוד יום יומי ולא כל שכן בעבודה.
עקב מחלותיו הוא מוגבל ולא יכול לחזור לתפקידו הקודם שמצריך עמידה ממושכת והתרוצצות בין מכונות הדפוס ובין בתי הדפוס. הוא לא חזר לעבודה מאז 1/2014.
המסמכים הרפואיים מעידים על מחלותיו הקשות והחמורות....
נתונים אלה מדברים בעד עצמם ומעידים על כך שרונאלד גולדשטיין לא מסוגל לעבוד ובוודאי גם לא בעבודה ניהולית של בית הדפוס. הוא כשיר אמנם לעבודה משרדית שעות ספורות ביום, אך לנוכח העובדה שהוא מוגבל בניידות ברור שיהיה לו קשה להתקבל לתפקיד ניהולי שווה ערך לעיסוקו הקודם. מצבו הרפואי אינו מאפשר לו להשתלב במעגל העבודה בעבודה חליפית כפי שהוצע על ידי ועדת אי כושר השתכרות מיום 27/7/2015 עבודות קלות פקידותיות או משרדיות או עבודות טלמרקטינג או ניהול עסק בדומה לעסק שבבעלותו.
בהתחשב במכלול נתוניו , גילו , כישוריו , עברו התעסוקתי, מוגבלותו והשלכותיה לא יוכל לחזור ולהשתלב בעבודה.
לאור האמור לעיל ועל סמך המסמכים שעמדו בפני, ניסיוני בתחום, תוצאות בדיקתי וממצאי הבדיקות הרפואיות שעבר - הנני קובעת כי רונאלד גולדשטיין איבד כושר עבודתו בשיעור העולה על 75% לפחות, הכושר לעבוד במקצוע שבו עבד או לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו השכלתו והכשרתו."
ד"ר רבינוביץ הגיע למסקנה כי התובע סובל מהפרעה הסתגלותית ממושכת מלווה בדיכאון וברקע מחלה חסרת מרפא, סיבוכים קשים וכאב כרוני. הגם שמבחן קוגניטיבי יצא תקין, אובחן קושי לשמור על ריכוז עקב סימפטומים נפשיים וגופניים ממושכים. ד"ר רבינוביץ סבור כי המצב תורם לחוסר התפקוד ויש לקחת בחשבון שלעת הזו המצב אינו בר טיפול. ד"ר רבינוביץ אינו מכמת את השפעת המצב הרפואי אותו איבחן על כושר עבודתו של התובע.
" נוכח מצבו הבריאותי כעת ולאחר עיון בכלל מסמכיו הרפואיים אני נוטה להסכים עקרונית עם קביעתה של הועדה לעניין כושר השתכרות של ביטוח לאומי. הריני קובע כי מר גולדשטיין נמצא במצב של אובדן כושר עבודה חלקי בשיעור 60% לעיסוקו בניהול העסק שבבעלותו או בכל עיסוק סביר אחר, אשר העבודה בו מתבצעת בעיקר בישיבה ואינה כרוכה במאמצים פיזיים משמעותיים כגון פקיד, נציג שירות או משווק טלפוני. סביר להניח שזה היה מצבו החל מ-31/12/13 ואילך. מאחר ומחלתו של מר גולדשטיין בעלת מהלך פרוגרסיבי, אין לשלול הדרדרות נוספת הדרגתית במצבו. על כן יש מקום לחזור להערכה זו בעוד שנתיים בכפוף לאסמכתא רפואית עדכנית."
בהקדמה לחוות דעתו מציין המומחה כי דרישתו לקבלת מסמכים מהתובע לא נענתה במלואה ולכן לא בוצעה בדיקה מלאה של התובע. המומחה בדק את התובע בחודש מרץ 2018, הפנה אותו להערכת פסיכיאטר והמתין להשלמת נתונים נוספים אולם מאחר ובית המשפט הורה למומחה לערוך חוות דעת על בסיס החומר שהועבר אליו, ערך את חוות דעתו מבלי לקבל נתונים נוספים מהתובע וציין ברישא כי יתכן ונפלו טעויות שנובעות מהיעדר מידע מלא.
במסגרת חוות הדעת, המומחה בחן את המסמכים הרפואיים שהומצאו לידיו, את חוות הדעת מטעם הצדדים וכן בדק את התובע בדיקה חלקית. מהחומר הרפואי אליו מפנה המומחה עולה כי בפועל, אין מי מהצדדים מפנה לחומר רפואי נוסף במסגרת הראיות שהוצגו.
המומחה ציין כי המפגש עם התובע נמשך כשמונים דקות במהלכן ישב התובע ולא הלין על כאבים ברגליים.
ד"ר וינר מבהיר כי הקביעה של המל"ל בדבר הפגיעה בכושר העבודה של התובע נובעת מתפיסה ישנה שאינה רלוונטית עוד, וכי נכון להיום הליקויים המנויים בתיעוד הוועדה אינם מזכים בנכות רפואית משוקללת שנקבעה לתובע, אלא בשיעור נמוך משמעותית.
