16 דצמבר 2020

לפנינו תביעה להכרה בפגיעה בגב ביום 25.8.17 כתאונת עבודה, על פי משמעה בסעיף 79 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה-1995 (החוק).

הרקע הצריך לעניין

1. התובע יליד 1967. עובד כמטפל בקשישים בעמותת לב זהב.
2. בהחלטתנו מיום 23.5.20 קבענו כי התובע הוכיח את קרות האירוע הנטען מיום 25.8.17 (יום שישי) בעבודת התובע, וקיבלנו את גרסתו כי בצע תנועה חדה בזמן שהתכופף כדי לעזור למטופל ברחצתו וחש כאב בגבו. (להלן – האירוע).
3. בהתאם ניתנה החלטה על מינוי מומחה רפואי בהתאם לעובדות שלהלן:
   • • 1. התובע יליד 1967. עובד כמטפל בקשישים בעמותת לב זהב. בין היתר, מסייע התובע לקלח מטופלים.
       2. ביום 25.8.17 (יום שישי) כאשר עזר למטופל להתרחץ התכופף כדי לעזור למטופל להוריד את המכנס, ושוב לאחר מכן הוא התכופף כדי להוריד למטופל את החיתול. המטופל לא שיתף פעולה ולא הרים את רגליו כדי לסייע לתובע להוריד לו את החיתול. לכן התובע התכופף שוב כדי להוריד את החיתול ובזמן ההתכופפות זו הוא הרגיש כאב עז בגבו.
       3. התובע לא עבד בעבודתו במשך כשבועיים מבלי שפנה לטיפול רפואי ולטענתו נטל משככי כאבים. לאחר שבועיים שב לעבודתו לשלושה ימים אך לא יכול היה לשאת בכאב ולכן הפסיק שוב עבודתו. התובע לא עבד לאורך כל חגי ספטמבר 2017.
       4. התובע פנה לראשונה לטיפול רפואי ביום 15.10.17.
4. ביום 1.6.20 התקבלה חוות דעתו של מומחה בית הדין, ד"ר עידו ציון, וכך נאמר בה:

לשאלה - מהו הליקוי של התובע בגבו כעולה מהחומר הרפואי שלפניך?

השיב המומחה: כאב גב תחתון עם הקרנה חולפת לרגל ימין. סיטי עמ"ש מותני (ציטוט 17.11.17 ד"ר אוסטרובסקי) - בליטות דיסקים בגבהים L3-S1.

לשאלה - האם קיים קשר סיבתי, לרבות על דרך של החמרה, בין הליקוי ממנו סובל התובע לבין האירוע בעבודה מיום 25.8.17 כמתואר בעובדות המקרה?

השיב המומחה: על פי התיעוד הרפואי, התיעוד הראשון לתלונה על כאב ברגל ימין מהישבן ועד השוק הינו 17.10.17. קיים ביקור ללא נוכחות 24.9.17 ולאחר ביקור 15.10.17 עם העתקת ביקור קודם 20.7.17 ואשר מתייחס לבקשה לטיפול בקנאביס רפואי עקב מחלת המעי הכרונית וללא כל אזכור לכאב גב או שלד או אירוע תאונתי. במועד זה הופנה למרפאת כאב להערכה לרישיון קנאביס – ’מופנה לבדיקתך בשאלה האם ניתן לטפל בקנאביס רפואית לחולה עם מחלת כרואן אשר נעזר בקנאביס עם הצלחה רבה‘.

על פי ציטוט פענוח סיטי עמ"ש מותני אין כל ממצא חבלתי וכך גם על פי ציטוט בדיקת פרופ' שבת (ראה 1.1.18 ד"ר גפן (תעסוקתי)).

בתיעוד הרפואי הרציף 17.10.17, 24.10.17, 12.11.17, 17.11.17 אין כל אזכור לאירוע תאונתי או חריג. ברישום 10.12.17 אף נרשם כי כאבי גב החלו רק 15.10.17. רק 26.3.18 נרשם לראשונה כי התלונות עקב אירוע בעבודה 25.8.17.

