1. התביעה בתיק זה עניינה בתשלום דמי תאונה.

רקע עובדתי

1. התובע, יליד 1964, נפגע ביום 18.9.20 עת החליק על מדרגות המובילות לחצר ביתו, ונפגע בכתף שמאל (להלן: הפגיעה). התובע אובחן כסובל משבר בכתף.
2. התובע הגיש תביעה לתשלום דמי תאונה. הנתבע במכתבו מיום 22.3.21 דחה את התביעה לתשלום דמי תאונה לתקופה מיום 19.9.20 ועד ליום 17.12.20, בטענה כי אין לראות את התובע כמי שאיבד את כושר התפקוד באותה תקופה.
3. בדיון שהתקיים ביום 20.7.21 הסכימו הצדדים להעביר את עניינו של התובע למומחה רפואי בתחום האורתופדיה, על מנת שיבחן האם מצבו של התובע חייב אותו להיות מרותק לביתו. בהתאם לכך, מונה ד"ר איל ריבלין כמומחה אורתופד (להלן: המומחה) לבחינת מצבו הרפואי של התובע.
4. ביום 17.10.21 התקבלה חוות דעתו של המומחה לפיה מצבו של התובע חייב אותו להיות מרותק לביתו לתקופה של 5 שבועות מאירוע השבר. כך קבע המומחה:

"בתאריך 18/9/20 אובחן לתובע שבר עם תזוזה של עצם הזרוע (הומרוס) השמאלית, בחלק המקורב לכתף, בעקבות נפילה בביתו באותו יום.

התובע טופל שמרנית – מתלה ומנוחה.

האורטופד המטפל המליץ בתאריך 25/9/20: "מנוחה בבית במשך 4 שבועות".

סימנים קליניים של תחילת איחוי השבר דווחו לראשונה בתאריך 16/10/20 – "ללא רגישות במימוש מעל הומרוס פרוקסימלי".

צילום רנטגן של השבר הדגים סימני חיבור לראשונה בתאריך 18/11/20.

מכיוון שהטיפול התבסס על איחוי טבעי, וקיבוע חיצוני בעזרת מתלה שיעילותו חלקית מאוד, הייתה חשיבות גדולה – לפחות בשבועות הראשונים – להימנע מתנועות מיותרות ומצבים העלולים לחשוף לחבלה או תנועה באזור השבר.

מצב התובע חייב אותו להיות מרותק לביתו לתקופה של 5 שבועות מאירוע השבר, כפי שמקובל, וכפי שהמליץ האורטופד המטפל.

התובע יצא את ביתו לבדיקות בבית החולים בנצרת, אין בכך בכדי לסתור את ההמלצה להיות מרותק לביתו".

1. לאחר שהועברו אליו שאלות הבהרה מטעם הנתבע, השיב המומחה ביום 24.1.22 כי לתובע היתה יכולת ניידות, אולם כדי לאפשר איחוי השבר, ההנחיה של הרופא המטפל לתובע שלא לצאת מביתו במשך חמישה שבועות היתה נכונה. כך כתב המומחה:
2. שאלה: האם המלצה רפואית בדבר "מנוחה בבית" הינה שקולה לעמדתך ל"ריתוק"? האם המלצה למנוחה משמעה כי נאסר על המבוטח לצאת מביתו?

תשובה:

"חשיבות ההנחיה למנוחה בבית שקולה מבחינה רפואית לריתוק בבית.

לתובע הייתה יכולת ניידות, אולם כדי לאפשר תנאים אופטימליים לאיחוי השבר בטיפול שמרני, הונחה התובע שלא לצאת את ביתו 5 שבועות מתאריך חבלת השבר.

הנחיה זו באה בכדי להימנע ממצבים העלולים לפגוע בסיכויי הריפוי, ודווקא בשל יכולת הניידות שמאפשר שבר בכתף. זוהי הנחיה רפואית חשובה, שמטרתה לשפר את סיכויי איחוי השבר."

