24 פברואר 2021

1. בפנינו תביעה אשר הוגשה על ידי התובעת להכיר בפגימה שאירעה לה ברגל ימין ביום 15.10.2016 במהלך נסיעה ברכבת תחתית בעיר אסן שבגרמניה לרגל עבודתה (להלן – האירוע) – כפגימה בעבודה.
2. בהסכמת הצדדים מונה מומחה רפואי בתחום הרפואה האורתופדית, ד"ר דוד אנג'ל, לחוות דעתו באשר לקשר הסיבתי בין האירוע לבין הפגימה ברגל ימין (החלטה מיום 31.3.2020).
3. למומחה הרפואי הועברו העובדות הבאות:

"התובעת נסעה, נסיעת עבודה לגרמניה לתערוכה יחד עם המנהלת האישית שלה.

ביום ה- 15.10.16 נסעה התובעת ברכבת התחתית לתערוכת הצעצועים השנתית הגדולה בגרמניה.

התובעת עמדה סמוך לקיר הרכבת בקו ישיר לדלת הכניסה כשמזוודת הטרולי שלה מתחת על הרצפה בין רגליה לבין הקיר.

הרכבת הייתה מלאה באנשים אשר אף הם היו בדרכם לתערוכה.

באחת התחנות כאשר הרכבת הייתה עמוסה לעייפה ולא נותר מקום בקרון, נדחפו לתוך הקרון אנשים בכוח רב והתובעת הוטחה לקיר עקב מסת האנשים הגדולה.

כתוצאה מכך, ומאחר והתובעת נדחקה ונמחצה לקיר הרכבת, רגל ימין והאגן של התובעת התעקמו בכוח רב סביב המזוודה.

התובעת התקשתה בתנועה וסבלה מכאבים קשים אך המשיכה את הביקור בתערוכה.

לאחר התערוכה ועם שובה לישראל סברה התובעת כי מדובר בעניין חולף, אך אט אט הסתבר כי הכאבים החמירו. החומר הרפואי מועבר לעיונך.

עד היום סובלת התובעת מכאבים חזקים, ירידה בתחושה ברגל ובבהונות רגל ימין".

1. המומחה הרפואי התבקש להשיב על השאלות כדלקמן:

"א. מהו הליקוי ממנו סובלת התובעת כעולה מהחומר הרפואי שלפניך ?

ב. האם קיים קשר סיבתי, לרבות על דרך של החמרה, בין הליקוי ממנו סובלת התובעת לבין האירוע בעבודה כמתואר בעובדות המקרה".

1. ביום 24.6.2020 הוגשה לתיק חוות דעת המומחה מיום 9.6.2020 ובה ציין המסמכים שעמדו בפניו וקבע כך:

"א. הליקויים שנמצאו אצל התובעת הינם שנויים ניווניים ללא קרע בלברום במפרק הירך הימני, וטנדינוזיס בגידים של שריר הגלוטאוס וההמסטרינגס בסמיכות למפרק הירך. (הלברום הוא רקמה סחוסית שנמצאת בפריפריה של מפרק הירך). (טנדינוזיס הינו שם כללי לשנויים ברקמת הגיד שיכולים להיות קרעים חלקיים או שנויים ניווניים). בגב התחתון לא אותר ליקוי ע"פ המסמכים.

ב. השנויים הניווניים בלברום הנם ניווניים כפי שהשם אומר. לא נמצא קרע אולם מנגנון התאונה מתאים בהחלט להפעיל לחץ גדול על אזור הלברום ולגרום להחמרה מסויימת בשנויים שהיו קודם (אולם לא הכאיבו). גם על השרירים והגידים בהם נמצא טנדינוזיס היו כוחות ניכרים ואני ממליץ להכיר בתרומת האירוע גם לליקוי זה.

כאב גב והפרעה בתחושה לא מופיעים ברישומים בחודשים הראשונים שלאחר האירוע. בגב כאמור לא אותר ליקוי, ובכל מקרה אין לדעתי קשר סיבתי בין האירוע לכאבי גב או הפרעה בתחושה ברגל".

