27 מאי 2019

לפנינו תביעה להכיר בפגימות בברכיו של התובע כתולדה של פגיעה בעבודה על דרך המיקרוטראומה.

1. התובע, מר דב הכט, הוא בעליו של מוסך לביצוע עבודות חשמלאות רכב ומיזוג אוויר. התובע טען שכתוצאה מעבודתו רבת השנים נפגעו כתפיו וברכיו וכי יש להכיר בהן כפגיעות בעבודה על דרך המיקרוטראומה. בהודעות מהתאריכים 30.8.17 ו- 18.6.18 הכיר הנתבע בפגיעות בכתפיים כפגיעות בעבודה. נותרה במחלוקת שאלת הפגיעה בברכיו של התובע.

2. התובע טען שעבודתו דרשה ביצוע משימות שונות תוך כריעה על הברכיים, ובמיוחד על רגל ימין ובתנוחות גוף מפותלות ולא נוחות – כל זאת על מנת לבצע את המשימות הנדרשות בביצוע תיקונים במערכות המצויות ברובן מתחת להגה ומאחורי לוח המחוונים ברכב.

עמדת הנתבע היא כי אין מדובר בפגיעה על דרך המיקרוטראומה שכן עבודת התובע היא מגוונת, ורק חלק קטן ממנה מבוצע כשהתובע כורע על ברכיו באופן ואף זאת לא באופן רציף.

3. ביום 19.6.18 ניתנה החלטת המותב, לפיה הונחה תשתית עובדתית לפגיעה בברכיים על דרך המיקרוטראומה באופן המצדיק מינוי מומחה רפואי. בין השאר נקבע באותה החלטה שעלה בידי התובע להראות כי מתוך שלל המשימות המגוונות אותן הוא מבצע במהלך יום העבודה, ניתן לבודד את אותן תנועות המבוצעות תוך כריעה על הברכיים לסירוגין. עוד נקבע שקיומן של הפסקות בין תנועה אחת לשניה או היעדר ביצוע קבוע וסדיר של התנועות - אין באלה כדי לשלול את האפשרות לפגיעה על דרך המיקרוטראומה.

ההחלטה מיום 19.6.18 מהווה חלק מפסק-דין זה.

התשתית העובדתית

4. על יסוד החלטנו מיום 19.6.18, ולאחר שהתקבל החומר הרפואי הרלוונטי, מונה ביום 15.8.18 ד"ר דב אורי אופנהיים כמומחה-יועץ רפואי בתחום האורטופדי (להלן – המומחה).

בפני המומחה הונחה התשתית העובדתית הבאה:

א. התובע עובד במוסך שבבעלותו לחשמלאות רכב ומיזוג אויר וזאת מאז חודש 4/1978. עד לחודש 11/00 העסיק המוסך עובדים נוספים. החל מחודש 11/10 ואילך ועד סגירת פעילות המוסך בחודש 3/15 – התובע הוא העובד היחיד במקום.

ב. שעות הפעילות של המוסך הן 8 שעות מדי יום בימים א' עד ה'. בימי ו' פועל המוסך עד השעה 13:00. במוסך מטופלים בתקופה שבין השנים 2000 – 2015 כ- 7 עד 10 כלי רכב ביום.

ג. במסגרת עבודתו נדרש התובע לבצע תיקונים וטיפולים שונים במערכות החשמל ומיזוג האוויר שברכב. חלק ניכר מהעבודה מבוצע כשהתובע נמצא מתחת לכלי הרכב המורם באמצעות רמפה הידראולית, והפעולות השונות מבוצעות כשידיו של התובע מורמות למעלה אל חלקי הרכב הדורשים את טיפולו.

ד. בנוסף, מבצע התובע משימות שונות של תיקון וטיפול במערכות הממוקמות מתחת להגה או מאחורי לוח המחוונים (כדוגמת מערכות חשמליות או ממוחשבות, מערכות מיזוג ומערכות מכאניות שונות) אשר לצורך טיפול בהן הוא נמצא בתוך הרכב, כשהוא כורע על ברכיו או על אחת מהברכיים באיזור כסא הנהג כשכסא הנהג מוסט לאחור.