עוד סבור המומחה כי תלונות התובע בגין הליקויים הנוגעים לטרשת בעורקי הרגליים והשפעת הנוירופתיה הסכרתית על התחושה ברגליים אינן מהימנות, אינן תואמות את הממצאים הקליניים ואינן מהוות עילה לאובדן מוחלט של כושר העבודה. לעניין השפעת העיכוב בהתרוקנות הקיבה ("גסטרופארזיס"), גם כאן מגיע המומחה למסקנה כי אין בכך בכדי להצדיק אבדן מוחלט של כושר העבודה.
לעניין הקביעות בדבר המצב הנפשי, סבור המומחה כי הגם שהמומחים הפסיכיאטרים מטעם שני הצדדים מסכימים כי יש במצב הנפשי של התובע בכדי לפגוע בכושרו לעבוד, אזי מסקנותיהם מבוססות בעיקרן על תיאוריו של התובע בדבר הליקויים הרפואיים מהם הוא סובל, תיאורים החמורים בהרבה ממצבו בפועל. לכן, גם אם קיים דכאון או הפרעת הסתגלות במידה כזו או אחרת, אין בכך להוביל למסקנה כי התובע איבד מכושרו לעבוד בעיסוקו או בעיסוק דומה אחר.
המומחה מוסיף ומסביר כי לטעמו, נוכח טיב התלונות של התובע, לא ניתן לקבוע אובדן כושר עבודה חלקי. לסיכום, המומחה ד"ר וינר סבור כי מר גולדשטיין כשיר לעבודה במקצועו.
הכיסוי הביטוחי – היקפו, טענת ההתיישנות ותנאי הפוליסה
הביטוח נערך מלכתחילה על משכורת של 9,300 ₪ אך בשנת 2006 הופחתה המשכורת המבוטחת לסך 7,000 ₪. על פי הפוליסה, התגמול, לרבות בהתאם להרחבות הרלוונטיות, הינו 75% מהמשכורת.
"31. תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא שלוש שנים לאחר שקרה מקרה הביטוח; היתה עילת התביעה נכות שנגרמה למבוטח ממחלה או מתאונה, תימנה תקופת ההתיישנות מיום שקמה למבוטח זכות לתבוע תגמולי ביטוח לפי תנאי חוזה הביטוח."
בענייננו, התובע טוען כי הפסיק לעבוד בעבודתו בסוף שנת 2013. אולם, הקביעה הרפואית הראשונה הנוגעת לאבדן כושר עבודה ניתנה בחודש מאי 2014. כדי לבחון מהו המועד ממנו יש למנות את תקופת ההתיישנות, יש לבחון את התנאי המקים זכות תשלום.
על פי ס' 9 להרחבה בנספח 983 –
כלומר, התובע רשאי היה להגיש תביעתו עד כחודש מתום תקופת ההמתנה על פי דף פרטי הפוליסה ( 3 חודשים). מצב של היעדר כושר עבודה החל ביום 1.1.14 ולכן התובע היה זכאי לקבל פיצויים רק החל מחודש אפריל 2014.
יותר מכך, הנתבעת טוענת כי תנאי לזכאות המבוטח הוא אבדן הכנסה (ס' 17–20 לסיכום טענות הנתבעת). מעיון בתלושי השכר שהגיש התובע לנתבעת במסגרת דרישתו הראשונית (בחודש יוני 2014), עולה כי עד לחודש אפריל 2014 המשיך התובע לקבל שכר מטעם החברה, על חשבון ימי מחלה וחופשה (נספח ט' לתצהיר התובע).
אשר על כן, אין מקום לקבוע כי תשלום כלשהו על פי נספח 983 התיישן.
בנספח 988, העוסק בפיצוי חודשי בגין הגבלה חלקית בכושר העבודה, אין הגדרה נפרדת לזכות התביעה על פיו, כך שהוא לא יכול להיות מוקדם מהמועד בו גילה התובע לראשונה על הפגיעה בכושר עבודתו, קרי בחודש מאי 2014. לכן, גם עילת תביעה מכוח נספח זה לא התיישנה.
נספח 978, העוסק בפיצוי חד פעמי בגין אבדן כושר עבודה, נשען על הזכאות לקבלת פיצוי חודשי על פי אחת מן ההרחבות לעיל. לכן, לאור האמור לגבי התשלומים החודשיים בגין אבדן כושר עבודה, אין התיישנות של התביעה גם על פי הרחבה זו.
הפועל היוצא מהאמור הוא כי דין טענת ההתיישנות להידחות בנוגע לכל דרישות התובע.
טענה זו לא נזכרה בכתב ההגנה. הנתבעת העלתה מספר טענות סף לעניין הכיסוי הביטוחי. חלקן נזנחו בסיכום טענותיה, ולכן אין להתייחס אליהן (ע"א 172/89 סלע חברה לביטוח בע"מ נ' סולל בונה בע"מ, פ"ד מז (1) 311, 321 (1993)). על אף שהנתבעת העלתה בכתב ההגנה טענות רבות לעניין הכיסוי הביטוחי, לא הוזכרה בהן טענה לעניין הוכחת הפסד השתכרות. לא בא זכרה של טענה זו גם בתצהיר מטעמה. הטענה עלתה רק בסיכום טענותיה, כדי לבסס היעדר הוכחה מטעם התובע. מדובר בחריגה מגדר המחלוקת כפי שנקבעה בכתבי הטענות מטעם הצדדים ולכן אין להידרש לטענה זו כעת (רע"א 282/06 לילי ניקוי יבש בע"מ נ' עילית חברה לביטוח בע"מ (פורסם במאגרים, 31.12.06) בפס' ו').