1. לבקשת הצדדים הופנו למומחה שאלות הבהרה והוא השיב עליהן כדלקמן:
2. בדיקת ה-MRI בה נמצאו שינויים ניווניים בלברום בוצעה לאחר יותר משנה מאז האירוע החבלתי. האם תקופה כזו סבירה להתפתחות שינויים ניווניים לאחר חבלה למפרק עצמו?

תשובת המומחה: "להערכתי שנויים ניווניים בלברום של מפרק הירך קדמו לאירוע אולם מנגנון התאונה מתאים בהחלט להפעיל לחץ גדול על אזור הלברום ולגרום להחמרה מסוימת בשנויים שהיו קודם (גם אם הם לא הכאיבו)".

1. האם התפתחות שינויים ניווניים במפרק גדול, כמו מפרק הירך, סביר שמלווים בהסתמנות קלינית כלשהי, כגון כאב, הגבלת תנועות?

תשובת המומחה: "שנויים ניווניים מתפתחים בהדרגה במשך שנים (בלי לכאוב). בנקודת זמן מסוימת יכול להתחיל כאב. לפעמים התחלה כזו היא בסמיכות לאירוע או מאמץ ולעיתים בלי שום גורם כזה".

1. האם המומחה מצא בתיקה הרפואי של התובעת רישומים או תלונות קודם לחבלה הנדונה, שהצביעו על בעיה במפרק הירך הפגוע?

תשובת המומחה: "לא ראיתי רישומים קודם לאירוע שמציינים כאב במפרקי הירך".

1. האם היה בסיס לקיום שינויים ניווניים קודם לחבלה הנדונה או סיבה סבירה שיהיו שינויים כאלו?

תשובת המומחה: "שנויים ניווניים בלברום אינם נדירים והם מתחילים בגילים שונים ומתגברים במשך השנים. אין במסמכים עדות לגורמי סיכון מיוחדים ללקות בכך. אין לי מידע על פעילויות חברתיות או ספורטיביות של גב' ברעם".

1. המומחה מתבקש לפרט מהו הנזק שהוחמר כתוצאה מהאירוע התאונתי?

תשובת המומחה: "נקבע בהחלטה כעובדה מוסכמת כי באירוע החלו כאבים קשים. מנגנון האירוע מתאים להפעיל לחץ על אזור הלברום וכן בשרירים ובגידים בהם נמצא טנדינוזיס. האירוע יכול לתרום לשנויים ניווניים כאלה ולגרום כך לכאב הקשה שהחל בו".

1. האם המומחה יסכים כי יום האירוע לפי העובדות המוסכמות הוא 15.10.2016 ופניה לטיפול רפואי בגין האירוע מופיעה לראשונה ברשומה הרפואית ביום 31.8.2017?

תשובת המומחה: "כן. נקבע עם זאת כעובדה כי כאבים קשים החלו באירוע".

1. האם מקובל על המומחה כי בהתאם לרשומה הרפואית בתיק קופת החולים, בפנייתה הראשונה של התובעת לעזרה רפואית, לא דווח על כל אירוע תאונתי חריג ונרשם לאחר "תנועה חדה"?

תשובת המומחה: "ברישום בקופ"ח נרשמה "תנועה חדה". אין זה שולל את מנגנון האירוע שתואר בפרוט פרק העובדות בהחלטת בית הדין".

1. האם נכון כי צילום האגן מיום 25.8.2017 היה תקין?

תשובת המומחה: "כן. צילום האגן היה תקין. השנויים נראו בעיקר בבדיקת ה-MRI שהיא לאין ערוך יותר מתאימה לצורך זה".

1. האם נכון כי בדיקת CT עמודת שדרה מותני מיום 1.5.2018 היה תקין?

תשובת המומחה: "כן. בדיקת CT של הגב התחתון היתה תקינה".

1. האם נכון כי בדיקת US לרקמות הרכות של הירכיים מיום 25.8.2017 מדגים רקמה רכה ללא מיקוד הממצא בירך ימין 73 מ"מ ובירך שמאל 70 מ"מ?