ה. המשימות אותן ביצע התובע כשהוא כורע על ברכיו או על ברך ימין כשרגל שמאל מונחת על הרצפה מחוץ לרכב הן:

1. החלפת דשבורד/ לוח המחוונים– משימה המבוצעת כפעם בשבוע עד פעם בשבועיים. משימה זו אורכת כיומיים, שרק בחלק קטן מהם מבוצעת העבודה תוך כריעה על הברכיים והיתר מוקדש לטיפול ביתר כלי הרכב במוסך.

2. החלפת אביזר, החלפת נורה או תיקון לוח השעונים – משימה המבוצעת בתדירות של כפעם ביומיים, שעה בכל פעם.

3. תיקון מערכת היגוי חשמלית הממוקמת מתחת ללוח המחוונים – משימה המבוצעת כפעם בשבוע במשך כשעה בכל פעם.

4. תיקון מערכת אוורור – משימה המבוצעת פעם ביומיים-שלושה, למשך כשעה בממוצע בכל פעם.

5. טיפול בחיישנים של כריות האוויר הממוקמים מתחת לכסאות הקדמיים ברכב – משימה המבוצעת כפעם בשבועיים-שלושה. אורך התיקון – כשעה בכל פעם.

6. מדי יום נדרש התובע לעלות כ- 10 פעמים בכל יום למשרדי המוסך הממוקמים בקומה השניה. מדובר בעליה של כ- 20 מדרגות בכל פעם ופרק הזמן הנדרש לטיפוס במדרגות הוא מספר דקות בכל פעם.

ו. פעולות הכריעה על הברכיים כמתואר לעיל לא נעשות ברצף, אלא בהפסקות, אם לצורך נטילת מכשיר, טיפול בכלי רכב אחר או טיפול בלקוח. הפעולות שתוארו לעיל מבוצעות בכריעה על הברכיים לסירוגין ולעתים על שתיהן יחד.

ז. התובע הגיש לנתבע תביעה להכיר בפגיעה בכתפיו ובברכיו כפגיעות בעבודה על דרך המיקרוטראומה. הנתבע הכיר בפגיעות בכתפיים כפגיעות בעבודה ודחה את התביעות בנוגע לברכיים.

חוות-דעת המומחה ותשובותיו לשאלות ההבהרה

5. בחוות דעתו מיום 12.10.18 (להלן – חוות-הדעת) קבע המומחה שהתובע סובל מ"שינוי ניווני (דרגה 2-3) בברך שמאל. הרישומים הרלוונטים הינם החל משנת 2010."

המומחה קבע עוד שלא מתקיים קשר סיבתי בסבירות העולה על 50% בין תנאי העבודה לליקוי או להחמרתו. בהקשר זה נקבע בחוות-הדעת כך:

"בגיליון הרפואי של התובע לא מצאתי תיאור ראשוני של פציעה טראומטית בברך אולם, ברישומי הרופא בקופ"ח מיום 6.11.00 נרשם כי הכאב בברך הינו Post Traumatic. להערכתי, לא ניתן לקבוע בסבירות של מעל 50% קיומו של קשר סיבתי בין עבודת התובע לליקוי בברכו מהסיבות הבאות:

• מדובר בממצא חד צדדי (שמאל) והדבר אינו שכיח אלא במקרה של טראומה בעבר. (קיים רישום המתייחס לטראומה בברך שמאל בשנת 2000).
• על פי תיאור סוג העבודה, תנאי העבודה מישכה ותדירותה לא מתקיימים במקרה זה התנאים ומצבים של מיקרוטראומה הגורמת לנזקים זעירים בלתי חוזרים, אשר במצטבר גרמו לליקוי שאובחן.

הדבר אמור הן לגבי הפעולות שביצע בעת עבודתו על רכבים והן לגבי פעולות העליה במדרגות למשרדי המוסך."

