06 יולי 2022

1. תביעת התובע להכיר בפגיעה במרפקיו כפגיעה בעבודה נדחתה על ידי פקיד התביעות.

2. לאחר שמיעת הראיות והגשת סיכומים, ניתנה ביום 11.10.21 החלטה לפיה התובע הניח תשתית עובדתית לצורך מיקרוטראומה ובהתאם מונה מומחה - יועץ רפואי.

3. התשתית העובדתית נקבעה כדלקמן:

א. התובע יליד 1955 עובד בחברת "גרפיקה בצלאל" כעוזר דפס חמישה ימים בשבוע כ- 12 שעות ביום הכוללות שתי הפסקות של כחצי שעה כל אחת.

ב. מכונת הדפוס הינה באורך של כ- 24 מ' ובעלת 6 תאים של צבע ו- 2 תאים של לקה.

ג. במסגרת עבודתו נדרש התובע להעביר ממשטח לעגלה כמות של כ- 25-30 אלף דפים, מניח על העגלה ומסיע אותה עד המכונה וממלא את המכונה.

התובע מרים כל פעם כמות של דפים ומנער אותם וחוזר על הפעולה עד שהוא ממלא את המכונה.

למכונה נכנסים כל פעם כ- 7,000 דפים. מילוי הדפים נמשך בין חצי שעה לשעה ופעולה זו מתבצעת בין 5 פעמים ל- 25 פעמים ביום.

ד. כמו כן נדרש התובע למלא צבע במכונה. כל פחית צבע שוקלת כ- 25 ק"ג ונדרשות כל פעם כ- 4 פחיות.

לצורך מילוי הצבע משתמש התובע ביד ימין (היד הדומיננטית) כדי להוציא את הצבע בעזרת שפכטל ובעזרת יד שמאל מפעיל ידית משמאל למכונה בצורה חוזרת ונשנית תוך כדי שהוא מניע את המרפק ימינה ושמאלה.

פעולה זו נעשית 5-6 פעמים ביום.

4. ד"ר דוד אנג'ל מונה כמומחה - יועץ רפואי (להלן: "המומחה").

5. בחוות דעתו מיום 28.11.21 קבע המומחה כדלקמן:

"א. הליקוי העיקרי שאובחן וטופל בשני המרפקים הוא מרפק טניס (אפיקונדיליטיס לטראלית). יש בנוסף שני רישומים בהם האבחנה הקלינית היתה גם מרפק גולף (אפיקונדיליטיס מדיאלית).

ב. בעבודתו כפי שהיא מתוארת וכפי שהיא נראית בסרטון יש הפעלה מרובה ומאומצת בשרירים שמתחברים גם לאפיקונדיל הלטראלי וגם לאפיקונדיל המדיאלי. ניתן להגיד בסבירות שמעל 50% כי יש קשר סיבתי בין העבודה לליקויים הנ"ל.

ג. מנגנון התרומה הוא בגרימת אין ספור נזקים זעירים, מוגדרים ובלתי הפיכים, שמצטברים בהדרגה לכדי תרומה זו.

ד. מדובר בימי עבודה ארוכים מאוד. (אני מניח שהעבודה בוצעה במשך שנים). תרומת העבודה לליקויים של מרפק טניס ומרפק גולף הינה משמעותית. (מעל 20%)."

6. לבקשת הנתבע, הועברו למומחה ביום 22.2.22 שאלות הבהרה עליהם השיב ביום 27.2.22 כדלקמן:

א. האם אתה מסכים כי התובע סובל בין היתר ממחלה ניוונית של הברכיים?

תשובת המומחה:

"כן. לתובע שינויים ניווניים בברכיים. אין לכך שום קשר לשאלה אם יש קשר סיבתי בין העבודה למרפק טניס בידיים."

ב. האם אתה מסכים כי התובע סובל משבר בעמוד השדרה הצווארי בחוליות 6-7C ומרדיקולופטיה דו"צ עוד משנת 1982?

תשובת המומחה:

"כן. לתובע היה שבר בע"ש צווארי. מצויינת בדיקת EMG אחת שהראתה רדיקולופטיה דו צדדית. (בדיקה אחרת היתה תקינה). גם לכך אין שום קשר לשאלה אם יש קשר סיבתי בין העבודה למרפק טניס."