תשובת המומחה: "לא קיבלתי עכשיו את תשובת האולטרסאונד. ע"פ הרישומים שערכתי היה הבדל של שליש מילימטר ברקמה רכה בין צד ימין לשמאל. (בכל מקרה, לא המלצתי להכיר בתרומת האירוע לממצא בבדיקת האולטרסאונד אלא לממצאים בבדיקת ה-MRI, שהם אחרים)".

1. האם בהתאם לתוצאת בדיקת ה-US המומחה יכול למקד המקום של הממצא המדווח?

תשובת המומחה: "לדעתי הממצא הוא עובי הרקמה מעל הטרוכנטר הגדול שבצד הירכיים. ראה הערה בתשובה קודמת".

1. האם לדעת המומחה שוני של 3 מ"מ בלבד בין הממצאים המאובחנים בשתי הירכיים, באמצעות בדיקת US רקמות רכות, הוא חסר משמעות ולא ניתן לשלול כי פער קטן זה מוסבר על ידי סטית תקן ומיומנות הבודק?

תשובת המומחה: "איני חושב שהממצא בבדיקת האולטרסאונד הוא משמעותי ובכל מקרה לא המלצתי להכיר בקשר סיבתי בינו לבין האירוע".

1. האם המומחה יסכים כי בדיקת ה-US של המפשעות מאותו מכון ומאותו יום היתה תקינה לחלוטין?

תשובת המומחה: הרישום הזה אינו בידי. בכל מקרה הליקויים לגביהם המלצתי להכיר בהחמרה הם הליקויים בבדיקת ה-MRI, והם אחרים".

1. האם מקובל על המומחה כי בדיקת MRI מיום 29.12.2017 הדגימה שינויים ניווניים בלברום מימין, ללא קרע ושינויים טנדנוטיים בגידי הגלוטאוס וההמסטרינגס ללא סימני קרע?

תשובת המומחה: "כן. אלה הממצאים שנראו בבדיקת ה-MRI".

1. האם המומחה יסכים כי השינויים המאובחנים בבדיקת ה-MRA מיום 29.12.2017 אינם מתאימים לממצאים הנובעים מחבלה חדה?

תשובת המומחה: "השנויים שנראו בבדיקת ה-MRI קדמו קרוב לוודאי לתאונה. המלצתי להכיר רק בתרומת התאונה להחמרה בהם".

1. א. לאחר קבלת תשובות המומחה לשאלות ההבהרה כאמור, הודיע הנתבע על

הסכמתו לאמץ את חוות דעת המומחה, לפיה לא קיים קשר סיבתי בין האירוע לבין כאבי

הגב וההפרעה בתחושה ברגל של התובעת ויש להכיר בתרומת האירוע להחמרה בכאבים

במפרק ירך ימין.

ב. התובעת הגישה תגובה ובה טענה כי קביעת המומחה, כי מדובר בהחמרת מצב רפואי, שגויה בין היתר מן הטעם כי "מעולם לא סבלה מכאבים או מגבלות כפי שנגרמו לה עקב תאונת העבודה" ונוכח כך הגישה סיכומים בכתב.

ג. לאחר מכן הגיש הנתבע סיכומיו והתובעת הגישה סיכומי תשובה.