1. שאלה: האם כאשר בתהליך ריפוי מומלץ להימנע מתנועות מיותרות בכתף, משמע כי המבוטח אינו יכול לצאת מביתו, וזאת ללא קשר למיקום האיבר הפגוע ויכולת התנועה בלעדיו?

תשובה:

"זוהי קביעה כוללנית מדי. בהתייחס למקרה הנדון, ראה תשובה א'."

1. שאלה: הנך מציין כי אורטופד מטפל חייב את המבוטח להיות "מרותק לביתו", האם אתה מסיק זאת רק מההמלצה שלו ל"מנוחה בבית"?

תשובה:

"אני מסיק זאת מהטיפול המקובל באורטופדיה למקרה הנדון."

1. שאלה: האם נכון כי שבר בכתף אינו מונע פיזית יציאה מהבית? ועדיין אפשר להתנייד מחוץ לבית? להבדיל ממצבים רפואיים בהם מבוטח אינו נייד?

תשובה:

"נכון. לכן הובהר לתובע הצורך להימנע מיציאה מביתו, בכדי להימנע ממצבים שיפגעו בתהליך הריפוי."

1. שאלה: האם הינך ער לכך שלא התבקשת לחוות דעתך באשר לאפשרות המבוטח לצאת מביתו לשם עבודה בהכרח אלא גם אפשרות יציאה מהבית לצרכים חברתיים/משפחתיים/טיפולים רפואיים? האם גם יציאה כזו הייתה בלתי אפשרית לדעתך?

תשובה:

"תשובתי מתייחסת לטיפול אורטופדי מקובל ועל המשתמע ממנו במקרים של פגיעה כגון זו.

מבחינה טכנית יציאה של התובע מביתו אפשרית, אך היא עלולה לפגוע בתוצאות הטיפול בסבירות משמעותית. אי לכך, מטופל בר דעת, אשר מעוניין לשפר את סיכויי החלמתו, יקבל את המלצת הרופא המטפל להישארות בביתו למשך התקופה שקבע הרופא המטפל".

1. לאחר שהוגשו תשובות המומחה, הגיש התובע הודעה מטעמו ולפיה נוכח קביעות המומחה, דין התביעה להתקבל ביחס לתקופה של חמישה שבועות. בהמשך הגיש הנתבע את סיכומיו, והתובע הגיש תשובה מטעמו.

טענות הצדדים

1. התובע טוען כי יש לאמץ את קביעתו של המומחה כי בתקופה הרלוונטית לתביעה, היה מרותק לביתו, נוכח הטיפול הנדרש לסוג השבר ממנו סבל בכתף וכדי להימנע ממצבים שיפגעו בתהליך הריפוי. עוד טוען התובע כי יש לפעול בהתאם להלכה ולפיה אין לסטות מחוות דעת רפואית של מומחה אלא במקרים נדירים, ובהעדר מומחיות רפואית לבית הדין, יש לקבל את נימוקי המומחה בשאלה שבמחלוקת.
2. מנגד, הנתבע טוען כי בהתאם למסמכים הרפואיים התובע לא היה מאושפז או מרותק לביתו בזמנים הרלוונטיים לתביעה, לכן לא ניתן לראות בו מי שאיבד את כושר התפקוד שלו בהתאם לסעיף 150 לחוק הביטוח הלאומי. עוד טוען הנתבע כי חוות הדעת של המומחה איננה מתיישבת עם התנהלות התובע הלכה למעשה, שכן החל מיום 16.10.20 החל להשתמש במתלה לסירוגין, ומיום 3.11.20 החל להגיע לטיפול הפיזיותרפיה באופן עצמאי, ולכן בנסיבות אלו לטענתו שגה המומחה משפטית כאשר קבע כי התובע היה "מרותק לביתו". עוד נטען בהקשר זה כי קיבוע היד באמצעות מתלה אין משמעותה ריתוק, שכן לתובע הייתה יכולה להתנייד באופן עצמאי. לטענת הנתבע הסברו של המומחה לפיו הסביבה בגינה יש לראות בתובע מרותק לביתו משום שיציאה מביתו עלולה לפגוע בתוצאות הטיפול, אינה מתיישבת עם כוונת החוק לעניין משמעות המונח ריתוק.

