המבקש - באמצעות עו"ד חיים זליכוב ועו"ד רעות זכריה

המשיבים - באמצעות עו"ד איילת שוורץ-אסף

1. התביעה, הנוגעת לבקשה שבפניי, הוגשה בספטמבר 2017 וזאת בנוגע למותו המצער של פלוני המנוח בסוף אוקטובר 2013. התובעים הם עזבונו אשתו וילדיו. התביעה הוגשה בתחילה רק כנגד נתבע אחד, המרכז הרפואי שערי צדק (להלן: "נתבע 1") והיא נתמכה בחוות דעתו של פרופ' הלפרן מיום 23.7.17.
2. תמצית האירוע, הרלוונטית לבקשה שבפניי:

המנוח התאשפז אצל הנתבע 1 ובסמוך לאשפוזו בוצעה במחלקה לטיפול נמרץ שם אינטובציה עקב קוצר נשימה קשה. לצורך ההנשמה כאמור המנוח הורדם, אך בשלב כלשהו התעורר וניסה להוציא את מכשיר הטובוס. הרופא שהוזעק למקום ביצע מיקום מחדש של הטובוס ועזב המקום. בשלב זה נראתה קריסה של לחץ דם ודופק והרופא החליט לבצע אינטובציה חוזרת. במהלכה של זו זוהתה בריקרדיה והמנוח פיתח דום לב. הוחל בהחייאה ממושכת אך לבסוף נקבע המוות.

1. בחוות הדעת המקורית של פרופ' הלפרן, הוא טען כי ההחזרה הראשונה של הטובוס, לא נעשתה כנדרש. כנראה שזה הוכנס לוושט והצוות הפסיק לדאוג בהנחה שהחולה בסדר, אף שלא זה, היה המצב. נטען כי לו הנדרש היה מבוצע - החולה לא היה מגיע למצב בלתי הפיך עקב היעדר סטורציה וייתכן שגם לא הייתה נדרשת החייאה. עוד טען לרשלנות עת שהמנוח הגיע למצב של אפשרות לשלוף את הטובוס. נאמר כי האמור יכול היה להתרחש בהתקיים אחת משתיים - או שההרדמה (סדציה) לא הייתה מספקת או שהקישורים למיטה לא היו מספקים ואולי שניהם. הוא הוסיף והעלה אפשרות שהטובוס נסתם בהדרגה והקושי לנשום דרכו הוא שהעיר את המנוח. בהקשר זה נאמר כי יתכן שהחזרת הטובוס לאחר השליפה היה לוושט או לקנה אך הקנה היה סתום ולכן המצב המשיך להתדרדר. עוד נאמר כי לעיתים קרובות בחולים בסיכון גבוה מקובל לשתק את החולה באמצעות משתקי שרירים המחלישים מאוד את יכולתו הפיזית של החולה לקום משכיבה. אומנם לדבר יש תופעות לוואי אך יש לבחון זאת עת מדובר על חולה בסיכון גבוה וכן עת לא דובר על אשפוז ממושך (האירוע כאן התרחש שלושה ימים לאחר האשפוז). טובוס שמקובע היטב לא יוצא במשיכה ובמבחן התוצאה עולה כי הקיבוע לא היה מספק. אם הטובוס לא היה נשלף לא הייתה נגרמת היפוקסיה ובהמשך דום לב. שליפת הטובוס עם הניהול הלקוי של החזרתו הובילו למצב שהיה כבר בלתי הפיך ולכן פעולות ההחייאה לא היו אפקטיביות.

