לפני:

סגנית הנשיאה, השופטת ד"ר אריאלה גילצר – כץ

פסק-דין

האם דליות ברגליים התפתחו אצל אחות על בשל עבודתה בבית החולים - זוהי הסוגיה העומדת להכרעת בית הדין.

1. ביום 2.4.2012 ניתן פס"ד בעניינה של התובעת אשר התבסס על חוות דעתו של פרופ' אדר ודחה את תביעת התובעת.
2. על פי הסכמת הצדדים בבית הדין הארצי, הושב עניינה של התובעת לבית הדין האזורי:

"בכפוף להודעת ב"כ המוסד, מוסכם עלינו שההליך יוחזר לבית הדין האזורי לצורך השלמת התשתית העובדתית, תוך דגש על פרקי הזמן והיחס בין עמידה להליכה. הצדדים לא יהיו כבולים לתשתית העובדתית שנקבעה בהסכמה בהחלטות הקודמות. המערערת תגיש תצהיר חדש וככל שיהיה צורך יתקיים הליך הוכחות. לאחר שתיקבע התשתית העובדתית ע"י בית הדין האזורי ימונה מומחה רפואי נוסף."

1. לאחר שמיעת עדותה של התובעת, הוסכמה ע"י הצדדים תשתית עובדתית שתועבר למומחה:
2. התובעת ילידת שנת 1951 ועובדת החל משנת 1973 כאחות, תחילה בביה"ח "דונולו" ביפו ולאחר מכן במשך מספר שנים בביה"ח "קפלן", החל משנת 1994 עובדת התובעת בביה"ח אסף הרופא.
3. במשך השנים עבדה התובעת כאחות במחלקה פנימית, עד לשנת 1996, והחל מאותה שנה עבדה במחלקת גסטרו עד לשנת 2006, לאחר מכן כאחות באשפוז יום פנימי.
4. עבודתה מבוצעת במשמרות, 5 ימים בשבוע בשעות 7:00 – 15:00, ולכך התווספו כונניות בהן נקראה התובעת לעבודה כתוספת וכן משמרות נוספות אותן ביצעה.
5. במשך כל תקופת עבודתה כאחות וכל שעות העבודה הייתה התובעת על רגליה, הן בעמידה ממושכת והן בעת ביצוע סבבים בין מיטות החולים לצורך טיפול בהם. לכן נותר לתובעת זמן ישיבה מצומצם בלבד של עד כחצי שעה (לא רצופה) בממוצע ליום.
6. מעבר לאמור לעיל, במהלך עבודתה כאחות במחלקות הפנימיות עד שנת 1996 הייתה עבודת התובעת כרוכה אף בביצוע פעולות פיזיות, כגון הרמת חולים ורחיצתם.
7. במהלך תקופת עבודתה של התובעת כאחות במחלקת גסטרו בבית החולים "אסף הרופא", בשנים 1996 – 2005, עמדה התובעת במשמרת של 8 שעות כמחצית מהזמן (4 שעות). כ-10% מהזמן התובעת יושבת.
8. בעבודתה הנוכחית, משנת 2005 ועד היום, אופן עבודתה הוא כמו במחלקה הפנימית. עם זאת, התובעת יושבת כ-30% מהזמן במצטבר.   
9. במהלך השנים החלה התובעת לחוש בכאבים עזים בשתי הרגליים והינה סובלת מוורידים בולטים ואי-ספיקה ורידית.
10. כתוצאה מהפגיעה ברגלה נותחה התובעת כ-4 פעמים בשתי הרגליים ואולם לא חלה הטבה בפגיעתה.
11. ביום 20.3.16 מינה ביה"ד את פרופ' מיכאל קראוס כמומחה רפואי על מנת שיחווה דעתו בעניינה של התובעת.

אלה השאלות שהופנו למומחה והתשובות שנתקבלו ממנו:

1. מהו ליקויה של התובעת?

"התובעת סובלת ממחלת ורידים ברגלים ((Chronic Lower Extremity Venous Disease מערכת הורידים ברגלים בנויה משתי מערכות, האחת שטחית בעור והשנייה עמוקה בין השרירים.