מסגרת נורמטיבית

1. הזכאות לדמי תאונה מוסדרת בחוק הביטוח הלאומי ובתקנות הביטוח לאומי (ביטוח נפגעי תאונות), תשמ"א-1981.
2. סעיף 151(א) לחוק קובע כי "מבוטח שאירעה לו תאונה, בין בישראל ובין בחוץ לארץ, יהיה זכאי לדמי תאונה בעד פרק הזמן שבו הוא נמצא בישראל ואבד לו כושר התפקוד, אם לא עסק למעשה בעבודה כלשהי".
3. סעיף 150 לחוק קובע, בין היתר, כך:

"'תאונה' - אירוע פתאומי שבו גורם חיצוני גורם לחבלה פיסית וכתוצאה ממנה לאבדן כושר התפקוד.

'אבדן כושר התפקוד' – לפי כללים ומבחנים שיקבע השר באישור ועדת העבודה והרווחה, לכל המבוטחים או לסוגים מהם".

1. על-פי סעיף 1 לתקנות, אובדן כושר התפקוד "לגבי מבוטח שאינו עובד ואינו עובד עצמאי – שהוא מאושפז בבית חולים או מרותק לביתו".
2. בעב"ל (ארצי) 326/99 המוסד לביטוח לאומי נ' גבאי, מיום 9.11.01 (להלן: פרשת גבאי), נקבע כך:

"בתקנה 1 לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נפגעי תאונות) התשמ"א- 1981, (להלן – התקנות) ישנה אבחנה לענין אובדן כושר תפקוד בין מבוטח שהוא עובד או עובד עצמאי, לבין מבוטח שאינו עובד ואינו עובד עצמאי. בעוד שאצל מבוטח מהסוג הראשון אובדן כושר תיפקוד משמעו - אי מסוגלותו לעבודתו או לעבודה מתאימה אחרת, הרי לגבי מבוטח מהסוג השני אובדן כושר התפקוד משמעו – אישפוז בבית חולים או ריתוק לבית.

ב. נוסיף על כך, כי לא רק לגבי אובדן כושר התפקוד אלא גם לגבי התשלום בגין אובדן כושר התפקוד יש הבדל בין שני סוגי המבוטחים. בעוד שמבוטח שהוא עובד או עובד עצמאי - זכאי לדמי תאונה ששעורם כשיעור דמי הפגיעה כאילו נפגע בתאונת עבודה, הרי מבוטח שאינו עובד ואינו עובד עצמאי - זכאי לדמי תאונה ששיעורם נגזר מהשכר הממוצע במשק (סעיף 154 לחוק).

ג. האבחנה בין שני סוגי המבוטחים כאמור, אינה בכדי, ולא לחינם החמיר הדין עם מי שאינו עובד ואינו עובד עצמאי בהשוואה לעובד או לעובד העצמאי, שכן, אין דומה מבוטח המאבד הכנסתו החודשית ששמשה לו למחיה עקב תאונה שאינה תאונה בעבודה למבוטח שנפגע בתאונה בעת שהיה מחוסר הכנסה כיוון שלא עבד.

ד. בנסיבות המקרה שלפנינו לא תמך המשיב את תביעתו באישור רפואי מתאים על אובדן כושר תפקוד מחמת אשפוז או ריתוק לבית כנדרש בתקנות; וברי, כי עקב השבר במפרק כף היד לא היה עליו להיות מרותק לביתו. תעיד על כך העובדה, עליה אין חולק, שהוא ניגש למרפאת קופת חולים, באותה עת לקבלת טיפול רפואי."