לאור פער הזמנים המשמעותי בין מועד האירוע 25.8.17 ועד 17.10.17, במטופל אשר בקשר קבוע עם רופא המשפחה עקב מחלת הרקע הפעילה (קרי לא נמצא סיבה לעיכוב כלשהו בפנייה לרופא המטפל כולל ביקור מנהלי), העדר אזכור לאירוע תאונתי לאורך כחצי שנה ורישום ברור כי כאב גב רק החל 15.10.17 יש לקבוע כי אין כל קשר בין האירוע 25.8.17 לליקוי בגב תחתון.

1. לבקשת התובע הופנו למומחה שאלות הבהרה מטעמו. להלן השאלות והתייחסות המומחה:

א. בחוות דעתך סקרת חומר רפואי בעניינו של התובע, האם נכון שבהתאם למסמכים הרפואיים, התובע סובל קשות ממחלת קרון וכשזו מתפרצת היא יכולה לגרום לכאבי בטן בלתי נסבלים (בין היתר)?

תשובת המומחה: הח"מ אינו כירורג או גסטרואנטרולוג ומנוע מלהתייחס לדרגת החומרה של מחלת המעי של התובע או כיצד נקבע בניסוח השאלה "סובל קשות" כאשר על פי התיעוד משנות ה-90 מטופל ברפאסאל ואימוראן כטיפול במחלה (לא טיפול בכאב). בהתקף חריף - לא בשגרה - המחלה עלולה לגרום לכאבי בטן.

סיכום לדוגמה 6.2.07 מתאר כי התובע סובל מאי נוחות בטנית, המחלה בכלל ברמיסיה, אין כל תלונות על כאב בלתי נסבל או טיפול תרופתי בנוגדי כאב.

ב. האם נכון שבהתאם לחומר הרפואי שסרקת בחוות דעתך, התובע, על מנת לא לסבול מכאבים, נטל במשך הרבה שנים תכשירים תרופתיים?

תשובת המומחה: ראה תשובה 1.א לעיל. התובע קיבל לאורך השנים טיפול תרופתי ייעודי למחלת המעי, לא טיפול בכאב. טופל ברפאסאל, אימוראן, סטרואידים בעת התקף.

רשימת התרופות הקבועות 27.6.2017 קרי כחודשיים טרם האירוע אינה כוללת משככי כאב תחת מרשם.

ג. האם נכון שבהתאם לחומר הרפואי שסרקת בחוות דעתך, התובע עבר ניתוח בבטן, כריתת מעי הדק?

תשובת המומחה: על פי התיעוד עבר ניתוח כריתת מעי חלקית 12.2000.

ד. האם עולה מהתיק הרפואי כי לתובע סף כאב גבוה כתוצאה מכל מה שעבר שיכול להסביר את העיכוב בפנייה לטיפול רפואי?

תשובת המומחה: לא ברור על סמך מה נטען בשאלה על סף כאב גבוה - עניין סובייקטיבי. גם אין כל רישום לשימוש בתרופות מרשם נוגדות כאב באופן קבוע כמודגם בתשובת הבהרה 1.ב.

ה. בתשובה לשאלה ב' בחוות דעתך קבעת כי קיים "ביקור ללא נוכחות 24.9.17...". האם נכון שאין מידע מה התלונן התובע בביקור זה?

תשובת המומחה: בביקור 24.9.17 שהינו ללא נוכחות, רק ניתן מרשם לתרופת אימוראן. לא נרשם כל מידע על אירוע תאונתי / חריג כחודש קודם לכן.

ו. האם נכון שמלבד התלונה על כאב גב תחתון בשנת 1994 (2.10.94) - כמפורט בסקירת החומר הרפואי שנערך על ידך, לא מצאת תלונה על כאבי גב קודם לאירוע שהוא נשוא התביעה מיום 25.8.17, כלומר אין אזכור למשך 23 שנה לכאב גב?

והאם נכון שבבדיקה מיום 2.10.94 לא נמצא ממצא כלשהו בגב - לא בלט דיסק ולא פריצת דיסק?

תשובת המומחה: כפי שפורט בסקירת התיעוד הרפואי, לא נמצא תלונה בתחום גב תחתון למעט ביקור יחיד 1994 ועד לאחר האירוע 17.10.17.

