16 נובמבר 2020

בפני: כב' השופטת דניה דרורי

החלטה

(בקשת הנתבע למינוי מומחה רפואי נוסף)

1. עניינו של הליך זה בטענות התובעת כי יש לראות בליקוי ממנו סובלת בעיניה כפגיעה בעבודה עקב אירוע בעבודתה מיום 5.1.17.

בהתאם להחלטה מיום 22.1.20, מונה פרופ' דוד צדוק כמומחה – יועץ רפואי מטעם בית הדין (להלן – המומחה).

א. התובעת הועסקה כמנהלת מועדון גמלאי צי הסוחר בחיפה בין השנים 2001 – 2018.

ב. ביום 4.1.17 היתה התובעת בביקורת שגרתית של רופא עיניים בבית החולים רמב"ם.

ג. ביום 5.1.17, יום חמישי בשבוע, בשעה 13:30 לערך, מהלך עבודתה במועדון, קראה העובדת לאחד מחברי המועדון לשיחה בחדרה בנוגע להתנהלותו יום קודם עם אחת העובדות, ובין השאר הבהירה בפניו כי קיים נוהל לשעות סגירת המועדון. באותו מעמד, צעק חבר המועדון על העובדת ואיים להתלונן עליה בפני הנהלת המקום. בשל ההתנהלות החריגה, האלימה והמאיימת של חבר המועדון, התובעת חשה בהלה, קפאה במקומה ולאחר זמן קצר נסעה לביתה (להלן – האירוע).

לדברי התובעת, כבר באותו ערב חשה שראייתה נפגעה. התובעת תארה שחשה שה"ראייה זויתית".

ד. למחרת האירוע, יום שישי, ביקשה התובעת לקבוע תור לבדיקת רופא עיניים וזה נקבע ליום 9.1.17.

ה. התלונות, האבחנות והטיפולים – כאמור בכרטיסים הרפואיים.

המומחה התבקש לקבוע מהו הליקוי שאובחן בתובעת בסמוך לאחר האירוע, והאם יש קשר סיבתי בין הליקוי לבין האירוע כמתואר בעובדות לעיל.

2. בחוות דעתו מיום 8.2.20 קבע המומחה שהתובעת סובלת מליקוי מסוג WHITE DOT SYNDROME, מחלה דלקתית בה מעורבות שכבות שונות של הרשתית, הכורואיד ולעיתים הסקלרה. על-פי האמור בחוות הדעת, האטיולוגיה של מחלה זו אינה ידועה אך יתכן שהיא מתלקחת בעקבות ידי גירויים סביבתיים כגון חיסון, זיהום ולחץ נפשי.

המומחה קבע שיש קשר סיבתי בין האירוע בעבודה לבין הליקוי ממנו סובלת התובע בעין ימין. בהקשר זה עולה מחוות הדעת שהתובעת חוותה שני אירועים שהיו עלולים לגרום להתלקחות מחלתה: חיסון לשפעת שהתובעת קיבלה כחודשיים לפני האירוע שתואר בתשתית העובדתית, וכן לחץ נפשי שנבע מהאירוע נושא התביעה. המומחה לא ידע לומר אם רק אחד משני הגורמים הללו או שניהם הביאו להתלקחות המחלה, ומי מהם תרם יותר להתעוררותה. לדעת המומחה, אף אם החיסון לשפעת היה הגורם המאיץ הראשוני להתלקחות, הרי שגם ללחץ הנפשי בעקבות האירוע נושא התביעה נודעה תרומה. בעוד אירוע החיסון קדם להתלקחות בחודשים ימים, הרי שהאירוע נושא התביעה קדם רק ביום להתלקחות. המומחה קבע שסמיכות הזמנים בין האירוע נושא התביעה לבין ההתלקחות מרמזת על קשר מידי להתפתחות הדלקת בעין ימין, כפי שאובחנה בתובעת ביום 9.1.17.