1. בעב"ל (ארצי) 13853-06-15  מור יוסף נ' המוסד לביטוח לאומי (02.09.2018) עמד בית הדין הארצי על תכלית הגמלה לדמי תאונה:

"תכליתו של ביטוח נפגעי התאונות היא "לפצות מבוטח שאירעה לו תאונה על הפסד הכנסה ועל הוצאות עקב אובדן כושר התפקוד כתוצאה מהתאונה" (עב"ל (ארצי) 41669-02-11 נורית ענתי – המוסד לביטוח לאומי (1.9.13)), היינו להעמיד למבוטח גמלה מחליפת שכר (ולמי שאינו עובד - גמלה שנועדה לפצות על ההוצאות הנגרמות בשל אובדן כושר התפקוד), כ"כרית ביטחון" למקרה של אירועים בלתי צפויים הפוגעים ביכולת התפקוד ומשבשים את סדרי החיים הרגילים".

1. בב"ל (ת"א) 1084-10  נוטקביץ נ' המוסד לביטוח לאומי (08.07.2013) הסביר בית הדין מה יחשבו הוצאות של מבוטח שאינו עובד:

"לעניות דעתנו הטעם להענקת גמלה מעין זו ולסוג מבוטח זה נעוץ בהנחה כי מי שנפגע בתאונה באופן הפוגע ביכולת התפקוד העצמאי שלו עד כדי ריתוקו לביתו נדרש להוציא הוצאות בלתי מתוכננות ובלתי צפויות לצורך קיומו וסיפוק צרכיו הבסיסיים. זאת, בשל הצורך להסתייע באחרים לשם ביצוע הפעולות הרגילות הנדרשות לסיפוק צרכים אלה ובכלל אלה רכישת מוצרי מזון ותרופות או הגעה לטיפולים רפואיים וביצוע סידורים דחופים."

1. בעב"ל (ארצי) 778/07  גוב ארי - המוסד לביטוח לאומי (29.01.2009) עמד בית הדין הארצי על בחינת המונח 'ריתוק': "על פי הדין האמור, שאלת הריתוק לבית וקביעת אובדן כושר תפקוד לאורה, צריכה להיקבע באופן אובייקטיבי ולא על פי תחושה סובייקטיבית של הנפגע ואין הוא יכול להסתמך לעניין זה על אישור רפואי שניתן לו על ידי רופא המשפחה... הטעם לקביעה האמורה ברור באשר כל תכלית החוק הינה לשלם גמלה לנזקק לה באמת, דהיינו - מי שאכן מרותק לביתו, על  פי מצבו הרפואי...".
2. יפים לעניין הגדרת צירוף המילים "מרותק לביתו" האמור בב"ל (נצרת) 1325/08 ברנקל - המוסד לביטוח לאומי (02.11.2008):

"לטעמנו, יש לפרש את המונח "מרותק לביתו", בסבירות הראויה אשר תגשים את מטרת המחוקק. הואיל ונוסח המחוקק היה "מרותק לביתו" להבדיל מ"מרותק למיטתו", ניתן להבין כי אין הכוונה לאוכלוסייה מצומצמת של נפגעים הסובלים מאובדן מוחלט של יכולת התנועה, כי אם לנפגעים אשר מסוגלים לנוע בתוך ביתם, אולם לנוכח מגבלותיהם הרפואיות, אין ביכולתם לצאת את ביתם, ללא עזרת הזולת. במצב שכזה, יחשבו כמי שאיבדו כושרם לתפקד."