קיים נימוק נוסף לדחיית טענת הנתבעת לעניין זה.
בתי המשפט עמדו על חובתן של חברות הביטוח לנמק את העילות לדחיית תביעות מטעם מבוטחיהן. העמידה על חובה זו, מונעת מהמבטחת להעלות בפני בית המשפט טענות אשר לא פורטו באופן מפורש במכתב הדחייה המקורי (רע"א 2121/14 אליהו חברה לביטוח בע"מ נ' אייש (פורסם במאגרים, 8.7.14) בס' 9–12, רע"א 10641/05 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' אסולין (פורסם במאגרים, 4.5.06) בפס' ד' ות"א (מח'-י-ם) 6199/04 טופ גן ורסאי ירושלים בע"מ נ' הראל חברה לביטוח בע"מ (פורסם במאגרים, 10/05/2015) בס' 28).
מכתב הדחייה מיום 13.7.14 אשר נשלח מטעם הנתבעת לתובע (להלן – מכתב הדחייה), צורף הן לתצהיר הנתבעת והן כנספח ו' לתצהיר התובע. מעיון במכתב הדחייה עולה כי עילת הדחייה היחידה המפורטת בו הינה הטענה שהתובע אינו מצוי במצב של אבדן כושר עבודה.
התובע צירף בנספח ט' לתצהירו את מכתב הדרישה המקורי שהעביר לנתבעת. למכתב זה צירף את תלושי השכר עד לחודש אפריל 2014. מעיון בתלושי השכר עולה כי עד לחודש אפריל 2014 התובע המשיך להיות מועסק על ידי החברה בשכר רגיל. בחודשים ינואר – אפריל 2014 (שהיא כבר תקופה של אבדן כושר עבודה נטען), על אף שהתובע קיבל שכר הוא לכאורה לא עבד כלל אלא ניצל ימי מחלה (בחודשים ינואר – מרץ) וימי חופשה (בחודש אפריל).
כלומר, כבר בשלב דרישתו הראשונית של התובע היו בפני הנתבעת ראיות לכך שבתחילת שנת 2014 שכרו של התובע לא נפגע. אולם היא לא העלתה טענה לעניין זה, לא כבסיס לטענה של היעדר כיסוי ולא בכלל.
אשר על כן, מדובר בטענה המהווה הרחבת חזית אסורה, במיוחד כאשר מדובר על טענת סף בנוגע לכיסוי ביטוחי, ולכן דין הטענה להידחות.
מדובר בעניין עובדתי שהנטל על התובע להוכיחו. כאשר הגיש התובע את תביעתו בהליך זה, צירף אליה את חוות דעתה של ד"ר ציקל שלום להוכחת אבדן כושר עבודה מלא. מנגד הסתמכה הנתבעת על חוות דעתו של ד"ר לייקין, אשר קבע כי לתובע נגרם אבדן כושר חלקי בשיעור של 60%.
חוות הדעת מטעם הצדדים, מהווים חלק מכתבי הטענות שלהם ומגדירות למעשה את חזית המחלוקת. במחלוקת בין המומחים מטעם הצדדים לא עלתה כלל טענה שהתובע נמצא בכושר עבודה מלא. כך שלמעשה המחלוקת לעניין זה כפי שהוגדרה הינה לאיזו הרחבה יש לשייך את התביעה, להרחבה של אבדן כושר עבודה מלא (נספח 983) או חלקי (נספח 988).
אמנם, לאור המחלוקת מונה המומחה, אשר קבע כי לתובע כלל לא נגרם אבדן כושר עבודה כלל אולם לאור ממצאיו של המומחה מטעם הנתבעת עצמה, לא ניתן לקבל את הטענה שהתובע לא עמד בנטל להוכחת אבדן כושר עבודה, בוודאי שלא כאשר מדובר על טענת סף.
עד כאן בפרק הדיון המקדמי אולם התייחסות נרחבת לסוגיה אובדן כושר העבודה תובא בהמשך.
השפעת מצבו הרפואי של התובע על כושר עבודתו והיכולת להמשיך בעיסוקו
נחזה מחוות דעת המומחה וחקירתו כי עיקר מסקנותיו של ד"ר וינר, לפיה התובע לא איבד את כושרו להמשיך בתפקידו כמנכ"ל החברה שבבעלותו , מבוססות על הרושם שיצר בפניו התובע בעת הבדיקה. חוסר האמינות שייחס המומחה לתלונותיו נובע בעיקר מהעובדה שאינן מתיישבות עם ממצאי הבדיקות הקליניות, לעמדתו.
על אף רושם זה, המומחה בחר להפנות את התובע לבדיקה פסיכיאטרית. המומחה הסביר החלטה זו בכך שהגם שמבחינת המצב הקליני לא מצא לנכון להמליץ על אי כושר כלשהו, אזי יש לו מחויבות לחולה לא רק בהיבט של עריכת חוות דעת אלא גם למצבו הקליני. המומחה זיהה אפשרות לכך שהתובע סובל מבעיה כלשהי והניח כי יכול ויש לה יסוד נפשי. מאחר וזה אינו תחום מומחיותו, המליץ על בדיקה אצל מומחה בתחום.