בסיכום חוות הדעת נטען כנגד סדציה לא מספיקה ו/או קישור לא מספק. אי ביצוע שיתוק שרירים כאלטרנטיבה להגברת בטיחות ההנשמה בחולה וכן החזרה של הטובוס, לאחר שליפתו, שלא לפי הנהלים. זאת באופן עיוור וכנראה לתוך הוושט. הרופא אף עזב את המיטה כאשר החולה היה עדיין במצוקה. המומחה ציין כי - "האינטובציה החוזרת וההחייאה נוהלו לכאורה באורח תקין אך החולה היה כבר במצב בלתי הפיך שנגרם עקב התקלות שפורטו". נקבע כי סיבת המוות הייתה שליפת הצינור מקנה הנשימה והחזרתו לאחר מכן לוושט או בסבירות נמוכה יותר לקנה בעודו סתום, בניגוד לנהלים. האמור גרם להיפוקסיה הקריטית ולדום הלב אשר ממנו המנוח לא התאושש.

1. בהמשך תוקנה התביעה עת התווספה גם הנתבעת 2 וזאת ביחס לאירועים שקדמו לאשפוז המנוח בבית החולים. במסגרת התיקון הוגשה השלמה לחוות הדעת של פרופ' הלפרן, כאשר זו נערכה ביום 23.5.18. ביחס לשאלה כמה זמן היה המנוח צריך להיות היפוקסי כדי להגיע לדום לב וביחס לנסיבות המקרה הוא ציין כי סביר נזק מוחי ולבבי משמעותי כבר אחרי שתיים - שלוש דקות. עוד הוסיף כי עיסוי לב במיטה הרכה יחסית של טיפול נמרץ אינו יעיל כמעט ועוד פחות כאשר עיסוי הלב הוא תוך ניסיונות אינטובציה שכן יש מתח מובנה בין צורכי הרופא אשר מבצע את האינטובציה ובין מבצע העיסוי. לאור זה נאמר כעת כי "אין לי ספק כי ההחייאה לא הייתה מאוד יעילה (ולא באשמת הצוות אלא הנסיבות)...". עוד הוא חלק על טענת המומחה מנגד כי שימוש במשתקי שרירים אינו מקובל בחולה מונשם.
2. בשלב בו הוגשו תצהירי התביעה הוגש בין השאר תצהיר מטעם ד"ר דוד משאלי שהינו גיס של המנוח ומנהל המחלקה לכירורגיית לב ילדים בבית החולים ע"ש אדמונד ולילי ספרא לילדים, בשיבא בתל השומר. ד"ר משאלי לא הגיע לשערי צדק עת שהמנוח היה מאושפז שם, אך היה בקשר עם רופאי בית החולים, כדי להתעדכן במצבו. כמו כן, לאחר פטירת המנוח אף תיאם והשתתף בפגישה שהתקיימה ימים בודדים לאחר תום השבעה. הפגישה התקיימה עם מנהל בית החולים באותה עת פרופ' יונתן הלוי והצוות אשר טיפל במנוח. העד מפרט בתצהירו נקודות שהעלה בעת אותה פגישה. העד טען אז כי אירעו שתי תקלות שהובילו למות המנוח ואשר אסור היה כי יתרחשו. האחת האקסטובציה העצמית (כלומר הוצאת הטובוס) והשנייה ההחייאה. נאמר כי אומנם אקסטובציה עצמית יכולה להתרחש אך על המחלקה להיות ערוכה לכך עם צוות תואם ובמיוחד כאשר היה ידוע עוד מהחדרת הטובוס כי יש קושי במקרה הנדון לבצע אינטובציה וכן כאשר חומרי ההרדמה והסדציה הופחתו והוחלפו לחומרי הרדמה קצרי טווח, במסגרת הליך התעוררות החולה. נטען כי אין להתחיל בתהליך של התעוררות חולה מהרדמה כאשר התהליך נמשך לתוך תורנות לילה וערב ולא נוכח צוות מיומן להעניק טיפול מידי. כמו כן ההחייאה לא הייתה יעילה שכן בוצעה על ידי רופא מתמחה בעוד הכונן למד כאן על ההחייאה רק לאחר הפטירה. עוד באשר להחייאה נטען כי לאור לחץ הדם הנמוך לא סייעו תרופות ההחייאה שכן התרופות לא הגיעו ללב וכי היה צורך להציב קרש מתחת לגוף החולה כדי שההחייאה תהיה יעילה. נטען כי לא היה מדובר בלב כושל שאינו מסוגל לעמוד בהחייאה אפקטיבית. ד"ר משאלי מוסיף בתצהירו ומפרט מדוע לטעמו ובניגוד לעמדת פרופ' הלוי בפגישה - רמת הסדציה לא הייתה מספיקה. נטען כי החליפו את הסדציה בחומרי הרדמה קצרי טווח וכי המנוח לא הגיב לכך טוב. נטען כי גם מצב ההשגחה לא היה תואם את המצופה. עוד נטען כי אם הוחלפו חומרי ההרדמה כאמור וראו שהמנוח ערני מידי, היה צריך כבר במשמרת הבוקר לבצע את האקסטובציה ולהעיר את המנוח באופן מוחלט כאשר במקום נוכח צוות בכיר ומיומן. מנגד אם לא התכוונו להעירו באותו יום, לא ברור מדוע הועבר כבר בבוקר לחומרי הרדמה קצרי טווח. בכל מקרה כאשר ראו שהמנוח ערני מידי היה צורך להחליף בחזרה לתרופות הרדמה ארוכות טווח ולהרדמה עמוקה עד לסמוך למועד האקסטובציה המתוכנן באמצעות רופא בכיר.