לבסוף קבע המומחה שאין מדובר בפגיעה במנגנון המיקרוטראומה וכי לא התקיימו בתובע התנאים להכיר במחלתו כ"מחלת מקצוע".

6. בהתאם להחלטה מיום 4.3.19 הופנו למומחה שאלות הבהרה מטעם התובע. נציין להלן את השאלות ואת תשובות המומחה להן.

א. האם המומחה מסכים שבתנועת כריעה קיים לחץ בכל המדורים של הברכיים?

תשובת המומחה:

"מסכים."

ב. נא הבהר את קביעתך ביחס לשינוי הניווני ממנו סובל התובע בברך שמאל, האם מדובר בשינוי ניווני במדור הפנימי או החיצוני של הברך? ככל שתשובתך כי מדובר בשינוי ניווני חיצוני, האם יש בכך כדי לשנות את קביעתך לעניין הקשר הסיבתי בין עבודתו של התובע לפגימה בברכו השמאלית.

תשובת המומחה:

"על פי תיאור בדיקת הברך שרשם ד"ר אורן בן לולו הברך הינה בוארוס. מצב זה מתאים לארטרוזיס מדיאלית. גם הרגישות המתוארת היא בהיבט המדיאלי של הברך."

ג. האם לדעת המומחה בתנוחה בה עבד התובע, כמפורט בסעיף ה' לתשתית העובדתית, בה התובע ביצע המשימות בעבודתו שהוא כורע ברך ימין כשרגל שמאל מונחת על הרצפה, יש כדי ליצור עומס על ברך שמאל, והאם אין בעומס זה על פני שנות עבודתו ובהתייחס לתדירותו ביצוע המשימות, כדי לגרום לפגימה בברך או בכדי לתרום להחמרתה.

תשובת המומחה:

"תנוחת ברך שמאל כמונחת על הרצפה כפי שרשום בתשתית העובדתית היא תנוחה פיזיולוגית. מבנה הברך מאפשר "תזוזה" של ציר הכיפוף של הברך ומונע עליה קיצונית בלחצי המגע בין סחוסי הברך."

ד. המומחה מופנה למסמך רפואי מיום 14.10.2011, בו מציין ד"ר אורן בן לולו כי התובע מתלונן מזה כחודש על כאבים בברך שמאל ללא חבלה, וכן לאישור הרפואי של ד"ר סוהיל כרכבי מיום 6.6.17 בו מצוין שהתובע סובל מכאבים בברך ימין וכי בוצעה לנ"ל הזרקה לברך ימין. האם יש באמור במסמכים הרפואיים הנ"ל כדי לשנות ממסקנתך לעניין העדר קשר סיבתי בין הפגימה ממנה סובל התובע בברכו השמאלית לבין תנאי עבודתו, לרבות בנוגע למסקנה כי מדובר בממצא חד צדדי שאינו שכיח אלא במקרה של טראומה בעבר.

תשובת המומחה:

"בחוות דעתי פרטתי רישומים מגיליונות רפואיים בהם נרשם שהיתה טראומה קודמת לברך. לעניין הרישום של ד"ר בן לולו – הוא אינו סותר את הרישומים המציינים במפורש טראומה קודמת. להערכתי ומנסיוני כרופא אורטופד, ציון כאב ללא חבלה כוונתו היא שאין חבלה לאחרונה ובכוונתו להדגיש שאין ממצא טרי חריף (מידע שיש לו השלכה לגבי הטיפול המיידי).

בהתייחס לרישומים הרפואיים של ד"ר סוהיל רכבי משנת 2017 – התובע היה בן 66, גיל בו ניתן למצוא שכיחות ניכרת של כאבי ברכיים כתוצאה של תהליכים ביולוגיים. תופעה זו אף מודגשת בברך נגדית של אנשים שסבלו משך שנים מנזק בברך אחת. הערה: ברישום הרפואי של ד"ר כרכובי מיום 6.6.17 וברישומים מתאריכים נוספים, אין כל תאור של ליקוי בברך ימין. יתר על כן, בביקור הקודם מיום 20.3.17 הוא רושם כל כוונתו להזריק לברך שמאל."