דיון והכרעה

1. השאלה שבמחלוקת היא האם יש לראות במצבו הרפואי של התובע כמי שהיה מרותק לביתו. לאחר עיון במסמכים ובחוות דעת המומחה, מצאנו כי בנסיבות תיק זה, יש לקבל את קביעתו של המומחה, ויוסבר:
2. מעיון בפסיקה כפי שהובאה לעיל וכן בפסקי הדין אליהם הפנו הצדדים, עולה כי למעשה אין הגדרה ברורה וחד משמעית למונח "מרותק לביתו". מסיכומיו של הנתבע עולה כי לשיטתו הקריטריון העיקרי, אם לא הבלעדי, לבחינת ריתוק לבית הינה יכולת הניידות של המבוטח, כך שאם היה נייד ויכול היה לצאת מביתו בכוחות עצמו, הרי שאין לראותו כמרותק לביתו. אכן, מרבית פסקי הדין אשר דנו בסעיף 150 לחוק בהקשר זה, עסקו במבוטחים אשר נפגעו בגפיים התחתונות או בעמוד השדרה ואשר יכולת הניידות שלהם נפגעה. עם זאת, אין לקבוע באופן מוחלט כי אדם שלא נפגע בניידותו, אינו יכול להיחשב במקרים מסוימים כמרותק לביתו. יתכנו מקרים בהם חבלה פיסית תוביל למגבלה אשר תמנע מאדם מלצאת מביתו, לאו דווקא מבחינת הניידות אלא מבחינת הסיכון הרפואי שהולידה אותה חבלה או הגבלה שקשורה לסיכויי ההחלמה. על כן, אדם אשר מתנייד עדיין עשוי להיחשב כמי שמרותק לביתו, ככל שמבחינה רפואית יש לראותו כמי שנמנע ממנו מלצאת מביתו בשל מצבו הרפואי.
3. במקרה דנן, כפי שהוסבר על ידי המומחה, התובע סבל משבר עם תזוזה של עצם הזרוע (הומרוס) השמאלית, בחלק המקורב לכתף. הפגיעה ארעה ביום 18.9.20. מחוות הדעת עולה כי לא ניתן היה לגבס את האזור והטיפול היה שמרני "מתלה ומנוחה." סימנים קליניים לתחילת איחוי השבר היו לראשונה ביום 16.10.20 וצילום רנטגן של השבר הדגים סימני חיבור לראשונה בתאריך 18.11.20. המומחה הסביר מפורשות כי "מכיוון שהטיפול התבסס על איחוי טבעי, וקיבוע חיצוני בעזרת מתלה שיעילותו חלקית מאוד, הייתה חשיבות גדולה – לפחות בשבועות הראשונים – להימנע מתנועות מיותרות ומצבים העלולים לחשוף לחבלה או תנועה באזור השבר." גם בתשובותיו לשאלות ההבהרה ציין המומחה כי למרות יכולת הניידות, ויתכן כי דווקא בשל יכולת הניידות, היתה חשיבות כי התובע לא ייצא מביתו במשך חמישה שבועות: "חשיבות ההנחיה למנוחה בבית שקולה מבחינה רפואית לריתוק בבית. לתובע הייתה יכולת ניידות, אולם כדי לאפשר תנאים אופטימליים לאיחוי השבר בטיפול שמרני, הונחה התובע שלא לצאת את ביתו 5 שבועות מתאריך חבלת השבר. הנחיה זו באה בכדי להימנע ממצבים העלולים לפגוע בסיכויי הריפוי, ודווקא בשל יכולת הניידות שמאפשר שבר בכתף. זוהי הנחיה רפואית חשובה, שמטרתה לשפר את סיכויי איחוי השבר." עולה מתשובות המומחה כי ההימנעות מיציאה מהבית היתה נחוצה כדי שלא להחמיר את מצב הכתף וכדי "להימנע ממצבים שיפגעו בתהליך הריפוי." עוד הבהיר המומחה כי "מבחינה טכנית יציאה של התובע מביתו אפשרית, אך היא עלולה לפגוע בתוצאות הטיפול בסבירות משמעותית".
4. מקובלת עלינו עמדתו של הנתבע כי אין לראות בהמלצה של הרופא המטפל למנוחה כשקולה בהכרח לקביעה בדבר היות המטופל מרותק לביתו. זאת מאחר וניתן להניח כי ביחס לפגיעות או חבלות רבות, השהייה בבית עדיפה על פני העדר מנוחה. עם זאת, כפי שתיאר המומחה בתיק זה, נדרשת הימנעות מתזוזה מיותרת כדי לא לסכן את ההחלמה, ובמקרים מסוימים יהא בכך מבחינה רפואית לראות את המבוטח כמרותק לביתו.