עוד הוסיף העד ותיאר באשר לפגישה שהתקיימה את הערותיו המקצועיות שם באשר לנושא קשירת הידיים, מי צריך ליתן ההוראה וכיצד יש לתעד הדברים. נטען כי עצם הצורך בקשירה מעיד על מצב ערנות שחייב להעמיד צוות בסמוך. מאחר והמנוח לא יכול היה גם ליתן הסכמה לקשירה, היו בני המשפחה צריכים לאשר זאת, אחרת מדובר בפגיעה באוטונומיה. עוד הוא העלה סימן שאלה האם אכן המנוח היה קשור, לאור דברים ששמע מבני משפחה שראו אותו. כן ציין העד הערותיו באשר לשעות הקבלה ומתן אפשרות לבני המשפחה להיות ליד יקירם והפנה לכך שהיה צריך להודיע לבני המשפחה על אפשרות של ניתוח לאחר המוות ומחלוקת שהייתה לו באשר לכך מול פרופ' הלוי.

בשולי התצהיר אף הוסיף וציין כי ביום המפגש בשערי צדק נפגש גם עם ד"ר ערן סגל מנהל טיפול נמרץ והרדמה באסותא ואף הוא סבר שאקסטובציה עצמית היא בגדר רשלנות רפואית ואסור שהדבר יתרחש.

1. על רקע זה הוגשה בקשה מטעם נתבע 1, שערי צדק, להוצאת חוות דעתו של ד"ר משאלי מן התיק. נטען כי למעשה במסווה של תצהיר עדות ראשית מוגשת חוות דעת רפואית וזאת ללא תיקון התביעה. נטען כי חלקים מחוות הדעת מהווים עדות שמועה ו/או סברה שכן אין חולק כי העד לא היה בעצמו בבית החולים אלא קיבל דיווח מאחרים. ציון דברים ששמע מאחרים מהווה עדות מפי השמועה אשר אין להתירה.

הודגש כי הפגישה הייתה בסמוך לאחר הפטירה בעוד התביעה עם חוות הדעת של פרופ' הלפרן הוגשה כארבע שנים לאחר מכן ואותה חוות דעת תוקנה כשנתיים נוספות לאחר מכן. ממילא לו רצו לטעון לרשלנות נוספת היה צורך לכלול הדברים באותן חוות דעת.

נטען כי חלק ניכר מהטענות המועלות בתצהיר ד"ר משאלי מהוות ניסיון לשינוי חזית כך במיוחד הדברים הבאים: ההשערה כי דובר בתהליך מכוון של התעוררות החולה; כשלים הכרוכים בלחץ הדם הנמוך; הטענה כי היה צורך לבצע את האקסטובציה במשמרת בוקר; צורך להסביר חלופות למשפחתו.