הפועל היוצא מהאמור הוא כי גם המומחה, אשר מחוות דעתו ומחקירתו עולה בבירור חוסר האמון שרחש לתובע בעקבות הביקור, זיהה כי יכול והתובע סובל מבעיה אמיתית כלשהי ובחר להפנותו לבדיקה מעמיקה יותר אצל מומחה בתחום הנפש.
ממצאי בדיקתם של שני המומחים בתחום הנפשי מעידים על קיומה של בעיה.
ד"ר רבינוביץ אבחן הפרעה הסתגלותית מלווה בדיכאון על רקע מחלה חסרת מרפא עם סיבוכים קשים. הוא אף מצא כי חרף מבחן קוגניטיבי תקין, מתקשה התובע לשמר על ריכוז עקב סימפטומים נפשיים וגופניים מתמשכים.
ד"ר פפר מצא כי התובע סובל מפגיעה פסיכיאטרית אולם אינו סבור כי הדבר מוביל לאובדן כושר מלא כי אם בשיעור של 40% בלבד.
מבלי לדון כרגע בעובדה שהמומחה שלל את ממצאיהם של המומחים בתחום הנפשי, דיון שנקיים בהמשך, אזי יש בכך לחזק את ההתרשמות כי התובע מתאר את הכאב מתוך החוויה האישית שלו. על אף כי ייתכן שמאדיר במידת מה את התיאור, יש במסקנותיהם של המומחים הנפשיים, בצירוף התרשמותי הבלתי אמצעית מהתובע עצמו, כדי להקהות מחוסר האמון שרכש לו המומחה והיווה רכיב שהשפיע באופן לא מבוטל על מסקנותיו.
טרם נסיים את הדיון בשאלת המהימנות שניתן לייחס לתובע, יש לדון גם בסרטונים שהציגה הנתבעת באמצעות החוקרים מטעמה (נ/4, נ/5). שניהם נערכו בחודש דצמבר 2018. בשניהם נחזה התובע כמי שמנהל שגרת חיים, חרף טענותיו בהליך זה. בסרטון אחד נצפה התובע כשהוא נוכח במקום העסק בצ'ק פוסט, יושב בעמדת עבודה, מרוכז במסך המחשב ונחזה עובד ואף משיב לשאלות החוקר אשר נכנס ומבקש לברר סוגיה בנוגע להמחאות של החברה. בסרטון השני נצפה התובע כשהוא נוהג ברכב, אוחז בידיו תיק ומהסברי התובע עולה כי היה בדרכו לחתונת בנו וכי לשם כך נסע מהקריות לאולם הארועים ביער חדרה. התובע הסביר כי הוא הולך לבית העסק מדי פעם על מנת לצאת מהבית אולם בפועל אינו עובד כלל, יושב בעמדת המחשב של בנו, אשר מנהל את המקום כיום, ו'מעביר את הזמן' למשך שעות ספורות ולכן לא נתן מענה ענייני לחוקר שפנה אליו בעניין השיקים אלא הפנה אותו לבנו. לעניין הנסיעה ליער חדרה הסביר כי מדובר בחתונה של בנו, היתה נסיעה שארכה קרוב לשעה ומדובר בפרק זמן בו הוא מסוגל לשאת בפרט לארוע זה של חתונת בנו הבכור.
סרטונים אלה, בצירוף תמונות שונות שהוצגו מהרשת החברתית פייסבוק (נ/1,נ/2) המראות כי התובע נסע לחופשה בבולגריה והצטלם שם וכן נמצא בחגיגת יום הולדת לחבר ונחזה נהנה מבילוי, מצביעים על כך שהתובע אמנם מאדיר את ההשלכות הנובעות ממצבו הרפואי, כפי שניתן היה להתרשם גם מהתשובות שמסר בחקירתו, ומעידים על כך שחרף העובדה שטוען כי מסתגר בביתו לחלוטין ואינו מקיים שגרת חיים כלשהי מחמת הכאב, הוא מצליח לבצע פעולות המהוות חלק משגרת חיים מסוימת, אף אם נניח כי היא מוגבלת ומצומצמת יותר.
מכיוון שלטעמי אין מקום לקבוע אובדן כושר מלא בנסיבות, וראו הדיון במישור הרפואי והתעסוקתי בהמשך, יש בנתונים שמציגה הנתבעת כדי לחזק מסקנה זו, אך אין בהם כדי להוביל למסקנה שהתובע מקיים שגרת חיים רגילה שאינה מצדיקה קביעת אובדן כושר עבודה כלשהו.
מסקנות המוסד לביטוח לאומי - המומחה מפרט את השגותיו על מסקנות הועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי אשר העמידה את נכותו הרפואית של התובע בשיעור 85% ומסביר כי המפתח ששימש את הועדה להמרת המחלות לדרגת נכות אינו רלבנטי עוד ושונה לאחר מכן באופן שהיה מעמיד את אחוזי הנכות על שיעור נמוך משמעותית. בנוסף, לעמדתו, רכיבי הנכות הרפואית מורכבים מגורמים שמהם סבל התובע עובר למועד פרישתו מהעבודה וממילא לא היוו עילה לאובדן כושר עבודתו.
אין בעמדת המומחה כדי להוות נימוק המקעקע את קביעות הוועדה.