3. בהתאם להחלטה מיום 22.6.20 הופנו למומחה שאלות הבהרה. נפרט להלן את השאלות ואת תשובות המומחה להן.

(1) בחוות דעתך ציינת שהאטיולוגיה של המחלה בה לקתה התובעת (white dot syndrome) לא ידועה. האם נכון שבספרות המקצועית יש הסכמה שהאטיולוגיה של מחלת ה - white dot syndrome אינה ידועה?

ת. כפי שציינתי בחוות הדעת פיסקה שנייה של הדיון "האטיולוגיה של מחלה זו אינה ידועה...", ראה מאמר סקירה בעיתון SURVEY הנחשב לאחד העיתונים הטובים ברפואת עיניים, מראה מקום 1, עמ' 115 שורה1.

(2) האם ישנם מאמרים נוספים בספרות המקצועית המתייחסים למתח או ללחץ נפשי כאל גירוי לגרימת המחלה (white dot syndrome) מלבד מאמרו של Anhood המצוין בחוות דעתך (סע' 1 למראה מקום)?

ת. אין חוקרים נוספים המציינים לחץ נפשי כגורם סיכון ל-WDS. כמו גם שאין חוקרים המדגימים אטיולוגיה או פתוגנזה ברורה למחלה זו.

(3) האם נכון ש Anhood במאמרו לא מתאר מקרים שקרו בפועל אלא מבוסס על תיאור תיאורטי בלבד?

ת. עמ' 115 דיון בפתוגנזה של המחלה, פיסקה ראשונה המחבר מציין מספר אטיולוגיות תיאורטיות ללא מראה מקום:

כפי שציינתי, אין אטיולוגיה ברורה למחלה אלא הצעות (proposed).

(4) האם העמדה כמפורט במאמרו של Anhood מייצגת את העמדה הרפואית המקובלת והאם היא מצוטטת ב textbooks?

ת. העמדה לגבי הלחץ הנפשי לא מצוטטת בספרים, אך העמדה הכללית כפי שמופיעה בכל מילות הפסקה כן מקובלת אך ללא הוכחה מדעית.

(5) האם נכון שהחוקר Abou Samra (מראה מקום 2 בחוות דעתך) מתאר במאמרו מקרה של היווצרות white dot syndrome שבועיים לאחר מתן חיסון נגד שפעת?

ת. כן. החיסון ניתן שבועיים טרם הופעת WDS בחולת סטיבן גונסון, חרדית ודיכאון.

במקרה של גברת כוכבה קוסקי החיסון ניתן חודשיים טרם הופעת המחלה ברשתית. מספר ימים טרם הופעת המחלה ברשתית של גברת קוסקי נבדקה ע"י רופאת עיניים המציינת שאין תהליך דלקתי בעין.

יש לקרוא את תיאור מקרה ( זה לא מאמר על קבוצת חולים) עד לסופו על מנת להבין שהמחבר בעצמו לא יכול להוכיח קשר סיבתי בין החיסון לשפעת לבין המחלה העינית:

אני מוסיף, שבתיאור המקרה של Abou Samra , עליו אני נשאל בשאלת הבהרה 5, למטופלת מחלת דיכאון וחרדה וזה תומך בתיאוריה של ANDHOOD שסטרס יכול להיות גורם ל- WDS.

(6) האם לא סביר יותר שהחיסון כנגד שפעת שהתובעת קיבלה חודשיים לפני האירוע היה הגורם המשפעל (פעולה של אימוניזציה) שגירה את היווצרות המחלה white dot syndrome ביום 5.1.17 מאשר הלחץ הנפשי של האירוע החריג בעבודה?

ת. לא. אין שום הוכחה בספרות הרפואית שחודשיים לאחר מתן חיסון לשפעת זה יגרום להופעת WDS.

(7) האם נכון שבהתאם לספרות המקצועית סיבות אינפלמטוריות אוטואימוניות וזיהומיות מהוות משקל כבד להיווצרות המחלה white dot syndrome?