ג. האם נכון שהתובע מעשן וסובל מיתר לחץ דם?

תשובת המומחה:

"לא ראיתי במסמכים שנשלחו אלי רישום שמציין אם התובע מעשן והאם הוא סובל מיתר לחץ דם. לעישון יכולה להיות תרומה כלשהי להתפתחות מרפק טניס. ליתר לחץ דם אין שום קשר."

ד. האם אתה מסכים כי התובע אובחן בשנת 2012 כסובל מרבדומיאוליזיס וזאת עקב שימוש בסטטינים?

(1) מצורף לעיונך מאמרו של Rogier M וחב'- Association between work related factors and specific disorders at the elbow a SYSTEMATIC LITERATURE REVIEW  אשר פורסם בעיתון Rheumatology 2009:48: 528-636.

המאמר מבוסס על 31 פרסומים ו-633 מאמרים רלבנטיים אשר דנים בפגיעה במרפק בשים לב סוגי עבודה והיקפי עבודה שונים.

אנא הסבר כיצד קביעותיך מתיישבות עם מסקנות המאמר.

(2) האם אתה מסכים כי מסקנות המאמר מצביעות על קשר סיבתי רפואי בין העבודה למחלה, רק בקרב עובדים עבודת כפיים הכרוכה בעבודה עם מכשירים שמשקלם מעל 1 ק"ג, משקלים העולים מעל 20 ק"ג לפחות 10 פעמים ביום, ותנועות חוזרות של היד מעל שעתיים ביום (כאשר הזרועות מורמות בקדמת הגוף) ועבודה עם כלים רוטטים מעל שעתיים ליום?

אנא נמק תשובתך, תוך התייחסות לעניינו של התובע.

תשובת המומחה:

"לא ראיתי רישום שמציין רבדומיוליזיס בשנת 2012. גם ליקוי זה אם היה אינו קשור לשאלה אם יש קשר סיבתי בין העבודה למרפק טניס.

(1) המאמר של Van Rijn המוזכר בשאלה דווקא תומך בדעתי. כותבי המאמר מצאו שתנועות חוזרות עם מאמצים תורמות להתפתחות מרפק טניס.

Disorders specific and factors between work-related Associations

at the elbow: a systemic literature review. Van Rijn, Rheumatology

2009:48:528-536

(2) המאמר מצא שאחיזת כלים מעל 1 ק"ג ותנועות חוזרות מעל שעתיים ביום תרמו להתפתחות מרפק טניס. המשקלים שנמצאו קשורים בקשר סיבתי היו מעל 20 ק"ג. כאן היתה הרמה וניעור של חבילות דפים, והרמת פחיות צבע ששקלו 25 ק"ג. לדעתי הרמה וניעור חבילות הנייר מעבירות כוחות בשרירים הרלוונטיים לא פחות מעבודה עם כלי עבודה ששוקל 1 ק"ג."

ה. האם אתה מסכים כי בהתאם לעובדות המוסכמות, עבודתו של התובע לא כללה תנועות/פעולות אשר על פי הספרות הרפואית יכולות היו לגרום לליקויו במרפק?

תשובת המומחה:

"איני מסכים. לדעתי בהרמת חבילות הנייר הרבות ופעולת הניעור שלהן, ובמילוי הצבע מפחיות ששוקלות 25 ק"ג. יש העברת כוחות ניכרים וגרימת נזקים זעירים ובלתי הפיכים שתורמים תרומה משמעותית להתפתחות מרפק טניס."

ו. האם אתה מסכים כי בהתאם לעובדות המוסכמות עבודתו של התובע כללה פעולות שונות ולא ניתן לקבוע כי עבודתו ענתה על הקריטריונים הנדרשים בהתאם לתורת המיקרוטראומה?

תשובת המומחה:

"יש כאן שני סוגים של פעולות. הרמה וניעור חבילות נייר ומילוי הצבע. המכנה המשותף ביניהן הוא ששתיהן מעבירות כוחות ניכרים בשרירים הרלוונטיים שמתחברים לאפיקונדיל במרפקים.

גם הפעולה של הרמת חבילות הנייר וניעורן כשלעצמה, (25000-30000 דפים), היתה מספיקה לדעתי כדי להכיר בתרומה משמעותית."