1. דיון והכרעה:
2. המומחה קבע בחוות דעתו כי התובעת סובלת מ- "שינויים ניווניים ללא קרע בלברום במפרק הירך הימני, וטנדינוזיס בגידים של שריר הגלוטאוס וההמסטרינגס בסמיכות למפרק הירך".
3. עוד קבע המומחה כי "לא נמצא קרע אולם מנגנון התאונה מתאים בהחלט להפעיל לחץ גדול על אזור הלברום ולגרום להחמרה מסוימת בשנויים שהיו קודם (אולם לא הכאיבו)".
4. המומחה קבע כי אין קשר סיבתי בין האירוע לבין הכאבים בגב והפרעה בתחושה ברגל.
5. המומחה התבקש לפרט מהו הנזק שהוחמר כתוצאה מהאירוע (שאלת הבהרה ה') והוא השיב כי "נקבע בהחלטה כעובדה מוסכמת כי באירוע החלו כאבים קשים. מנגנון האירוע מתאים להפעיל לחץ על אזור הלברום וכן בשרירים ובגידים בהם נמצא טנדינוזיס. האירוע יכול לתרום לשנויים ניווניים כאלה ולגרום כך לכאב הקשה שהחל בו".
6. מכאן, שהמומחה מצא קשר סיבתי בין האירוע לבין הכאבים במפרק בירך ימין על דרך ההחמרה. הנתבע הסכים לאמץ חוות דעת המומחה.
7. בסיכומיה אזכרה התובעת את חוות דעתו של פרופ' רופמן מטעמה. עיון בחוות דעת זו מראה על המלצה לקביעת נכות בשיעור של 20 אחוזים בגין הגבלה במפרק ירך ימין. קביעת נכות היא בסמכות הועדה הרפואית של הנתבע ולא בסמכות המומחה ועל כן אין בחוות דעת פרופ' רופמן כדי לסתור את קביעות המומחה והן אינן רלבנטיות לשלב זה של ההליך.
8. בסיכומיה טענה התובעת כי אינה נוטה להסכים עם קביעת המומחה כי האירוע החמיר את הכאבים, זאת מפני שלפני האירוע לא סבלה מכאבים כלל (ס' 37 לסיכומיה). בסיכומי תשובה חידדה התובעת טענתה זו והוסיפה כי הערכת המומחה, לפיה השינויים הניווניים בלברום של מפרק הירך קדמו לאירוע, ניתנה ללא כל ראיה, ללא מסמך רפואי המלמד על שינויים כאלה (ס' 8 לסיכומי תשובה).

המומחה נשאל שאלות הבהרה והשיב כי השינויים הניווניים נראו בבדיקת ה-MRI (שאלה ח'); כי "שנויים ניווניים מתפתחים בהדרגה במשך שנים (בלי לכאוב). בנקודת זמן מסוימת יכול להתחיל כאב. לפעמים התחלה כזו היא בסמיכות לאירוע או מאמץ ולעיתים בלי שום גורם כזה" (שאלה ב'). המומחה נשאל אם מצא בתיקה הרפואי של התובעת רישומים או תלונות קודם לחבלה הנדונה, שהצביעו על בעיה במפרק הירך הפגוע (שאלה ג') והשיב בשלילה: "לא ראיתי רישומים קודם לאירוע שמציינים כאב במפרקי הירך". המומחה הסביר כי "שנויים ניווניים בלברום אינם נדירים והם מתחילים בגילים שונים ומתגברים במשך השנים. אין במסמכים עדות לגורמי סיכון מיוחדים ללקות בכך. אין לי מידע על פעילויות חברתיות או ספורטיביות של גב' ברעם" (שאלה ד').

מכאן, שקביעתו של המומחה מעוגנת בחומר הרפואי שעמד בפניו. הקביעה אם השינויים הניווניים שנמצאו בבדיקת ה-MRI מיום 29.12.2017, דהיינו לאחר האירוע, קדמו לאירוע, היא קביעה שבמומחיות רפואית. פרופ' רופמן התייחס בחוות דעתו לממצאי בדיקה זו (בעמ' 2 פסקה ראשונה בחוות הדעת) אך לא קבע כי השינויים הניווניים נגרמו עקב האירוע. גם מסיבה זו אין בחוות דעת זו לסתור את קביעת המומחה.

1. עם זאת , נבהיר כי בית הדין ופקיד התביעות אינם הגופים המוסמכים לקביעת מידת ההחמרה ואיזה חלק מנכותו של הנפגע יש לייחס לפגיעה בעבודה. מדובר בהכרעה המצויה באופן בלעדי בסמכות הועדה הרפואית של הנתבע (עבל(ארצי) 472/07 משה ביטרן – המוסד לביטוח לאומי (18.1.2009); עבל(ארצי) 57913-09-17 המוסד לביטוח לאומי – ישראל אופיר (15.4.2018); ברע(ארצי) 27170-05-18 המוסד לביטוח לאומי – מרדכי גנון (13.1.2019)).