בין שתי מערכות אלו קיימים באופן נורמלי מסתמים המונעים בזמן עליית הלחץ במערכת הוורידית העמוקה את הצטברות הדם במערכת הוורידית השטחית. כאשר מערכת המסתמים בין המערכת השטחית והעמוקה פגועה, עלית הלחץ בוורידים העמוקים מביאה להתרחבות הוורידים השטחיים בעור ואז מדברים על דליות (Varicose veins ) הנובעות מאי ספיקה של המסתמים במערכת הוורידית.

הסיבה למחלה מולדת זו הגורמת לפגיעה במערכת המסתמים הוורידיים איננה ידועה, אך ידועים מספר גורמים המחמירים את הדליות ברגלים והם כוללים גיל מתקדם, סיפור משפחתי, חבלות ברגלים, שינויים בהרכב פרוגסטרון אסטרוגן בדם, הריונות חוזרים, עמידה ממושכת וחוזרת, הרמת משאות כבדים, וכן גורמים אחרים המעלים את הלחץ התוך בטני הגורמים להפרעה בניקוז הוורידי של הדם מהרגלים (1).

פעולת שרירי הרגליים בהליכה מזרימה את הדם מתוך המערכת הוורידית העמוקה ברגלים אל מערכת הורידים הכללית בגוף. בעמידה ממושכת מצטבר הדם ברגלים ואיננו מוזרם בצורה יעילה למערכת הוורידית הכללית.

אם קיימת פגיעה מולדת במסתמי הוורידים בין המערכת העמוקה והשטחית, מצטבר הדם ומרחיב גם את מערכת הוורידים השטחית, וכך יש לראות עמידה ממושכת חוזרת והרמת משאות כבדים באופן חוזר כגורמים המחמירים את התפתחות הדליות בוורידי הרגלים.

מחלת הדליות ברגלים אם כן, היא מחלה מולדת של המסתמים בוורידי הרגלים היכולה עם העליה בגיל, וכן להחמיר על ידי גורמים נרכשים כגון לידות חוזרות, הרמת משאות או עמידה חוזרת ממושכת בעבודה."

1. האם ניתן לקבוע, בסבירות של מעל 50%, קיומו של קשר סיבתי בין עבודת התובע לליקוי ממנו היא סובלת? (גם החמרת מצב הליקוי עקב העבודה משמעה קיום קשר סיבתי בין השניים).

"מהסבר זה מובן שעמידה ממושכת חוזרת והרמת משאות הן סיבות חשובות להתפתחות ובעיקר להחמרת הדליות ברגליה. אחיות רבות הסובלות ממחלה דומה משתמשות במשך העבודה בגרביים אלסטיות ארוכות מיוחדות המונעות הצטברות דם בוורידים השטחיים ברגלים ובכך מקטינות את קצב וחומרת התפתחות הדליות ברגליהן. מכאן ניתן להניח בסבירות גדולה מ-50% שעבודתה כאחות החמירה את מחלת הדליות ברגליה."

1. ככל שהתשובה לשאלה הקודמת הִנה בחיוב, וקיים לדעת המומחה קשר סיבתי בין העבודה לליקוי, הוא מתבקש להשיב לשאלה הבאה בדבר אופן קרות הליקוי, דהיינו: האם בעיקרו של דבר ניתן לומר, כי ליקויו של התובע עקב עבודתו נגרם על דרך של פגיעות זעירות, כך שכל אחת מהן הסבה לו נזק זעיר בלתי הדיר, עד שהצטברות הנזקים הזעירים הללו זה על גבי זה גרמה גם כן לליקויו (כדוגמת טיפות מים המחוררות את האבן עליה הן נוטפות).

"עמידה ממושכת יומיומית בעבודה גרמה לפגיעה חוזרת קטנה בכל פעם אך הולכת מתקדמת ומצטברת בדליות רגליה וכתוצאה מכך להתרחבות הולכת וגדלה של הוורידים ברגליה ולמיחושים קשים שהצריכו ביצוע מספר ניתוחים לכריתת הוורידים ההולכים ומצטברים בעור רגליה."

1. ככל שהמומחה ישיב לשאלה הקודמת בחיוב, הוא מתבקש להשיב לשאלה הבאה בדבר השפעת העבודה על הליקוי ביחס לגורמיו האחרים, דהיינו - האם לעבודת התובעת השפעה משמעותית על ליקויה של התובע? ("השפעה משמעותית" על פי הפסיקה הינה בשיעור של 20% ומעלה).