ז. מצורף לעיונך מאמר רפואי אשר דן בשאלת הקשר הסיבתי הרפואי בין הפגימה מרפק טניס לבין סוגי עבודה שונים - TENIS ELBOW Lateral and medial epicondylitis : Role of occupational factors Best Practice & research clinical rheumatology , אשר פורסם בחברת 25 על ידי Rahman Shiri  וחבריה בעמודים 43 עד 57.

(1) האם נכון כי בעמוד 47 למאמר נכתב כי עומסי עבודה הקשורים לפגיעות בגפה העליונה הן פעולות הדורשות כוח רב, תנועה חוזרת, ויברציות ומנחים לא נוחים?

(2) האם נכון כי על פי המאמר, הפגימה מרפק טניס שכיחה ביד הדומיננטית, דבר המעיד על תרומת הפעילות למחלה?

תשובת המומחה:

"(1) החוברת שמצויינת בשאלה לא נשלחה אלי. מוכר לי מאמר אחר של אותו מחבר (Shiri) שמצא קשר סיבתי בין תנועות חוזרות ומאמצים למרפק טניס.

Prevalence and Determinants of Lateral and Medial Epicondylitis: A Population Study. Shiri, American Journal of Epidemiology, 2006: 164: 1065-1074.

(2) העובדה שמרפק טניס שכיח יותר ביד הדומיננטית דווקא תומכת בכך שמאמצים בשרירים שמתחברים לאפיקונדיל הלטראלי תורמים להתפתחות מרפק טניס."

ח. (1) האם אתה מסכים כי בהתאם לכללים המקובלים בסטטיסטיקה הרפואית ובהתייחס למאמרים מקצועיים, משתמשים החוקרים לצורך דיון מספרי בסיכון יחסי RR (Relative Risk Risk Ratio)  והוא היחס בין ההסתברות שהאירוע יתרחש בקבוצת החשופים לבין ההסתברות שהאירוע יתרחש בקבוצת הלא חשופים?

(2) האם נכון כי הדבר מבטא את הסיכון בקרב מי שחשוף לעומת הסיכון בקרב מי שלא חשוף, וכמו במקרה הנדון נבדקות שתי קבוצות עובדים: הקבוצה האחת- עובד בדפוס, הקבוצה השנייה- אוכלוסייה רגילה?

תשובת המומחה:

"כן. זו הדרך המדעית לקבוע קשר סטטיסטי בין אירוע לתוצאה."

ט. האם תסכים כי סיכון יחסי לרוב מחושב באמצעות מחקרים קליניים ומחקרי עוקבה, אשר מבצעים מעקב אחר שתי הקבוצות לתקופת זמן מסוימת ומתעדים את היארעות המחלה ותדירותה בכל אחת מהן?

תשובת המומחה:

".

י. אבקשך לצרף לתשובותיך מאמר רפואי המתייחס לממצאים מקובלים באפדמיאולוגיה הרפואית אשר תומך בעמדתך, לפיה אצל עובד במקצוע כדוגמת מקצועו של התובע קיימת תחלואת מרפקים מוגברת  וזאת בסבירות מעל 50%.

תשובת המומחה:

"ציינתי שני מאמרים למעלה. אוסיף מאמר נוסף:

Lateral Epicondilitis of the Elbow, Tosti, The American journal of Medicine, 126,2013.

מאמר Review שמציין תנועות חוזרות ביחד עם מאמץ גורמים למרפק טניס."

יא. האם תסכים כי כאשר מתייחסים ל OR/RR יש לחשב נכון את AR (attributable risk) ביחס לכל גורם, כך שבמקרה הנדון היה צורך לחשב מרכיב גנטי, וגורמים נוספים כגון גילו של התובע, סוכרת, העובדה שהינו מעשן וכן ופעילותיו בעבודתו כפי שמפורטות בעובדות המקרה?

תשובת המומחה:

"לו קביעות מסוג זה היו כה פשוטות כמו להציב מספרים בנוסחה ולקבל תוצאה, היה אפשר למנות מומחה לסטטיסטיקה ולא מומחה לאורתופדיה. לי אין את נתוני ה OR RR של גנטיקה, עישון, גיל והנתונים לעבודה דומה לעבודה כאן. אני מעיז לחשוב שגם לנתבע אין את הנתונים המספריים המתאימים לעבודה כמו שלו. למרות הרצון להיות מדעיים, צריך לשקול כל מקרה לגופו ואין עבודה אחת דומה לרעותה."