בתיעוד 1994 קיימת בדיקה גופנית לכאבי גב והגבלת כיפוף ללא ממצא הקרנה. אין במפגש זה כדי לקבוע קיום או היעדר בלט / פריצת דיסק ולא בוצעה הדמיה מתקדמת כגון סיטי - 2.10.94 ידני לא חתום - מהיום בבוקר כאב גב תחתון, מתקשה להתכופף. בבדיקה יישור לורדוזיס, קושי בכיפוף, ללא הקרנה לרגלים. לסג שלילי. רפלקסים תקינים. לצילום עמ"ש מותני ואגן. נוגד דלקת. ביקורת 3 ימים.

ז. האם נכון שלא מצאת בחומר הרפואי שסרקת מסמך שיכול להעיד על כך שהתובע עבר אירוע תאונתי בו נגרם לו הליקוי שקבעת בתשובה א' בחוות דעתך?

תשובת המומחה: אכן לא נמצא תיעוד לאירוע תאונתי רלוונטי לליקוי בגב התחתון.

ח. האם נכון שהליקוי ממנו סובל התובע כפי שקבעת בתשובה א' לחוות דעתך יכול לגרום לכאב מספיק חזק כדי לרתק חולה מספר ימים עד שבועות למיטה ואף יכול לגרום לכך שחולה לא יהיה מסוגל לגשת לקופת חולים ולא לעבודה?

תשובת המומחה: לא סביר. כאב גב תחתון כמתואר עלול להביא לריתוק לימים בודדים, אך המטופל הסביר יפנה למוקד או חדר מיון, לחילופין יהיה בקשר (כמו בביקורים רבים אחרים שמצוטטים בתיק לקשר טלפוני ואחר) עם רופא המשפחה ולו לצורך מרשם לנוגד כאב / דלקת או ביקור בית או הפנייה למוקד. במקרה כאן, אין כל פנייה כזו עד ל-17.10.17.

אין גם כל בקשה לאישור ימי מחלה על תקופה בת שבועיים לגביה נטען ריתוק בבית (שהינה מעבר לימים בודדים והצהרה בלבד).

ט. האם נכון שיתכן מצב בו אדם יפנה לטיפול רפואי באיחור בנסיבות האמורות?

האם נכון גם שיתכן מצב בו אדם יפנה לטיפול רפואי באיחור ואף בשל כך שיש לו סף כאב גבוה?

תשובת המומחה: לא ברור מה הנסיבות האמורות. מדובר במטופל הנמצא בקשר קבוע כולל בביקור טלפוני / ללא נוכחות עם רופא המשפחה. אירוע חריג כפי שנטען של ריתוק שבועיים בבית ללא יצירת קשר עם רופא המשפחה אינו סביר.

לא נמצא תיעוד למרשמים לנוגדי כאב או נרקוטיקה טרם האירוע שבהם יכל התובע להשתמש בעת אירוע חריג או לחילופין שיביאו למצב של סף כאב גבוה חריג.

י. האם נכון שהסיבה שקבעת בחוות דעתך כי אין קשר סיבתי בין הליקוי ממנו סובל התובע לבין האירוע (שאלה ב) נבע בשל פער הזמנים בין האירוע לתלונה שמצאת במסמכים ואין מדובר בקביעה רפואית?

תשובת המומחה: השילוב של היעדר פנייה כלשהי (כולל טלפוני, כולל למתן אישור מחלה) לרופא המשפחה עד 17.10.17 יחד עם ממצאי סיטי של בלטי דיסק במספר גבהים (ולא פריצת דיסק או לחץ על עצב) הם שהביאו לקביעה כי אין קשר בין הליקוי לאירוע המתואר בעובדות.

יא. האם נכון שהעובדה שהתובע סובל מזה שנים מבעיות רפואיות שלא קשורות בגב ועל סף כאב גבוה והעובדה שתחילה התובע כלל לא נבדק ע"י אורתופד אלא ע"י רופא משפחה, ד"ר אוסטרובסקי, יכולה להסביר מדוע לא נכתב עניין הגב?

תשובת המומחה: לא ברור כיצד נקבעה הטענה "סף כאב גבוה" ומדוע נטען כי לא נכתב עניין הגב בבדיקת רופא המשפחה 17.10.17. בביקור זה קיימת התייחסות ברורה כי - "שולל רגישות בגב תחתון". למרות זאת כבר במועד 17.10.17 באבחנה נכתב "כאב גב תחתון" ראה בהמשך תשובה יג'.