ת. כפי שציינתי מקודם לא ידועה האטיולוגיה או הפתוגנזה של מחלת WDS. יש השערות שהעיקרית היא ההשערה של מחלה אוטואימונית.

(8) האם נכון שלתובעת יש רקע של תופעות אוטואימוניות בעיניה Posterior Choroiditis; Scleritis Neuroentinitis וכן בשנת 2010 נמצא חיובי הטסט מנטו לשחפת, והטיפול הספציפי שקיבלה התובעת גרם לריפוי של התופעה?

ת. ב2010 אושפזה לברור כוריורטיניטיס משמאל ובוצע תבחין מנטו שהיה חיובי ( שנה לפני כן אותה בדיקה הייתה שלילת) לכן הועלה חשד לשחפת וטופלה בהתאם. יש לציין שהנ"ל קיבלה חיסון לשחפת ולכן המנטו יכול להיות חיובי. ב- 2017 מבחני סרולוגיה לשחפת שליליים. זו הוכחה שלנ"ל לא הייתה שחפת.

לא רק זאת, אלא שב 2009 טופלה בסטרואידים ללא כיסוי אנטי שחפתי כך שאם הייתה שחפת הרי מצבה היה מחמיר.

ב- 28.4.2010 ד"ר פוירובסקי מציינת שהטיפול האנטי שחפתי הוא מנעתי לפני טיפול בסטרואידים מאחר ועשתה היפוך בתבחין מנטו. היא מציינת במפורש שהנ"ל לא חולת שחפת ואינה מידבקת.

לגבי מחלת אוטואימונית- הנ"ל עברה ב- 2009 בירור מקיף שחזרו עליו גם ב- 2010 וב- 2017 ללא הוכחה מעבדתית למחלה אוטואימונית- ר' יעוץ פרופ' אלכסנדרה בלביר גורמן 20.1.2009.

(9) האם נכון שמדובר בתובעת שהינה Female Myopic Phenotype?

ת. אכן התובעת היא נקבה ( על סמך המצוין בתיק הרפואי), אך היא היפרמטרופית ( ר' בדיקה מיום 23.4.10 שדר' חסידים מציין מספר משקפיים לרחוק ימין 2.5 + שמאל 1.5 +)כך שהנ"ל בוודאי לא מיופית. ניתן להגדירה Female hypermetropic Phenotype.

(10) האם נכון שכל אלה הם גורמי סיכון בעלי משקל להופעת המחלה white dot syndrome בעין הימנית של התובעת?

ת. אין לנ"ל אף אחד מגורמי הסיכון שהועלו בשאלות ההבהרה למעט מין נקבה.

(11) לאור האמור לעיל, האם נכון שהשפעת אותם גורמים על הופעת המחלה white dot syndrome הינה משמעותית בהרבה מאשר השפעת האירוע בעבודה מיום 5.1.17? אנא הסבר תשובתך.

ת. מאחר ואין לנ"ל את גורמי הסיכון בשאלה 10 הרי ממילא אין להם השפעה גדולה יותר מהאירוע בעבודה מיום 5.1.17.

(12) האם נכון שהסבירות לכך שגם אלמלא האירוע בעבודה מיום 5.1.17 המחלה היתה מופיעה בעיניה של התובעת במועד בו הופיעה או בסמוך לכך, היא גבוהה מהסבירות שאלמלא האירוע מיום 5.1.17 היתה המחלה נדחית למועד אחר?

ת. לא נכון. אין שום בסיס להנחה זו.