שינוי מנגנון כימות דרגת הנכות אינו בעל תחולה רטרואקטיבית ולכן הנתונים עליהם מבססת הועדה הרפואית את מסקנותיה עומדים בעינם. יוער כי טענת המומחה לפיה יש להפחית מחצית מהנכות שיוחסה בגין חסימת כלי דם בשתי הרגליים (40%) לרגל שמאל בלבד (20%) לא גובתה באסמכתא כלשהי וכאשר עומת המומחה עם הנושא חקירה, לא ידע לבסס המלצה זו (ראו עמ' 92 לפרוטוקול). בנוסף, הועדה בחנה את מכלול תחלואיו של התובע והגיעה למסקנה שאלה משפיעים על כושר עבודתו בדרגה של 65%. יוער כי שני הרכיבים המרכזיים עליהם ביסס המוסד לביטוח לאומי את קביעותיו הינם מחלת הסוכרת עם סיבוכיה ומחלת כלי הדם. כלומר, הבסיס לקביעת אי הכושר נובע מהתחלואה אשר השפעותיה החמירו משנת 2013 ולא מתחלואה קודמת כגון הליקוי בברך שמאל, הפרעת הקיבה וכדומה שהיתה קיימת קודם לכן ולא השפיעה על כושר עבודת התובע.
על קביעה זו לא הוגשה השגה כלשהי מטעם מי מהצדדים והיא נותרה על כנה משנת 2015.
יש לזכור כי מדובר בוועדת ערר. מן המפורסמות הוא כי על פי רוב מדובר בוועדות המדקדקות בקביעותיהן ואינן מגלות 'נדיבות' מפליגה. הוועדה סברה, בסופו של הדיון, כי התובע מוגבל לעבודות הכרוכות במאמץ פיזי, אולם אין מניעה שישתלב בעבודות קלות פקידותיות או משרדיות ובלבד שמתאפשר לו ארוחות סדירות. התובע יכול בתנאים ומגבלות אלה להשתלב בעבודת טלמרקטינג וכמובן בניהול עסק בדומה לעסק שבבעלותו. כלומר, הוועדה סבורה, כי התובע יכול להמשיך ולבצע את תפקידו בחברה, אם כי זאת תחת הגבלות מסוימות ובהיקף מופחת. איני מוצאת בנימוקיו של המומחה טעם לסטות מהמלצות הועדה.
השפעת הטרשת בעורקי הרגליים – המומחה מטיל ספק רב בתלונותיו של התובע במישור זה ומציין כי 'הסיפור תמוה ביותר' . המומחה מסביר כי תלונות התובע ביחס לכאב חריף ומתמיד בכל מצב אינן מתאימות לתיעוד הרפואי בעניינו. לעמדתו, היה מצפה במצב זה למצוא בתיעוד הרפואי מסמכים המתייחסים למרפאת כאב, אך לא מצא. יש טענה לטיפול במשככי כאבים חזקים שספק אם יש בהם צורך במצב הקליני, אך אם אמנם נטל התובע תרופות משככות כאב מסוג אופיאטים ואלה לא סייעו לו, כדבריו, כיצד ייתכן שלא נעשתה פעולה מתקנת להתגבר על ההפרעה בהזרמת הדם ולמרות זאת לא המשיך התובע בטיפול התרופתי עד עתה. לא נמצא תיעוד לטיפול בקנביס רפואי. ממצאי בדיקות הצנתור הוירטואלי ואולטראסאונד דופלר אינם תואמים את תלונות התובע. אין ממצא המצביע על חסימה משמעותית באופן המצדיק טיפול להרחבת נהור העורקים ומלמדות על הפרעה בזרימת הדם ברגל שמאל בלבד. נתוני ערכי זרימת הדם אינם תואמים איסכמיה במנוחה ואף לא במאמץ קל.
המומחה סבור כי נתוני הבדיקות יכולים להסביר כאב ברגל שמאל בלבד לאחר הליכה ממושכת אך לא כאב איסכמי במנוחה.
ניתוח המומחה את הנתונים מכיל אי דיוקים מסויימים.
התובע צירף לתצהירו מסמכים רפואיים המעידים על ביקור אצל ד"ר אדית בלן שהינה מומחית לרפואה לשיכוך כאב. אמנם מרבית המסמכים הינם משנת 2018 אולם המסמך הראשון המתעד ביקור אצל מומחית זו הינו מיום 4.8.14, עת היה התובע כבן 46 ובסיכום הביקור מציינת המומחית את תלונותיו על כאבים וממליצה על טיפול תרופתי לשיכוך כאבים. כחודש לאחר ביקור זה, ביום 22.9.14, ממליצה המומחית להעלות את מינון התרופות וכן להמשיך בירור PET CT לעניין כאבי הבטן. המומחה עומת עם מסמכים אלה בחקירתו וטען כי לא עמדו בפניו אך עיין בהם ואישר כי לתובע אמנם הומלץ על טיפול באופיאטים (ראו בעמ' 90-91 לפרוטוקול).