5. הנתבע מפנה בסיכומיו לתיעוד רפואי לפיו התובע יצא לטיפולי פיזיותרפיה ונרשם שם כי הוא עוסק בין היתר בנהיגה. אולם מדובר במסמך מיום 3.11.20, והמומחה קבע כי יש להכיר בחמישה שבועות של ריתוק לבית, אשר הסתיימו עוד קודם החל התובע בפיזיותרפיה. נציין כי לא הוצגה בפנינו טענה כי המומחה משתייך לאסכולה רפואית מחמירה או כי קביעתו הרפואית כי יציאתו של התובע מהבית היתה עלולה לפגוע בתוצאות הטיפול משמעותית – אינה נכונה או חורגת מהתפיסה הרפואית המקובלת.
6. הנתבע נסמך על קביעתו של בית הדין הארצי בפרשת גבאי. אכן, באותו עניין דובר במבוטח שסבל משבר במפרק היד, ונקבע כי אין בכך כדי לבסס ריתוק לבית ולראיה, המבוטח ניגש למרפאה כדי לקבל טיפול רפואי. עם זאת, אין בהכרח להקביל את עניינו של התובע למצבו של המבוטח בפרשת גבאי, שכן באותו מקרה לא מונה מומחה רפואי לבחון האם מצבו של המבוטח חייב אותו להישאר בביתו ואחת הסיבות לדחיית התביעה היתה כי המבוטח לא הציג אישור רפואי מתאים על אובדן כושר תפקוד מחמת אשפוז או ריתוק לבית כנדרש בתקנות. מעבר לכך, אין דינו של מבוטח אשר ידו מגובסת דומה בהכרח למבוטח אשר סובל משבר שאינו מגובס, ולגביו נדרשת על פי עמדת המומחה תקופת החלמה מורכבת יותר.
7. בכל הנוגע ליציאתו של התובע לביקור במרפאה, יפים דבריו של בית הדין בב"ל (ב"ש) 19611-09-18 יניב אבו נ' המוסד לביטוח לאומי (15.08.2019) כי "ייתכנו מצבים בהם מבוטח המרותק לביתו יעשה מאמץ ניכר לצאת מהבית לצורך קבלת טיפול רפואי ויסתייע בכך בבני משפחה או מכרים וכי במצב כזה לא יהיה מקום לראות בעצם היציאה כמלמדת על העדר הריתוק". נציין גם כי אף אם באותו ביקור מיום 16.10.20 נרשם לדברי הנתבע כי התובע כבר אינו זקוק למתלה באופן יומיומי אלא רק לסירוגין במהלך היום, הרי אין בכך בהכרח לסתור את עמדתו של המומחה כי היה במצבו של התובע לחייבו מלהימנע מתזוזות מיותרות בכתף שעלולות להיגרם כתוצאה מהתניידות מחוץ לבית. דרישת הריתוק לבית היא דרישה רפואית אובייקטיבית, המצריכה קביעה רפואית בדבר הצורך הרפואי בריתוק כזה. הדרישה אינה להיעדר כל קושי, סבל או כאב ביציאה מן הבית, אלא בצורך רפואי בריתוק לבית. בענייננו, אין בסיס להתערב בחוות דעתו של המומחה הרפואי כי בתקופה של חמישה שבועות יש לראות בתובע כמי שהיה מרותק לביתו שכן הלכה למעשה עולה מחוות הדעת כי יציאה מהבית היתה עלולה להחמיר את מצבו.

סוף דבר

1. על יסוד חוות דעתו של המומחה, שהינה ברורה ומפורטת, התביעה מתקבלת לגבי תקופה של חמישה שבועות, החל מיום 19.9.20.
2. הואיל והתובע מיוצג על ידי הלשכה לסיוע משפטי, אין צו להוצאות.
3. זכות ערעור לבית הדין הארצי לעבודה תוך 30 ימים ממועד קבלת פסק הדין.

ניתן היום, כ"ה אדר ב' תשפ"ב (28 מרץ 2022), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.