4. בבקשתו עותר הנתבע למינוי מומחה נוסף או אחר מטעם בית הדין. לטענתו, חוות הדעת לא התבססה על ממצאים רפואיים ברורים. התובעת מספר גורמי סיכון להתפרצות המחלה, ובהם מחלות אוטואימוניות חוזרות בעיניה, טסט מנטו חיובי בשנת 2010 ושלילי שנה לאחר מכן למרות שחוסנה רק בילדות לשחפת, וחיסון נגד שפעת חודשיים קודם להתפרצות המחלה. בנסיבות אלה אין זה סביר שדווקא הסטרס בעקבות האירוע מיום 5.1.17 הוא זה שגרם להתפרצות המחלה, במיוחד בהתחשב ברישומים בתיקה הרפואי המלמדים על כך שסבלה לאורך שנים מחרדה ודיכאון, מה גם שעמדתו של המומחה לפיה לחץ נפשי יוכר כגורם למחלה לא הוכחה מדעית.

5. התובעת התנגדה לבקשה, וטענה כי בחוות-דעתו ובתשובותיו לשאלות ההבהרה חזר המומחה על עמדתו המנומקת שלפיה קיים קשר סיבתי בין האירוע בעבודה לבין מחלתה של התובעת. תשובות המומחה הן סבירות ובהירות והן מבוססות ספרות רפואית מהמעלה הראשונה בתחום העיניים, כל זאת בניגוד לעמדת הנתבע שלא ביסס את הטענות ולא הציג מאמר העומד בסתירה לקביעות המומחה.

אין צורך בהבהרות נוספות בשאלת השפעת גורמי הסיכון האחרים, לאור האמור בתשובות המומחה לשאלות 7 – 10 ברשימת שאלות ההבהרה. יש גם לדחות את ניסיון הנתבע להציג את התובעת כמי שסובלת מחרדה ודיכאון, ואת הניסיון להמעיט מחריגות האירוע נושא התביעה.

6. לאחר ששקלתי את טענות הצדדים מצאתי כי דין הבקשה למינוי מומחה נוסף להתקבל.

מינוי מומחה נוסף מתחייב מקום בו בית הדין סבור שהדבר דרוש לצורך בירורה הממצה של הסוגיה הרפואית, ובחוות-דעת המומחה או בתשובותיו לשאלות ההבהרה לא נמצאו תשובות לשאלות שהוצגו והן חיוניות לצורך מתן פסק-הדין (הנחיות נשיאת בית הדין הארצי מיום 19.9.19; עב"ל (ארצי) 421/09 המוסד לביטוח לאומי – יעקב בן סימון (8.3.10)).

בנסיבות המקרה כאן, מהאמור בחוות דעתו של המומחה הרפואי עולה שהאטיולוגיה למחלה ממנה סובלת התובעת אינה ידועה, וקיימים מספר גירויים שעלולים לגרום להתפרצות המחלה. מחוות הדעת עולה עוד שבעניינה של התובעת התקיימו שני גירויים: האחד - חיסון שפעת שנטלה כחודשיים לפני האירוע; והשני - הלחץ הנפשי בעקבות האירוע. עוד עולה מחוות-הדעת שלתובעת גורמי סיכון או רקע.

בתשובותיו לשאלות ההבהרה הסכים המומחה שמלבד המאמר המאוזכר בשאלה 2, אין מחקרים נוספים שתומכים בסברה שלחץ נפשי יהווה גורם סיכון ל- WDS, וגם המחקר שמצוטט אינו מתאר מקרים להתפרצות המחלה בשל לחץ נפשי אלא העמדה מבוססת על עמדה תיאורטית, שאינה מצוטטת בספרות הרפואית ולא הוכחה מדעית (תשובות לשאלות 2 – 4).

מהאמור עולה שהסוגיה של השפעת מצב של סטרס ולחץ נפשי על הופעת הליקוי היא מורכבת, ושהעמדה המצוטטת בתשובות המומחה אינה בהכרח העמדה הרפואית המקובלת או שקיים ספק בדבר תקפותה המחקרית. די באמור כדי להצדיק היוועצות במומחה נוסף.

7. החלטה המופנית למומחה הנוסף תצא בנפרד.

54678313

ניתנה היום, כ"ט חשוון תשפ"א, (16 נובמבר 2020), בהעדר הצדדים ותישלח אליהם.