17.10.17 ד"ר אוסטרובסקי - עלייה בערכי לחץ דם. בנוסף מתלונן על כאבים ברגל ימין החל מגלוטיאוס עד שוק. רגליים שוות, לסג חיובי צד ימין. שולל רגישות בגב תחתון ובאנמנזה ללא סיפור מובהק. נוגד כאב. סיטי עמ"ש. דופלקס ורידי. אישור מחלה 15-19.10.17.

יב. האם נכון שבהתאם לסקירת החומר הרפואי שערכת התובע נטל משככי כאבים ואתה לא יכול לשלול שמשככי הכאבים ניתנו בשל כאבי הגב שהקרינו לרגל?

תשובת המומחה: ראה כלל תשובות ההבהרה. אין כל תיעוד למתן מרשם קבועים לתרופות נוגדות כאב. ראה תשובת הבהרה 1. ב' למשל.

יג. האם נכון שבהתאם לחומר הרפואי שסקרת בתאריך 15.10.17 (בסך הכל לא כל כך הרבה זמן לאחר האירוע) נשלח התובע לבדיקת דופלר בגלל שהרגיש הקרנה לרגל ואף דבר זה יכול ונגרם לכך שהוא נשלח בעיכוב לבדיקת CT ע"ש מותני?

תשובת המומחה: השאלה מטעה וחוטא[ת] לאמת. ההמלצה לבדיקת סיטי עמ"ש נרשמה 17.10.17 יחד עם ההפניה לבדיקת הדופלר וניתנה בפועל 24.10.17 לאחר שבוע, מצב שאין בו כל עיכוב בעל משמעות רפואית בהיעדר כל ממצא לחסר עצבי בבדיקה הגופנית (בדיעבד גם לאור ממצאי הסיטי של בלט).

יד. בהתייחס לתשובה לשאלה א' בחוות דעתך, האם נכון שה-CT גילה פריצות דיסק בשני גבהים בע"ש מתני עם הקרנה לרגל?

תשובת המומחה: על פי התיעוד אין פריצות דיסק אלא בלטי דיסק ב-3 גבהים 3L עד 1S. סיטי עמ"ש מותני (ציטוטי 17.11.17 ד"ר אוסטרובסקי) - בליטות דיסקים בגבהים L3-S1.

טו. האם נכון שהפעולה שביצע התובע וגרמה לו להרגיש כאב עז בגבו ומנעה ממנו לעבוד שבועיים ובהמשך תקופה נוספת (כמפורט בעובדות - סעיף דיון בחוות דעתך), יכולה הייתה לגרום לליקוי שקבעת כי התובע סובל ממנו כמפורט בשאלה א' לחוות דעתך?

אם הנך סבור שהפעולה שביצע לא יכלה לגרום לליקוי שקבעת כי ממנו סובל התובע בסעיף א' לחוות דעתך. נא פרט מדוע והפנה לספרות רפואית.

תשובת המומחה: ניסוח השאלה מטעה ומציג כביכול עובדות שאינן נתמכות ברשומה הרפואית - לא נמצא כל תיעוד רפואי לכאב עז או תיעוד לסף כאב חריג או שימוש כרוני בתרופות מרשם נגד כאב או היעדרות מאושרת מעבודה במשך שבועיים (אין תעודות מחלה בזמן אמת או תלונות כלשהן עד 17.10.17).

הליקוי שאובחן בהדמייה של בלטי דיסק ב-3 גבהים L3 עד S1 הינו ממצא ניווני שכיח ללא כל קשר לאירוע חבלתי / תאונתי כלשהו.

אירוע של התכופפות חריגה יכול לגרום למגוון הפרעות ממתיחת שרירי הגו ועד פריצת דיסק ולחץ שורשי אך מצב זה אינו מתאים לתיעוד הרפואי והמהלך המתועד או ממצאי ההדמיה. (הדגשה לא במקור).