"לעבודת התובעת כאחות במשך שנים רבות היתה לדעתי השפעה משמעותית גדולה מ-20% על התפתחות מחלת הדליות ברגליה."

1. הנתבע ביקש לפסול את חוות דעתו של פרופ' קראוס בשל היותו פוסק בוועדות רפואיות של המל"ל. ביה"ד דחה את הבקשה בקובעו, בין השאר, כי על אף שמינוי פרופ' קראוס היה צריך להימנע מלכתחילה, אין מקום לבטלו לאחר שחלפו מעל ל-5 חודשים מהחלטת המינוי ועד להגשת בקשת הנתבע שהוגשה בשיהוי ניכר, ולאחר שהתיק התנהל כבר באותה תקופה מעל ל-6 שנים (ראו החלטת בית הדין המפורטת מיום 26.8.16).

1. הנתבע ביקש להפנות שאלות הבהרה למומחה.

ואלו שאלות ההבהרה שהופנו למומחה והתשובות שנתקבלו ממנו:

1. בחוות דעתך קבעת כי יש לראות עמידה ממושכת חוזרת והרמת משאות כבדים באופן חוזר כגורמים המחמירים את התפתחות הדליות בוורידי הרגליים. תשומת לבך כי בהחלטת ביה"ד נקבע כי במשך כל תקופת עבודתה של התובעת כאחות וכל שעות עבודתה הייתה על רגליה, הן בעמידה ממושכת והן בעת ביצוע סבבים בין מיטות החולים לצורך טיפול בהם (סעיף ד' לעובדות).

עוד נקבע כי בתקופה שבין 1996 ועד 2005 התובעת עמדה כמחצית מזמן המשמרת – 4 שעות, ישבה כ-10% מהזמן (סעיף ו' לעובדות). נוכח האמור שם ובס' (ד) הרי ששאר הזמן התובעת ביצעה פעולה של הליכה. החל מ- 2005 אופן עבודת התובעת כמו בפנימית, היינו עמידה ממושכת וביצוע סבבים בין מיטות החולים.

תשומת לבך כי לא נקבע כעובדה כי התובעת עמדה ברצף ומהו פרק הזמן שבו עמדה עמידה רצופה ממושכת.

א. האם נכון כי "שבירת" רצף העמידה על ידי הליכה, אף למרחקים קצרים, מפעילה את שרירי השוק ומפעילה את מנגנון משאבת השריר?

1. א. ""שבירת" רצף העמידה ע"י הליכה אכן מפעילה את שרירי השוק ואת מנגנון משאבת השריר."

ב. האם נכון כי התכווצות שרירי השוק לוחצת על הוורידים המחברים לתוך המערכת העמוקה, ומשפרת את חזרת הדם הוורידי לכיוון הלב, ועל ידי כך מקטינה את הלחץ והגודש בדליות?

1.ב. "התכווצות שרירי השוק מזרימה את הדס במערכת הוורידים העמוקה ועל ידי כך מקטינה את הלחץ והגודש בדליות אך לחץ גבוה נותר עדין בוורידים השטחיים."

ג. האם נכון כי בהתאם לעובדות שנקבעו בהחלטת ביה"ד, לפיהן קיימת הליכה (ביצוע סבבים) ופעולות פיזיות לרבות סיוע לחולים, קיימת הפעלה של שרירי השוק?

1 ג. "בזמן עבודתה של האחות היו סבבים של עמידה ממושכת וגם הליכה וסיוע לחולים בהם גם הפעלה של שרירי השוק."

1. האם נכון כי התובעת עברה ניתוח לכריתת ורידים בשנת 1989, בגיל 38?

"התובעת עברה ניתוח לכריתת ורידים בתאריך 13/9/89 בגיל 38."

1. האם התובעת פיתחה דליות ברגליה עוד לפני מועד הניתוח הראשון?

"אם עברה ניתוח עבור דליות סביר להניח שסבלה מדליות לפני הניתוח הראשון."

1. האם נכון כי התובעת עברה ניתוח נוסף ב- 1996?