יב. (1) האם תסכים כי חישוב AR (attributable risk) מתבצע לפי נוסחה מתמטית-Single AR = (RR-1)/RR (RR=relative risk) קרי, גורם 1- עבודה, גורם 2- גיל, גורם 3- מחלותיו כרוניות, גורם 4- עישון?

(2) לאור האמור, אנא פרט כיצד חישבת את השפעת גילו של התובע ביחס לתחלואת המרפקים?

תשובת המומחה:

"ראה תשובה קודמת. אודה אם ישלח אלי החישוב שעשה הנתבע, שהגיע לתוצאה פחותה מ 19%.

יש מאמרים שמצאו קשר סיבתי בין עישון למרפק טניס ויש ששללו קשר כזה. בכל מקרה תרומת העבודה כאן הינה משמעותית לדעתי, גם אם לעישון יש תרומה.

מרפק טניס אינו ליקוי ניווני בו הגיל משחק תפקיד משמעותי. המחלה שכיחה גם בצעירים."

יג. כיצד חישבת את השפעת העישון ביחס לתחלואת התובע במרפקים?

תשובת המומחה:

".

יד. כיצד חישבת השפעת קיום מחלה ניוונית של פרקי הגוף לתחלואת התובע במרפקים?

תשובת המומחה:

"לשינויים ניווניים במפרקים אחרים (כמו הברכיים במקרה זה) אין כל השפעה על היווצרות מרפק טניס."

טו. אנא פרט כיצד חישבת את השפעת עבודתו של התובע (בסבירות מעל 20%) בהתאם לכללים המקובלים באפדמיאולוגיה הרפואית ובהתאם להלכת סיטרוק?

תשובת המומחה:

"עניתי לפי הלכת סיטרוק. ראה תשובות קודמות לגבי האפשרות לעשות חשבונות מתמטיים."

7. טענות התובע –

א. קביעותיו של המומחה הינן ברורות וחד משמעיות ותואמות את תיאור העובדות שנקבעו על ידי בית הדין.

המומחה היה ער לגורמי הסיכון שמתקיימים בתובע.

על פי הפסיקה די שמתקיימת תרומה של 20% לביסוס קשר סיבתי.

ב. יש לאמץ את חוות דעת המומחה.

8. טענות הנתבע –

א. דינה של חוות דעת המומחה פסלות בשל חוסר הלימה להלכת סיטרוק ולאפידמיולוגיה הרפואית.

ב. המומחה בתשובותיו לשאלות ההבהרה מתעלם מנתונים רלבנטיים, מתבסס על מאמרים לא מקצועיים ומגלה חוסר הבנה בחישוב סטטיסטי הנדרש לצורך קביעת קשר סיבתי רפואי.

ג. המומחה לא בחן את התיק הרפואי לעומק לאור התשובה כי לא ראה במסמכים שנשלחו אליו רישום שמציין אם התובע מעשן למרות שבתיק תיעוד מפורט לפיו התובע מעשן לפחות משנת 2006.

ד. מסקנתו של המומחה כי המאמר של Van Rijn תומך בדעתו אינה מבוססת, שכן במאמר מתוארות תנועות/מאמצים בהפעלת גפיים עליונות, שונות מהפעולות שאותן ביצע התובע.

ה. תשובת המומחה לפיה הרמה וניעור חבילות נייר מעבירות כוחות בשרירים הרלבנטיים לא פחות מעבודה עם כלי עבודה ששוקל 1 ק"ג, מבוססת על השערות בלבד, המומחה לא ציין את משקל החבילה וכמה פעמים בשעה או ביום בוצעה הפעולה.

ו. רפואה, סטטיסטיקה ואפידמיולוגיה מבוססים על כלים סטטיסטיים ברורים. קיימות נוסחאות מתמטיות מקובלות המוכרות לכל רופא וחוקר.

משכך לא נותר אלא לתהות כיצד מומחה שאינו בקיא בכללים סטטיסטיים בסיסיים המשמשים בספרות רפואית מדעית, קובע באחוזים השפעת עבודה לתחלואה.