סיכומי הצדדים

1. הצדדים התייחסו בסיכומיהם לחוות דעתו של המומחה ותשובותיו לשאלות ההבהרה. בעוד שהנתבע סמך ידיו על חוות הדעת של המומחה, טען התובע שהמומחה היה מגמתי, נחפר בדעתו ולא בחן את מלוא השיקולים הרלבנטיים.
2. כך, לטענת התובע היה על המומחה להתייחס למנגנון התנועה של התובע ולשאלה אם יש במנגנון זה פוטנציאל לפגיעה בגב מן הסוג ממנה הוא סובל.
3. כן טען התובע שהמומחה ביסס את חוות דעתו על היעדר התיעוד הרפואי לאירוע בתיק בזמן שבית הדין כבר קיבל את גרסתו של התובע בעניין.

דיון והכרעה

1. כדי להוכיח תאונת עבודה יש להוכיח שלושה יסודות – שאירעה תאונה, שהתאונה ארעה בזמן ועקב תנאי העבודה ושקיים קשר סיבתי בין התאונה לבין הפגיעה.
2. איננו מסכימים עם התובע שהמומחה שלל את העובדה שהוא עבר תאונת עבודה. ספקותיו של המומחה לא התייחסו לעצם קרות התאונה, אלא לשאלה אם קיים קשר סיבתי בין הפגיעה לבין התאונה. המומחה סבר שלנוכח היעדר התיעוד הרפואי בתיק לא ניתן ללמוד על קשר כאמור. מסקנה זו של המומחה היא סבירה ומתבקשת מתוקף תחום מומחיותו ואין בה פסול. קביעתו של בית הדין שהוא אינו רואה בהיעדר תיעוד רפואי בקשר לפגיעה מסוימת על נסיבות התרחשותה כממצא השולל את העברתה למומחה רפואי, אינה מחייבת את המומחה להגיע לאותה מסקנה. בית הדין בוחן את התיעוד העובדתי בהינתן השאלה אם יש מקום להעביר את בחינתו של התיק למומחה רפואי. תפקידו של המומחה אינו מתמצה רק בשאלת קביעתו של הקשר הסיבתי, אלא גם בעצם יכולת ההבנה והניתוח של החומר הרפואי ומשמעותו.
3. לצד האמור, המומחה לא הסתפק בכך שחסר תיעוד רפואי לאירוע בלבד כבסיס למסקנתו. אלא, הוא ביסס את מסקנתו גם על שיקולים נוספים. ראשית, המומחה ציין שהוא לומד מתיקו הרפואי שהתובע נוהג לשמור על קשר רציף עם רופאת המשפחה שלו. מתוך כך הוא למד שפחות סביר שהתובע לא דיווח כלל על האירוע לרופאה מספר שבועות לאחריו.
4. בנוסף, בניגוד לטענת התובע בסיכומיו, המומחה התייחס גם למנגנון התנועה המתואר בתשתית העובדתית. אל מול מנגנון התנועה הוא בחן את סוג הפגיעה ממנה סובל התובע וחיווה את דעתו בהתאם שמנגנון התנועה אינו מאפיין את סוג הפגיעה, נזכיר:

"אירוע של התכופפות חריגה יכול לגרום למגוון הפרעות ממתיחת שרירי הגו ועד פריצת דיסק ולחץ שורשי אך מצב זה אינו מתאים לתיעוד הרפואי והמהלך המתועד או ממצאי ההדמיה"

1. מחוות דעתו נראה שהמומחה היה מודע גם לעובדה שלא קיים תיעוד קודם בתיקו הרפואי של התובע שיכול להסביר את סיבת הפגיעה. אף על פי כן הוא סבר, ונימק את סברתו, שלא קיים קשר סיבתי בין האירוע לבין הפגיעה:

"מדובר במטופל הנמצא בקשר קבוע כולל בביקור טלפוני / ללא נוכחות עם רופא המשפחה. אירוע חריג כפי שנטען של ריתוק שבועיים בבית ללא יצירת קשר עם רופא המשפחה אינו סביר.

לא נמצא תיעוד למרשמים לנוגדי כאב או נרקוטיקה טרם האירוע שבהם יכל התובע להשתמש בעת אירוע חריג או לחילופין שיביאו למצב של סף כאב גבוה חריג.

...