זאת ועוד. מהחומר הרפואי עולה כי בשנת 2014 אובחנה טרשת בגפיים תחתונות, בעיקר בעורקי רגל שמאל, באופן המסב לתובע כאבים וצליעה, אם כי לא נמצאה הצדקה רפואית לבצע התערבות כירורגית נוכח הסיכון הכרוך בכך לתובע. כלומר, החומר הרפואי מלמד כי אובחנה חסימה שבהחלט הובילה לשקילת אפשרות להתערבות כירורגית. בסופו של יום, אופציה זו נדחתה לא מחמת היעדר הצורך אלא מחמת שיקולי סיכון/סיכוי נוכח מצבו הרפואי המורכב של התובע והסברה כי הליך מעין זה עלול לסכן את בריאותו. המומחה לא מצא לנכון לבצע בדיקה נוספת שתשקף את המצב העדכני לאשורו ותבחן האם חלה החמרה במצב החסימה אצל התובע ולכן לא ברור כיצד הגיע למסקנה זו על יסוד החומר הרפואי הקיים.
יתרה מכך. במסגרת חקירתו הבהיר המומחה כי בניגוד לעמדת מומחים נוספים וטענות התובע, הוא אינו מייחס את ההשפעות על מצבו הרפואי של התובע למחלת הסוכרת, כי אם למחלת כלי הדם.
למרות זאת, בחוות דעתו ובחקירתו הסביר כי מחלה זו אינה מהווה עילה לאובדן מוחלט של כושר עבודה (ראו בפרוטוקול עמ' 72 ש' 15-25).
יש לציין כי המסמכים הרפואיים מלמדים כי המומחים שבדקו את התובע ברבות השנים, לרבות ד"ר שלוסברג ז"ל, וכן ד"ר ציקל וד"ר לייקין , מתייחסים לטרשת בעיקר ברגל שמאל, על יסוד הבדיקות הרפואיות. שניהם מגיעים למסקנה כי יש בדבר ליצור קשיי הליכה אצל התובע באופן המשפיע, בין יתר הגורמים, על כושר עבודתו.
ד"ר לייקין אף מציין במסקנותיו כי יש מקום לאפשר לתובע עבודה בישיבה וכי גם תחת הקלה זו הינו נחזה כמי שאיבד חלקית את כושר העבודה כדי 60% וזאת החל מיום 31.12.13.
המומחה אינו מסביר מדוע מסקנותיהם של שני המומחים התעסוקתיים האחרים, המבוססות על חומר רפואי זהה לזה שהוצג בפניו, ואף על בדיקה פיזית של התובע עצמו, בדיקה שהמומחה לא ביצע, שגויות ומדוע יש להעדיף את מסקנותיו על מסקנותיהם.
המומחה מסביר בהקשר זה כי הוא מכיר היטב את עבודת מכון דפוס והעתקות (ראו עמ' 79 משורה 30 ואילך). לעמדתו, עבודה בבית דפוס מודרני אינה מצריכה כושר גופי כלשהו שכן מרבית העבודה מתבצעת באמצעות מערכות מחשב כך שניתן לבצע אותה אפילו בעמדת עבודה מהבית. אלא מאי?
המומחה מתייחס אך ורק לעבודה המקצועית של הדפוס ואינו מתייחס לחלקו של התובע כמנהל ובעלים של העסק. המומחה מציין בפרק הניסיון התעסוקתי כי התובע עסק הן בהפעלה והן בניהול העסק. מפרק זה עולה כי מדובר בעסק עם 50 עובדים במספר סניפים וכי העבודה היתה כרוכה בנסיעות, ניהול משימות, גיוס והכשרת עובדים, התנהלות מול ספקים ולקוחות, הכנת מכרזים, שיווק, ישיבות מנהליות וכיוצא באלה.
על אף הפירוט דלעיל, כאשר המומחה מתאר מדוע להערכתו התובע כשיר לחזור לעבודה מלאה הוא ממקד את הדיון רק בצד המקצועי ומתעלם לחלוטין מהפן הניהולי שהיווה חלק נכבד מתפקיד התובע כבעלים ומנהל. אף אם ניתן לקבל את עמדת המומחה באשר לטיב התפקיד המקצועי, אשר נוכח קיומו של מחשוב וציוד מתקדם אינו מחייב מאמץ פיזי כלשהו, אזי בפן הניהולי ולנוכח ריבוי הסניפים ואופי התפקיד יש להניח כי התובע נזקק לניידות רבה יותר, לכושר ריכוז וקבלת החלטות ולדינמיקה אשר אינה מתיישבת עם מצבו הרפואי והנפשי כיום.
ודוק, כל אחד מהמומחים הנוספים בתחום זה אישר כי התובע אינו מסוגל לעבוד באופן מלא, אף בהינתן תנאים אופטימליים של ישיבה, הפסקות והיעדר מאמץ פיזי.
כלומר, המומחים האחרים יצאו מנקודת הנחה שגם אם לא נדרש מאמץ פיזי ממשי במסגרת העבודה בבית הדפוס אזי התובע איבד מכושר עבודתו כמנהל במקום.
נוירופתיה סוכרתית – המומחה סבור כי תלונותיו של התובע אינן מתיישבות עם המאפיינים הקלאסיים של הפרעה תחושתית הנובעת מסיבוכי הסוכרת. בנוסף התובע אינו מטופל בתרופות ייחודיות שנועדו לסייע לו להתגבר על הפרעות אלה, אינו משתמש בנעליים ייחודיות או במדרסים ואינו נמנע מנהיגה לחלוטין. כל אלה מצביעים על כך שסבלו מהנוירופתיה אינו חמור עד כדי נכות קשה ומעמיד את אמינותו בספק.