ז. המומחה מבסס את קביעותיו על מאמר של Tosti משנת 2013, מאמר שפורסם בעיתון של רפואה פנימית ולא אורתופדית, ונועד לרופאים כלליים. אין מדובר במאמר מדעי המבוסס על כלים אפידמיולוגיים.

ח. המומחה אינו מבין בכללים בסיסיים באפידמיולוגיה ו/או בסטטיסטיקה.

ט. לא ניתן לסמוך על תשובת המומחה באשר להשפעה המשמעותית בשיעור של 20% בהתאם להלכת סיטרוק [בר"ע (ארצי) 7293-06-13 המוסד לביטוח לאומי – סיטרוק (29.8.13) (להלן: "הלכת סיטרוק"), ולא ניתן להכריע בתביעה על סמך חוות דעת זו.

י. מבוקש לדחות את התביעה ולחלופין למנות מומחה אחר או נוסף.

ההכרעה –

9. הלכה היא כי חוות דעתו של המומחה מטעמו של בית הדין היא בבחינת "אורים ותומים" לבית הדין בתחום הרפואי וככלל יסמוך עליה בית הדין ידו ולא יסטה מקביעותיו אלא אם כן קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן לעשות כן.

לא הוצגה כל הנמקה יוצאת דופן.

10. חוות הדעת של המומחה, לרבות תשובותיו לשאלות ההבהרה, מנומקת ומבהירה היטב מדוע מתקיימת השפעה משמעותית של לפחות 20% של תנאי העבודה על הליקוי במרפקים, תוך התייחסות לגורמים האחרים אליהם הפנה הנתבע בשאלות ההבהרה: מחלה ניוונית של הברכיים, שבר בע"ש צווארי, רדיקולופטיה דו"צ, עישון ויתר לחץ דם.

המומחה מבהיר כי לשינויים הניווניים בברכיים, לשבר בצוואר ולרדיקולופטיה אין קשר לשאלה אם יש קשר סיבתי בין תנאי העבודה למחלת התובע במרפקים, כך גם לא ליתר לחץ דם ולרבדומיוליזיס.

אשר לעישון, יכולה להית תרומה כלשהי.

11. המומחה הבהיר מדוע המאמר של Van Rijn תומך במסקנתו, תוך הבהרה כי עבודתו של התובע הכוללת הרמה וניעור של הדפים והרמת פחיות צבע במשקל 25 ק"ג מעבירים כוחות ניכרים וגורמים נזקים בדומה לעבודה עם כלי עבודה במשקל 1 ק"ג.

מכאן שאין מקום לתחשיב משקל הדפים כפי שטוען הנתבע בסיכומיו.

12. אשר למאמר שפורסם על ידי Rahman Shiri  ציין המומחה כי הוא לא נשלח לעיונו, אך הפנה למאמר אחר של אותו מחבר שמצא קשר סיבתי בין תנועות חוזרות ומאמצים למרפק.

על אף שתשובת המומחה הוגשה ביום 28.2.22, לא מצא הנתבע לנכון להפנות את המומחה שוב למאמר.

13. אשר לשאלות הנוגעות לחישובים סטטיסטיים של סיכון יחסי, המומחה מאשר כי החוקרים משתמשים בכללים אלה, יחד עם זאת מבהיר ומנמק מדוע בקביעת השפעה משמעותית בכל מקרה ומקרה, יש שיקול דעת רפואי מקצועי ואין מדובר בטבלאות סטטיסטיות.

מכלול הנתונים הרפואיים של התובע ואופי עבודתו, מביאים לדעתו למסקנה כי לעבודה השפעה משמעותית על הליקוי.

14. לא מצאנו כל טעם שלא לאמץ את חוות הדעת של המומחה.

15. אשר על כן התביעה מתקבלת.

מרפק הטניס הדו צדדי מוכר כפגיעה בעבודה על פי תורת המיקרוטראומה.

הנתבע ישלם לתובע הוצאות ושכ"ט עו"ד בסכום כולל של 5,000 ₪ וזאת תוך 30 יום מהיום שיומצא פסק הדין.

16. זכות ערעור על פסק דין זה לבית הדין הארצי לעבודה תוך 30 יום מהמצאתו.

ניתן היום, ז' תמוז תשפ"ב, (06 יולי 2022), בהעדר הצדדים.