הוטעם כי המומחה מטעם התביעה לא העלה טענה באשר לחלק של היום אשר בו יש להפחית את חומרי ההרדמה כתלות במשמרת המקבילה.

מחמת היות הכלול בתצהיר עדות שמועה סברה וכן הרחבת חזית - התבקש כאמור בית המשפט להורות על הוצאתו.

1. התובעים מנגד טוענים כי ד"ר משאלי בחלק אשר הוא מתאר דבריו לאלמנה - "אינו מחווה דעה בתצהיר כי מדובר ברשלנות רפואית אלא מספר את השיחה שניהל עם התובעת ובני משפחתה וכי במסגרתה אמר שהוא רואה במקרה שקרה רשלנות רפואית". מאחר והוא מתאר דברים שאמר בשיחה הרי שהנאמר הוא בידיעתו האישית (ר' בשולי סעיף 2 לתגובה). באשר לפגישה שנערכה עם פרופ' הלוי נטען כי הוא מתאר שיחה בה נכח לרבות דברים שאמר שם "בשפה מאוד מקצועית ורפואית". נטען כי טענות באשר לפגיעה בהסכמה מדעת לא מדובר בעניין רפואי. בנוגע לטענה בדבר הרחבת חזית נטען כי יש לפרש את המושג עילת תביעה באופן רחב וכאן העילה היא כי "הנתבע התרשל בטיפול במנוח וכתוצאה מהטיפול הרשלני שלף המנוח את הטובוס ובעקבות זאת ובעקבות פעולות שבוצעו לאחר מכן נפטר" עילה זו לא השתנתה (ר' סעיף 6 לתגובה) ולכן אין צורך בתיקון התביעה. נטען כי די בכך שכתב התביעה העמיד את העובדות המהותיות לעילת התביעה. לטעמם יש להותיר את התצהיר לצורך הגעה לחקר האמת שכן בפגישה הועלו שאלות נוקבות על הטיפול שניתן והעד נכח שם. נטען כי הסוגיה של תצהיר רופא שהוא גם עד - נדונה בפסיקה ויש לאפשר גמישות במקרה שכזה. נטען לפער הכוחות בתיקי רשלנות רפואית ולעובדה שכאן בן משפחה היה מעורב והתעדכן והוא גם בעל ידע. נטען כי נתבעים בעצמם נוהגים באופן דומה ובמיוחד בתצהיר של רופא המעורב במעשים נשוא התביעה. נטען כי מכל מקום המגמה היא לעבור מקבילות למהימנות תוך מתן בכורה לערך האמת. אין לבכר כללי קבילות פורמאליים ומכל מקום, המועד לדון בטענות הוא בסיכומים ולא כעת.
2. נתבע 1 בתשובתו טען כי מעבר לאמירה שהעד נכח בפגישה לאחר השבעה וצירוף תמליל אותה שיחה (דבר שאין בעיה לעשות באמצעות תצהיר האלמנה ואף נעשה כן) - יתר טענותיו בתצהיר פסולות. הודגש כי הטענות מהוות למעשה שינוי חזית. כל טענה רפואית שהועלתה באמצעות אותו תצהיר, הייתה צריכה להיות מועלת טרם לכן באמצעות בחוות דעת רפואית. כך גם טענות עובדתיות, בדבר החלטה כביכול להעיר את המנוח מההרדמה, הצוות שהיה בסמוך ואי מתן הסברים, באופן המקים עילה של פגיעה בהסכמה מדעת ופגיעה באוטונומיה וכיוצ"ב, הן כולם טענות שהיו צריכות להיכלל בתביעה עצמה. לא ניתן להוסיפם בדרך של הצגת תצהיר זה. הפסיקה אליה הפנו התובעים אינה מתאימה למקרה דנן שכן לא מדובר בתצהיר של רופא שהיה מעורב בעצמו בטיפול (אשר הוא המקרה בו בעל מומחיות נותן תצהיר עובדתי הגולש גם לפן המקצועי). טענה כאילו עילת התביעה היא רשלנות בטיפול במנוח אשר כתוצאה ממנה שלף את הטובוס ונפטר היא פשטנית ולא נכונה. קבלת הטענה תוביל לכך שיכללו טענות תביעה ללא שניתנה לנתבע הזדמנות להשיב להן באמצעות חוות דעת רפואית מטעמו.
3. לאחר עיון מקובלות עלי טענות הנתבע 1;