עד כאן מסקנות בדיון שמרביתו סובייקטיבי ומבוסס בעיקר על תלונות התובע והאופן בו הינו מטופל. המומחה אינו מתייחס לבדיקת EMG שגם לשיטתו משקפת מצב אובייקטיבי לאבחון הבעיה. במסגרת פרק העוסק בהיסטוריה הרפואית כתב המומחה כי "... בבדיקה אלקטרומיוגרפית EMG)) של עצבי הרגליים בשנת 2013 אובחנה נוירופתיה סוכרתית תחושתית קלה ובשנת 2016 בדיקה חוזרת הדגימה החמרה במידתה..." (הדגשה שלי – אה"ט). למרות זאת, בדיון בפרק זה המומחה נמנע מלהתייחס למשמעות הבדיקות הרפואיות שגילו ממצאים אובייקטיביים ביחס לקיומה של נוירופתיה והרחיב את הדיון ודומה כי אף הסיק מסקנות על רקע התנהלות התובע ואותנטיות תלונותיו.
השפעת המצב הנפשי – המומחה מתייחס במישור זה למסקנות המומחים בתחום וסבור כי קביעותיהם אינן יכולות לעמוד משום שהן מבוססות על תלונותיו הסובייקטיביות של התובע ומבלי שעיינו במסמכים רפואיים. לעמדתו, ספק אם מסקנות אלה היו נותרות על כנן אילו המומחים היו נחשפים לתמונה האובייקטיבית של המצב הרפואי והתפקודי של התובע. קשה להלום את עמדת המומחה בנושא שכן הוא שולל ממצאים של בדיקות שנערכו על ידי שני מומחים בתחום הנפש אשר שניהם שוחחו עם התובע והתרשמו מבעיה זהה במישור הנפשי, כאשר הם מנמקים את מסקנותיהם ומבססים את מסקנותיהם על יסוד התרשמותם מהתובע. ודוק, יש להניח כי קשיים בתחום הנפשי הינם מלכתחילה תולדה של מבנה אישיותי ואינם נובעים בהכרח ממצב קליני מוגדר. ברי כי מצב קליני מסויים יכול להשפיע בצורה שונה לחלוטין על שני אנשים בעלי מבנה אישיות שונה. לכן, יש לתת משקל רב יותר למסקנותיהם של מומחים אלה, אשר מחזיקים בעליונות בתחום בהיבט המקצועי. זו הסיבה שהמומחה בחר לשלוח את התובע לבדיקה בפני מומחה בתחום זה מלכתחילה ולכן נימוקיו לשלול את מסקנות המומחה אינן סבירות.
יוער כי במסגרת הדיון מתייחס המומחה גם לעיכוב בהתרוקנות הקיבה כמשפיעה על כושר העבודה אולם מאחר ונושא זה הינו מינורי להשפעה בדבר אי הכושר אין מקום להרחיב את הדיון בנושא זה.
כאמור, יתר המומחים בתחום הרפואה התעסוקתית אשר חיוו דעתם בנוגע למצבו של התובע, סברו כי הוא סובל מאובדן כושר עבודה בשיעור זה או אחר. מבין חוות הדעת אשר עמדו לפניי, מלבד חוות דעת המומחה, ד"ר לייקין הינו "המחמיר" ביותר עם התובע, ומקנה לו אבדן כושר עבודה בשיעור 60%.
חוות דעת זו, הינה הבסיס לטיעון הרפואי-עובדתי של הנתבעת והיא התוחמת את מסגרת הדיון.
המומחה, כמומחה מקצועי אשר מונה על ידי בית המשפט, מחויב להפעיל שיקול דעת מקצועי ועצמאי בתחום מומחיותו (ת"א (מח'-י-ם) 29643-12-11 ג'ורג' אלכסנדר קרייסברג נ' מתתיהו גנור (פורסם במאגרים, 31.7.16) בס' 47). מסיבה זו, המומחה מטעם בית המשפט אינו כבול בעמדות המומחים אשר חיוו דעתם מטעם הצדדים ועליו לבחון את שנתבקש לבדוק על בסיס הידע והניסיון המקצועי שלו.
עם זאת, בית המשפט מחויב לחזית המחלוקת כפי שהגדירו אותה הצדדים. כך שבמידה והמומחה מטעם בית המשפט סוטה מחזית המחלוקת שהגדירו הצדדים, וכתבי הטענות לא תוקנו בעקבות כך, המסגרת הדיונית המחייבת היא זו הקבועה בכתבי הטענות ובראיות מטעם הצדדים (לעמדה דומה ראו ת"א (הרצ') 22255-04-16 טחלוב נ' כלל חברה לביטוח בע"מ (פורסם במאגרים, 1.5.17) בס' 9–13).
יש לזכור כי מבחינה דיונית, כל אחד מהצדדים הגיש חוות דעת של מומחים מטעמו כפי שהובהר לעיל. במסגרת הסיכום בין הצדדים על מינוי מומחה מטעם בית המשפט הודיעו כי כל צד שומר על חוות הדעת מטעמו. אף לאחר שהוגשה חוות דעת המומחה , לא הודיע איש מהצדדים כי הינו מוותר על חוות הדעת מטעמו. במסגרת סיכומי הטענות בוחרת הנתבעת להיצמד למסקנות המומחה מטעם בית המשפט אולם משעה ששני מומחים מטעמה ייחסו לתובע אובדן כושר עבודה במידה חלקית, הן מומחה תעסוקתי והן מומחה בתחום הנפשי, אין מקום להתעלם מקביעות אלה.