בהתאם לכך, נקבע באשר לטענה דומה שהועלתה כנגד הכרה בפגיעה בעבודה על דרך ההחמרה כי  -

"על פי החוק, אין הכרה על דרך ההחמרה אלא יש להכיר במקרה או לא להכיר במקרה כפגיעה בעבודה. במקרה שלפנינו יש להכיר במקרה כפגיעה בעבודה. ככל שיגיש המערער תביעה לגמלת נכות, אזי הוועדה הרפואית שתדון בשאלת דרגת נכותו היא שתדון ותקבע מה דרגת נכותו הכוללת וכמה יש לייחס ממנה, אם בכלל, לפגיעה בעבודה" (עב"ל 108/08 סניור – המוסד לביטוח לאומי (29.1.2009)).

1. התובעת בסיכומיה הביאה טענות שונות מתצהירה ומתצהיר מנהלתה האישית, גב' טורקניץ. כמו כן טענה כי הנתבע לא ביצע חקירות ולא הגיש שאלונים של המעסיק (ס' 8, 9 ו-38 לסיכומיה). לטענות אלו אין מקום ככל שהן לא כלולות בתשתית העובדתית אשר הוגשה בהסכמת הצדדים למומחה ועמדה בפניו.
2. עוד הביאה התובעת בסיכומיה מחוות דעתו של פרופ' רופמן ורק בסיכומי תשובה הבהירה וטענה כי המומחה לא התייחס לחוות דעת זו. מהחלטת המינוי מיום 31.3.2020 עולה כי חוות הדעת של פרופ' רופמן הועברה למומחה כחלק מנספחי כתב התביעה (ראו ס' 8 להחלטה). התובעת ביקשה להפנות למומחה 5 שאלות הבהרה וכל שאלותיה הופנו למומחה (החלטה מיום 23.11.2020). התובעת לא ביקשה להפנות למומחה שאלת הבהרה בענין חוות דעת פרופ' רופמן אז וגם לא במועד מאוחר יותר. יתכן שלא מצאה לנכון להפנות שאלת הבהרה כזו. לבסוף והכי חשוב, גם עתה בסיכומי תשובה, התובעת לא מבהירה מדוע היא סבורה כי היה על המומחה להתייחס לחוות הדעת מטעמה. אין כל חובה על מומחה מטעם בית הדין להתייחס במפורש בחוות דעתו לחוות דעת המונחת בפניו.
3. בנוסף, עיון בחוות דעת מלמד כי לדעת פרופ' רופמן הפגימה היא במפרק ירך ימין בלבד וגם מסיבה זו אין בחוות הדעת כדי לסתור את קביעות המומחה. יש בה כדי לתמוך בהן.
4. מכל המפורט עד כאן אנו מוצאים שיש להכיר בפגיעתה של התובעת - כאבים במפרק ירך ימין - כפגיעה בעבודה.
5. הלכה ידועה היא כי "בית הדין מייחס משקל מיוחד לחוות הדעת המוגשת לו על ידי המומחה מטעמו, יסמוך ידו עליה ולא יסטה מקביעותיו אלא אם כן קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן לעשות כן... בית הדין נוהג לייחס משקל רב לחוות דעתו של המומחה מטעמו, שכן האובייקטיביות של המומחה מטעם ביה"ד גדולה יותר ומובטחת במידה מרבית מעצם העובדה, כי אין הוא מעיד לבקשת צד ואין הוא מקבל את שכרו מידי בעלי הדין" (עב"ל(ארצי) 683/07 לוי מצליח - המוסד לביטוח לאומי (16.7.08)).

במקרה דנן מצאנו את חוות דעת המומחה מעוגנת בחומר הרפואי, מנומקת, מפורטת וברורה. לא מצאנו הצדקה לסטות ממנה ואנו מקבלים אותה.

1. סוף דבר:

התביעה מתקבלת בחלקה. קיים קשר סיבתי בין האירוע מיום 15.10.16 לבין הליקוי במפרק ירך ימין, כאבים.

מאחר והתביעה בנוגע לנימול כף רגל ימין נדחתה, כל צד ישא בהוצאותיו.

1. לצדדים הזכות לערער על פסק הדין בפני בית הדין הארצי בירושלים בתוך 30 יום ממועד קבלתו.

ניתן היום, י"ב אדר תשפ"א, (24 פברואר 2021), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.