"אכן עברה ניתוח ורידים נוסף ב 1996- 8"

1. שני הניתוחים הראשונים היו בתקופה שבה עבדה התובעת כאחות במחלקה פנימית, לגבי נקבע בין השאר כי ביצעה סבבים בין מיטות החולים וכן ביצעה פעולות פיזיות כגון הרמת חולים ורחיצתם. אנא הסבר –

א. מדוע הנך קובע קשר סיבתי להחמרה ומידת השפעה של מעל 20%?

8. א. "לחולה אכן נטייה ליצירת וורידים מתיאור עבודתה שכללה גם ישיבה ממושכת וגם עמידה ממושכת, הערכתי את השפעת עבודתה לפחות ב 20%"

ב. האם נכון כי בין הגורמים המשפיעים על מחלת הדליות נמנים סיפור משפחתי חיובי, גיל ומין, שינויים בהרכב הפרוגסטרון והאסטרוגן וכן מספר ההריונות בנשים?

8 ב. "בחוות דעתי ציינתי את הגורמים המשפיעים על מחלת הדליות"

ג. האם לא נכון יהיה לשייך את מחלת התובעת כבר במועד הניתוח הראשון והשני לשינויים בהרכב פרוגסטרון ואסטרוגן בדם, להריונות / לידות?

8 ג. "אני מעריך שמחלת הוורידים שלה קשורה בעיקר בעיקר לנטייה תורשתית אך גם הריונות לידות ושינויים הורמונליים השפיעו בוודאי על מהלך מחלתה."

1. האם לנוכח נתוניה האישיים של התובעת, כפי שמופיעים בחומר הרפואי, לרבות הריונות ולידות וגיל, ולרבות מועדי הניתוחים, תשתנה עמדתך באשר למידת ההשפעה? נא נמק קביעתך והסבר את השפעת כלל הגורמים ויחסם.

"לאור תשובותי הנ"ל, קשה אמנם לקבוע את חלקם היחסי של הגורמים השונים, אך נראה לי שתנאי עבודתה כאחות השפיעו באופן משמעותי על מחלת הוורידים שלה."

1. האם לאור תשובותיך משתנה חוות דעתך? נא נמק תשובתך.

"חוות דעתי איננה משתנה, לחולה נטייה תורשתית לדליות שהושפעה ע"י הריונות ולידות אך תנאי עבודתה כאחות השפיעו לדעתי באופן משמעותי על החמרת מחלתה."

1. האם לצורך מתן חוות דעת שלמה יש צורך בכרטיס רפואי של התובעת מרופא נשים?

"כרטיס רפואי מרופא נשים על השינויים בהריון ולאחר הלידה בהחלט יוסיף להשלמת התמונה הקלינית ומצב הוורידים ברגליים בתקופת ההיריון."

1. האם ישנה ספרות רפואית התומכת בקביעה כי עבודת התובעת כאחות פנימית וגסטרו, ולא אחות חדר ניתוח, החמירה את מחלת הדליות ברגליה?

העבודות בספרות מדברות בעיקר על פגיעות במסתמים הוורידיים ותנאים של עמידה ממושכת (עבודת ספרים למשל), אני מכיר את תנאי העבודה של אחיות במחלקות הפנימיות וגסטרואנטרולוגיה ונראה לי שהם משפיעים באופן משמעותי אצל אותן אחיות להן נטייה לפתח דליות."

המחלוקת

1. לטענת התובעת, תשובותיו של המומחה ברורות והן קובעות באופן מובהק כי יש להכיר בפגיעת התובעת כפגיעה בעבודה.
2. לטענת הנתבע, פרופ' קראוס הוא פוסק בוועדות רפואיות ועל פי הפסיקה אין למנות אותו כמומחה רפואי. כמו כן יש לפסול את חוות דעתו של פרופ' קראוס שכן הסתמך על ידיעותיו האישיות: "אני מכיר את תנאי העבודה של אחיות במחלקות הפנימיות וגסטרואנטרולוגיה ונראה לי שהם משפיעים באופן משמעותי אצל אותן אחיות להן נטייה לפתח דליות."
3. לכן, על בית הדין להסתמך על חוות דעתו של פרופ' אדר, אשר לא נפל בה פגם, ולדחות את התביעה.