אין מדובר במקרה זה ב"רופא מעורב". עת נטען לרשלנות רפואית והרופא המטפל נדרש להגיש תצהיר באשר למעשיו בעת האירוע, גולש לעיתים התצהיר גם לשאלות שברפואה, ומקרה זה הוא המקרה החריג בו מאפשרת לעיתים הפסיקה "גלישה" של תצהיר עובדתי, לטענות שהן גם רפואיות במהותן. המקרה דנן אינו דומה. ד"ר משאלי - לא נכח באירועים נשוא טענותיו הרפואיות וממילא לא נדרשת עדותו העובדתית באשר להם. בנוגע לחלק בו הוא מנתח את הכשלים הרפואיים הנטענים, אף מבלי להידרש לטענה האם יש לאפשר זאת בתצהירו, מכל מקום, היה צורך להעלות את הטענות עוד בשלבים מוקדמים יותר, עת נפרשה חזית המחלוקת. טענות באשר לעניינים שברפואה היה צורך להעלות באמצעות חוות דעת רפואית התומכת בתביעה. וטענות עובדתיות (כמו כטענה בדבר כוונה להעיר את המנוח, העובדה שהדבר נעשה בשעה שבסמוך מצוי צוות כזה או אחר ועוד), היה צריך לכלול בתביעה. מקום בו הדברים לא נכללו בחזית המחלוקת בדרך זו, יהא בהותרת התצהיר כדי לפגוע בזכויות הנתבע 1. נתבע אשר לא הגיב להן ואשר לא הגיש חוות דעת רפואית מטעמו באשר לכל נפקות הנובעת מהן. מקובלת עלי טענת הנתבע כי הטענה שכל אותן טענות חדשות נכללות בעילת התביעה הכללית בדבר רשלנות רפואית סביב הטיפול בטובוס - אינה יכולה להתקבל. תובע צריך להבהיר מהי הרשלנות הרפואית לה הוא טוען, מה המצע העובדתי לכל אחת מטענותיו (בין שזו רפואית ובין אם לאו) ולאפשר לנתבע להתגונן ביחס לאותן הטענות הממוקדות. האמור לא נעשה. בדין הפנה הנתבע לפסיקה דומה בת"א (שלום-הרצליה) 8957-08-15 מרכז רפואי אבין נ' מכבי שירותי בריאות (22.12.19), אשר ערעור עליו נדחה ביום 14.6.20 במסגרת רע"א 50567-01-20 ועל פסק הדין האחרון לא ניתנה רשות לערעור לבית המשפט העליון (ר' רע"א 4850/20, מיום 12.8.20).

1. בהמשך לאמור, ולאחר עיון בתצהיר לגופו - נמצא להסתפק בבקשה החלופית מטעם נתבע 1, למחיקת סעיפים מאותו תצהיר, ונמחקים אפוא סעיפים 12-9 לאותו תצהיר.

למען הסר ספק אין באמור למנוע טענה כי חלקים נוספים הם עדות מפי השמועה או סברה. כמו כן לנוכח טענות התובעים כי יש לקבוע שעסקינן במשקל ולא בקבילות ומקום הטענות הוא לכן בסיכומים, אין בהחלטה זו לאיין את זכות הנתבעים להעלות טענות נוספות מטעמם באשר ליתרת התצהיר וזאת לעת הסיכומים.

תצהיר מתוקן בהתאמה יוגש בתוך 15 יום מהיום.

התובעים יישאו בהוצאות הבקשה בסך 2,000 ₪ ואלה ישולמו בתוך 30 יום מהיום.

ניתנה היום, י"ז חשוון תשפ"א, 04 נובמבר 2020, בהעדר הצדדים.