השילוב של היעדר פנייה כלשהי (כולל טלפוני, כולל למתן אישור מחלה) לרופא המשפחה עד 17.10.17 יחד עם ממצאי סיטי של בלטי דיסק במספר גבהים (ולא פריצת דיסק או לחץ על עצב) הם שהביאו לקביעה כי אין קשר בין הליקוי לאירוע המתואר בעובדות".

1. הלכה פסוקה היא כי חוות דעת המומחה הרפואי משמשת "אורים ותומים" לבית הדין בתחום הרפואי וככלל: "בית הדין נוהג לייחס משקל רב לחוות דעתו של המומחה מטעמו, שכן האובייקטיביות של המומחה מטעם ביה"ד גדולה יותר ומובטחת במידה מירבית מעצם העובדה, כי אין הוא מעיד לבקשת צד ואין הוא מקבל את שכרו מידי בעלי הדין" (עב"ל (עבודה ארצי) 315/06 יוסף מיכאלי - המוסד לביטוח לאומי (5.2.09)).
2. עוד נקבע בפסיקה כי בית הדין ייתן משקל מיוחד לחוות דעת המומחה אשר מונה כדי לייעץ לבית הדין בתחום הרפואי, ולא לא יסטה ממנה אלא אם כן קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן לעשות כן. זאת כל עוד אין בחוות הדעת פגמים גלויים לעין ואין היא בלתי סבירה על פניה (ר' עב"ל (ארצי) 389/09 לגזיאל שמואל - המוסד לביטוח לאומי (14.2.11)); ר' עוד דב"ע נו/0-244 המוסד לביטוח לאומי - יצחק פרבר (26/2/1997); עב"ל 1608/04 שלום אזולאי - המוסד לביטוח לאומי (27/1/2010); עב"ל (ארצי) 315/06 יוסף מיכאלי – המוסד לביטוח לאומי (5.2.2009); דב"ע 411/97  דחבור בוטרוס – המוסד לביטוח לאומי (2.11.1999); עב"ל 341/96 שמעון מליחי – המוסד לביטוח לאומי, פד"ע לד 377; עב"ל (ארצי) 615/08 ישראל גרינהיים – המוסד לביטוח לאומי (22.3.2009); עב"ל 1035/04 דינה ביקל – המוסד לביטוח לאומי (6.6.2005)).
3. אשר לטענות התובע, דעתנו היא שאין מקום לקבלן. טענות התובע מכוונות ברובן כלפי מסקנות רפואיות של המומחה. עיון בחוות הדעת, לרבות תשובות המומחה לשאלות ההבהרה, מעלה כי המומחה קרא את החומר הרפואי שעמד בפניו בעיון רב, ענה בצורה מנומקת, מפורטת, בהירה וברורה, תוך שיקול דעת מעמיק והתייחסות לכל אישור רפואי ולכל עובדה אשר הוצגה בפניו, על כל השאלות שנשאלו. 
4. ודוק, אין מדובר בבחינה משפטית-ראייתית של מהימנות התובע. אלא בחינה דרך פריזמה רפואית-מקצועית של מצבו הקליני של התובע על ידי הערכת דיווחיו הרפואיים. במסגרת תפקידו לא נדרש רופא לקבל את דיווחיו של המטופל בחינת אמת מוחלטת. עליו לבחון את תלונותיו של המטופל לעומק ולצד זאת גם להטיל ספק, לבחון אפשרויות אחרות לפיהן הדיווח אינו מהימן. מכאן שהמומחה לא חרג מתפקידו בהערכתו את מכלול החומר הרפואי כמפורט בחוות הדעת.
5. המומחה היה מודע למכלול הנתונים הרפואיים והנתונים העובדתיים בעניינו של התובע וניכר כי רק לאחר מחשבה מעמיקה הגיע למסקנה בדבר שלילתו של קשר סיבתי רפואי.

סיכום

1. לאור כל האמור, משלא מצאנו סיבה לא לאמץ את חוות דעתו של המומחה, הגענו לכלל מסקנה כי דין התביעה להידחות.
2. התובע מיוצג ע"י ב"כ מהלשכה לסיוע משפטי. בהתאם להסדר בינה לבין הנתבע, אין צו להוצאות.

ניתן היום, א' טבת תשפ"א, (16 דצמבר 2020), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.