הכרעה

1. לאחר ששמעתי את עדותה של התובעת, עיינתי בחוות דעתם של המומחים ובחנתי את טענות הצדדים, באתי לכלל כי דין התביעה להתקבל.
2. עניינה של התובעת הוחזר לביה"ד האזורי ע"י ביה"ד הארצי ונקבע כי ימונה מומחה רפואי נוסף. ביה"ד לא נתבקש למנות את אותו מומחה רפואי. משכך ומשלמעשה הערעור של התובעת התקבל, מונחת בפנינו כיום חוות דעתו של פרופ' קראוס בלבד.
3. פרופ' קראוס אכן יושב בוועדות רפואיות אולם אין בכך כדי לגרוע מחוות דעתו, כפי שהסברנו בהרחבה בהחלטתנו מיום 26.8.16. נשוב ונציין כי הנתבע העלה לראשונה טענתו בדבר פסלותו של המומחה רק כעבור חמישה חודשים ממינוי המומחה ולא בסמוך למינויו של המומחה. לא יתכן כי כאשר חוות הדעת היא בניגוד לדעתו של הנתבע, יעלה הנתבע טענת פסלות של המומחה, לאחר שכבר מונה המומחה ושולם לו שכרו.
4. הלכה ידועה היא שמטרת מינויו של המומחה הרפואי מטעם בית הדין, לספק לבית הדין את הייעוץ הדרוש לו בשאלה העומדת להכרעה משפטית. קביעת קיומו או אי קיומו של קשר סיבתי בין הפגימה בה לקה המבוטח לבין עבודתו, היא קביעה משפטית המושתתת על חומר הראיות שלפני בית הדין, תוך מתן משקל מכריע לחוות הדעת של המומחה המתמנה על ידי בית הדין (דב"ע לו/8-0 סימיון דוידוביץ' - המוסד לביטוח לאומי פד"ע ז 374, 383):

"לדידו של בית הדין המומחה הוא האורים והתומים המאיר את עיניו בשטח הרפואי. ככל שעל פניה אין בחוות דעת המומחה פגמים גלויים לעין, ואין היא בלתי סבירה על פניה, אין מקום לפסילתה" (כב' השופט רבינוביץ' בעב"ל 001035/04 דינה ביקל - המוסד לביטוח לאומי ניתן ביום 6/6/2005 – פורסם במאגרים האלקטרוניים).

"הנה כי כן, בית-הדין אינו כבול בחוות הדעת הרפואית של המומחה ובתשובותיו לשאלות שהופנו אליו, אלא שלתשובות אלה יש לתת משקל מיוחד לצורך ההכרעה המשפטית, שכן יש בדברי המומחה כדי להאיר ולהבהיר את הסוגייא הצריכה הכרעה, כיד המומחיות הרפואית, המקצועית בה ניחן, ועל כן מובן מאליו כי בשאלות אלה יסמוך בית הדין את ידיו על חוות דעת המומחה ומסקנותיו ולא יסטה מהן, אלא אם קיימת הצדקה עובדתית או משפטית, יוצאת דופן, לעשות כן" (דב"ע נה/0-97 קלמן סעדה- המוסד לביטוח לאומי, ניתן ביום 29.3.1995, פורסם במאגרים האלקטרוניים).

1. חוות דעתו של פרופ' קראוס מנומקת, מלומדת ונהירה. המומחה קובע באופן חד משמעי כי קיים קשר סיבתי רפואי בין מחלת התובעת לתנאי עבודתה של התובעת. אכן המומחה קובע כי לתובעת נטייה מולדת למחלת הדליות, אך אין בכך כדי לגרוע מהקשר הסיבתי הרפואי שנקבע על ידו. לפיכך, הנני סומכת ידיי על חוות הדעת ומסקנותיה.

סוף דבר:

1. התביעה מתקבלת.
2. הנתבע ישלם לתובעת שכ"ט עו"ד בסך 7,500 ₪ והוצאות משפט בסך 500 ₪ אשר ישולמו בתוך 30 יום מהיום.
3. זכות ערעור לצדדים לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים, תוך 30 יום מיום קבלת פסק הדין.

ניתן היום, ‏ד' סיון תשע"ז (‏29 מאי 2017), בהעדר הצדדים ותישלח אליהם.

אביבה / אסף