כעת נותר לחשב את היקף התגמול על פי הפוליסה ונספחיה.
חישוב הפיצוי על פי הפוליסה וסעדים נוספים
שיעור אבדן כושר עבודה הועמד על 60% לאור הדיון לעיל.
לאור העובדה שהתובע אינו סובל מאובדן כושר עבדה מלא, נספח 983 אינו רלוונטי לענייננו, והוא זכאי לתגמולים על פי נספחים 988 ו-978.
השכר המבוטח על פי תנאי הפוליסה עומד על סך 7,000 ₪ (נספח א/2 לתצהיר התובע).
סכום הפרמיה (לצורך קביעת שווי שחרור הפרמיה) – התובע טוען לפרמיה חודשית בסך 941 ₪ בעוד הנתבעת טוענת לפרמיה חודשית בסך 938 ₪. לצורך נוחות החישוב ומחמת הפער הזניח אבצע את החישוב לפי שווי של 940 ₪.
הנתבעת בסיכומיה אינה חולקת על התאריכים המתוארים, אולם קובעת שמדובר בתקופה של 32 חודשים.
מאחר שהתביעה הוגשה מספר ימים לפני שהשלים התובע את החודש ה-33 מן היום בו הוא זכאי לפיצוי, מקבלת אני את עמדת התובע לעניין זה ומעמידה את תקופת החישוב על 33 חודשים.
יוער כי בסיכום טענותיו עותר התובע לקבל פיצוי עד ליום זה, קרי ל-72 חודשים. מדובר בדרישה החורגת מן המסגרת הדיונית בהליך זה ולכן יהא על התובע להעלות דרישה מעין זו בהליך נפרד, ככל שיידרש. יש לקוות כי יהא בהכרעה במסגרת ההליך דנן כדי לייתר את הצורך בכך.
הנתבעת מראה בסיכום טענותיה את הדרך לחישוב הפיצוי החודשי לאובדן כושר עבודה חלקי לפי ס' 1 לנספח 988.
על פי השלבים שמציעה הנתבעת, המתיישבים עם לשון הנספח והפוליסה, יש לבצע את החישוב כך –
שלב א' – קביעת האחוזים הזכאים לפיצוי – 60% – 25% = 35%.
שלב ב' – הכפלת האחוזים הזכאים לפיצוי במקדם הפיצוי (1.33) – 35% * 1.33 = 46.55%.
שלב ג' – הכפלת התוצאה בפיצוי החודשי המלא – 46.55% * 5,250 ₪ = 2,444 ₪ לחודש.
כך שביחס לכל התקופה האמורה, הפיצוי לפי נספח 988 הינו כדלקמן –
2,444 ₪ * 33 חודשים = 80,652 ₪.
בנוסף, לפי ס' 1 ו-5 לנספח 988, יש לבצע חישוב חלקי של שחרור הפרמיה. הנתבעת טוענת בסיכומיה כי השיעור לחישוב שחרור הפרמיה זהה לשיעור לצורך קביעת הפיצוי החודשי. כך שיש לבצע חישוב כדלקמן –
46.55% * 940 ₪ * 33 חודשים = 14,440 ₪ .
ציקל שלום (לפי 11,700 ₪) ולד"ר וינר (לפי 3803 ₪) – סך של 15,503 ₪.
אני מקבלת את טענת הנתבעת לעניין זה. כפי שנקבע לגבי החודשים שמיום הגשת התביעה ועד עתה, יהיה על התובע להעלות דרישה נוספת לעניין כל תקופה עתידית בהליך נפרד, אך יש לקוות כי ההכרעה דנן תחסוך מהצדדים התדיינות נוספת, ככל שתידרש, גם בעתיד.
סוף דבר
המזכירות תמציא העתק פסק הדין לצדדים כמקובל.
ניתנה היום, י"ב אייר תש"פ, 06 מאי 2020, בהעדר הצדדים.
תאריך | כותרת | שופט | צפייה |
---|---|---|---|
01/06/2017 | החלטה שניתנה ע"י איילת הוך-טל | איילת הוך-טל | צפייה |
13/08/2017 | החלטה שניתנה ע"י איילת הוך-טל | איילת הוך-טל | צפייה |
12/11/2017 | החלטה שניתנה ע"י איילת הוך-טל | איילת הוך-טל | צפייה |
27/11/2017 | הוראה למומחה בית משפט להגיש חוו"ד | איילת הוך-טל | צפייה |
02/01/2018 | הוראה למומחה בית משפט להגיש חוו"ד | איילת הוך-טל | צפייה |
17/09/2018 | החלטה שניתנה ע"י איילת הוך-טל | איילת הוך-טל | צפייה |
03/06/2019 | החלטה שניתנה ע"י איילת הוך-טל | איילת הוך-טל | צפייה |
06/05/2020 | פסק דין שניתנה ע"י איילת הוך-טל | איילת הוך-טל | צפייה |
תפקיד | שם | בא כוח |
---|---|---|
תובע 1 | רונלד גולדשטיין | מתיא עמרן, שרונה עמרן |
נתבע 1 | הפניקס חברה לביטוח בע"מ | אמנון פיראן |