ה. האם המומחה מסכים שכתוצאה מניסיון הגוף לתקן את הנזקים הנגרמים למפרק מופרשים בתהליך התיקון חומרים שונים הגורמים לגירוי דלקתי של חלקי המפרק וכי כתוצאה מהגירוי הדלקתי יורד ריכוז החומצה ההיאלרונית המשמשת כחומר סיכה במפרק והנמצאת באופן טבעי בנוזל הסינובאלי, כך שהנוזל מאבד מיעילותו כמסכך של חלקי המפרק? האם יש באמור כדי לשנות מקביעתך בשאלת הקשר הסיבתי במקרה של התובע?

תשובת המומחה:

"אכן, במצב של ארטוזיס של המפרק מתרחשים תהליכים דלקתיים משניים. אולם, אין בעובדה זאת כדי להצביע על קשר סיבתי בין תנאי העבודה של התובע לבין היווצרות הליקוי בברכו."

טענות הצדדים

7. לטענת התובע, יש מקום להכיר בפגיעה בברכיו של התובע כתולדה של פגיעה בעבודה. התובע טען שאין להסתמך על חוות-דעת המומחה שאינה מעמיקה ומפורטת דיה ומבוססת בחלקה על פרשנות אישית שניתנה לדברי הרופא המטפל בתובע. עוד נטען שעל בית הדין להפעיל את מבחן השכל הישר ולקבוע כי במקרה של התובע, שעבד 41 שנים בעבודה פיזית קשה בתנוחות לא נוחות – הליקוי נגרם כתוצאה מתנאי העבודה, בדומה לפסיקה במקרה של עבודתם של רצפים הסובלים מעומס יתר על מפרק הברך.

לחילופין, התבקש בית הדין להורות על מינוי מומחה רפואי אחר או נוסף. התובע טען שהמומחה שלל קטגורית כל אפשרות לקשר סיבתי בין עבודת התובע לליקוי ממנו הוא סובל, בניגוד לאמור במחקרים רפואיים רבים המכירים בקשר סיבתי שכזה.

8. עמדת הנתבע היא כי יש לדחות את התביעה על יסוד האמור בחוות-דעת המומחה ותשובותיו לשאלות ההבהרה, שכן הקביעות מבוססות ומעוגנות בחומר העובדתי, מנומקות וסבירות. הנתבע טען כי נסיבות המקרה אינן מצדיקות מינוי מומחה רפואי נוסף או אחר.

דיון והכרעה

9. הלכה היא שהמומחה היועץ הרפואי הממונה על ידי בית הדין הוא המנחה את בית הדין בקביעות בשאלות שברפואה. בית הדין לא יסטה בקביעותיו מהאמור בחוות-דעת המומחה אלא בנסיבות יוצאות דופן. הטעם לכך נעוץ בין השאר באובייקטיביות של המומחה מטעם בית הדין שאינו מעיד מטעם צד זה או אחר ולא מקבל מידי הצדדים את שכרו (עב"ל (ארצי) 346/06 המוסד לביטוח לאומי – בוארון (15.5.2007)).

10. גם בנסיבות המקרה כאן, לא מצאנו לסטות מהאמור בחוות-דעת המומחה. קביעותיו של המומחה נסמכות ומעוגנות בתשתית העובדתית כפי שנקבעה בהחלטתנו מיום 19.6.18. באותה החלטה נקבעו, בין השאר, מהות המשימות והפעולות שהתובע מבצע כשהוא כורע על ברכיו או על ברך ימין כשרגל שמאל מונחת על הרצפה מחוץ לרכב.

חוות-דעתו של המומחה מנומקת ומפורטת ובה הסביר המומחה את קביעתו לפיה לא מתקיים קשר סיבתי בין תנאי העבודה לבין הליקוי בברכיים בסבירות העולה על 50%. המומחה ביסס את קביעתו זו בין השאר על כך שמדובר בממצא חד צדדי בעיקרו, בברך שמאל – מה שאינו אופייני לפגיעה על דרך המיקרוטראומה (במיוחד כשבנסיבות המקרה כאן העבודה על הברכיים בוצעה בכריעה על שתי הברכיים או בכיפוף של ברך ימין דווקא).

בניגוד לנטען בסיכומי התובע, לא מצאנו שהמומחה מבסס את קביעותיו על פרשנות לאמור ברישומים הרפואיים – המומחה קבע כי ברישום הרפואי צוין שהבדיקה מחודש 10/11 נעשתה לאחר תלונות על כאבים בברך שמאל "ללא חבלה", והמומחה לא חלק על נכונות הרישום ולא ביקש לסתור אותו, אלא ציין שהרישום מלמד שלא היתה טראומה לאחרונה ואין בו כדי לסתור את הסברה שהיתה חבלה קודמת. המומחה ציין שהליקוי בברך שמאל אופייני למצב המתפתח לאורך שנים אחרי פגיעה טראומטית ומצא חיזוק לסברה זו ברישום הרפואי מיום 6.11.10 (שנה קודם לתעודה הרפואית של ד"ר בן לולו) בו צוין שהמצב הוא פוסט-טראומטי, ועל ממצאי ההדמיה מחודש 11/11 שם צוינו קיומם שינויים ניווניים.

התובע טען שהמומחה שולל קטגורית את האפשרות שכריעת ברך מתמשכת וכריעה וקימה לחלוטין יוצרים עומסים על מפרק הברך. לא מצאנו בסיס לטענה זו בחוות-הדעת ובתשובות לשאלות ההבהרה. חוות-דעת המומחה נכונה לנסיבות המקרה בה הכריעה התבצעה על שתי הברכיים או על ברך ימין, ולא מצא בסיס בתשתית העובדתית לקבוע שדרך ביצוע העבודה יכולה לתרום לגרימת הנזק הקיים שהוא בעיקרו בברך שמאל.

קביעת המומחה לפיה אין קשר סיבתי בין תנאי העבודה לליקוי של התובע היא קביעה רפואית, המבוססות על החומר העובדתי והרפואי שהונח בפניו, תוך מענה מקצועי וענייני לשאלות. משכך – אין סיבה שלא לאמץ את האמור בחוות-דעת המומחה ובתשובותיו לשאלות ההבהרה.

11. מאותם הטעמים יש לדחות את בקשתו החלופית של התובע למינוי מומחה רפואי אחר או נוסף.

הכלל, כאמור בהנחיות בדבר מינוי מומחים רפואיים, הוא כי על בית הדין להסתפק במינוי מומחה אחד לפגימה אחת. מינוי מומחה נוסף יתכן רק במקרים חריגים כאשר בחוות הדעת לא ניתן מענה לשאלות שהוצגו ואשר הן חיוניות לצורך הכרעה בהליך, כאשר המומחה דוגל באסכולה מחמירה, כשנדרש תחום מומחיות נוסף לגבי אותה פגימה או מטעם מיוחד אחר. במקרה כאן – חוות-דעת המומחה ותשובותיו לשאלות הבהרה מספקות מענה ממצה ומקיף לשאלות שהופנו אליו, תוך התייחסות למסמכים הרפואיים שבתיקו של התובע ולתשתית העובדתית.

12. בשים לב לכל האמור, משלא הוכח קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של התובע ובין הליקוי ממנו הוא סובל, ובהתחשב במשקל המיוחד שבית הדין מייחס לחוות הדעת המומחה מטעם בית הדין, דין התביעה להידחות.

אין צו להוצאות.

13. זכות ערעור לבית הדין הארצי בירושלים תוך 30 ימים מיום שפסק-הדין יומצא לצדדים.

ניתן היום, כ"ב אייר תשע"ט, (27 מאי 2019), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.