לפני: כב' השופט אלכס קוגן

נציג ציבור (מעסיקים): מר ירון מגל

פסק דין

1. הגב' אילנה קניג (להלן: "התובעת") הינה אלמנתו של המנוח קניג יעקוב ז"ל (להלן: "המנוח").

ביום 11/7/10 הגישה התובעת תביעתה, במסגרתה מבקשת היא להכיר באירוע חריג אשר אירע לטענתה בחודש 8/08 למנוח, כגורם לאירוע מוחי בו הוא לקה בסמוך לאחר מכן, ובהמשך ביום 8/9/08 נפטר, כפגיעה בעבודה כמשמעותה בסעיף 79 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה- 1995 (להלן: "חוק הביטוח הלאומי").

השתלשלות העניינים בתיק:

2. לאחר הליך הוכחות שהתקיים בתיק, נקבעו העובדות בהחלטה מיום 20/3/12, כדלקמן:

"א. המנוח היה יליד 1951 ועבד כחשב כללי ומזכיר בחב' סידב מעגלים מודפסים בע"מ (להלן: "החברה"). המנוח היה גם אחד ממקימי החברה.

ב. המנוח עבד בחברה משנת 1983 ועד למועד פטירתו.

ג. במהלך חודש 8/07 התחלפו בעלי החברה, אך המנוח המשיך לעבוד בתפקידו.

ד. ביום 11.8.08 הוציאה החברה מכתב פיטורים למנוח. המנוח קיבל את מכתב הפיטורים, ככל הנראה, סמוך למועד הוצאתו.

ה. אין ספק שבמהלך התקופה האחרונה לעבודתו של המנוח בחברה הוא היה נתון ללחץ נפשי ושוכנענו כי היה לו קשה מאוד מבחינה נפשית להודיע על פיטוריו לאשתו.

ו. מאז קבלת מכתב הפיטורים ניסה המנוח לדחות את הקץ של הודעת הפיטורים לאשתו, אך לבסוף לא היתה לו ברירה וביום 24.8.08 הוא שב הביתה מעבודתו ובערב של אותו יום סיפר לאשתו כי פוטר.

יצויין, כי במהלך אותו יום 24.8.08, ביקש מבתו, איילה קניג, שאותה עת גרה עם הוריה שלא להגיע בערב הביתה וזאת על מנת שיוכל להיות עם אשתו לבד ולספר לה על רוע הגזירה.

ז. שוכנענו, כי המעמד בו סיפר המנוח לאשתו על פיטוריו מעבודתו היווה ארוע חריג בעבודתו של התובע.

אין בארוע חריג זה בכדי לשנות את העובדה שמאז שהמנוח קיבל את מכתב הפיטורים הוא היה נתון בתוך לחץ נפשי איום אך יחד עם זאת, בתוך אותו לחץ נפשי שהיה נתון היה עליו גם לספר על פיטוריו לאשתו וכי שצויין עצם השיחה שקיים המנוח עם אשתו בה הוא הודיע לה שפוטר, היה קשה לו מאוד מבחינה נפשית וכפי הנראה יותר קשה מהכל.

ח. יצוין כי העיד לפנינו מר ויסאם גנאים אשר עבד עם התובע אותה עת והעיד כי ראה את המנוח בעבדותו ביום 26.8.08 כשויסאם שם ליבו לכך שאחת מידיו של המנוח רעדה והיתה רופפת ועינו היתה גדולה מהרגיל. ויסאם ראה בסימפטומים הנ"ל כחריגים וביקש מהמנוח לגשת לרופא" (ההדגשה במקור- א.ק).

3. התובעת הגישה לנתבע תביעה לתשלום קצבת תלויים, בטענה שמותו של המנוח היה פגיעה בעבודה.

טרם קבלת החלטה בתביעתה, הפנה פקיד התביעות בנתבע את העניין לרופא מטעמו, פרופ' פינקלשטיין, אשר קבע, בין היתר, בחוות דעתו מיום 25/11/09:

"לדעתי, קיים קשר סיבתי בין מחלתו לבין תנאי העבודה המתוארים, אשר כללו מצב דחק... תנאי העבודה הם שהביאו לפרוץ המחלה באותה עת".

4. בהחלטת בית הדין מיום 20/3/12 נקבע, בין היתר:

"יש פה מקרה לא שגרתי לפיו פקיד התביעות לפני שקיבל החלטה בתביעה הפנה את העניין לרופא מטעמו - פרופ' יורם פינקלשטיין - אשר ביום 25.11.09 החווה דעתו שם רשם את הדברים הבאים:

"לדעתי, קיים קשר בין מחלתו לבין תנאי העבודה המתוארים, אשר כללו מצב דחק... תנאי העבודה הם שהביאו לפרוץ המחלה באותה עת".

בנסיבות אלו, בטרם נשקול למנות יועץ מומחה מטעמו של בית הדין, מתבקש המוסד לביטוח לאומי להפנות את עניינו של המנוח כפי שנקבע בהחלטה זו, שוב לפרופ' יורם פינקשלטיין ששוב יודגש כי המדובר במומחה שנתן חוות דעת מטעם הנתבע.

פרופ' פינקלשטיין מתבקש לחוות דעתו ולציין האם לאור העובדות שנקבעו בהחלטה זו הוא מוצא קשר סיבתי בין הארוע החריג שצויין לעיל אשר ארע למנוח לבין הארוע המוחי בו לקה וכן לבין מותו.

ב"כ הנתבע תפנה החלטה זו לפרופ' יורם פינקלשטיין - מומחה מטעם הנתבע - ולאחר שתינתן חוות דעתו תוגש לבית הדין" (ההדגשה במקור- א.ק).

5. הנתבע הגיש על החלטה זו מיום 20/3/12 בקשת רשות ערעור לבית הדין הארצי לעבודה, והעלה בבקשתו זו שתי טענות עיקריות: האחת- מתייחסת לקביעת בית דין זה בדבר האירוע החריג שאירע למנוח ביום 24/8/08, והשנייה מתייחסת להפניית עניינו של המנוח פעם נוספת לפרופ' פינקלשטיין (בר"ע (ארצי) 9932-04-12 המוסד לביטוח לאומי- אילנה קניג (30/8/12)).

6. בהחלטת בית הדין הארצי לעבודה מיום 24/5/12 נדחתה בקשת רשות הערעור בכל הנוגע לקביעת בית דין זה כי המעמד בו סיפר המנוח לתובעת על פיטוריו מעבודתו היה אירוע חריג.

בפסק דינו מיום 30/8/12 קבע בית הדין הארצי לעבודה שיש להחזיר את התיק לבית דין זה לצורך מינוי מומחה יועץ רפואי מטעם בית הדין לבחינת הקשר הסיבתי בין מותו של המנוח לבין האירוע החריג.

7. ביום 11/9/12 מונה פרופ' עודד אברמסקי, כמומחה יועץ רפואי מטעם בית הדין, והוא התבקש להשיב על השאלות הבאות:

"א. מהי המחלה ממנה סבל המנוח, כמפורט במסמכים הרפואיים, בעת אשפוזו ביום 27.8.08?

ב. האם נכון שהמנוח לקה באירוע מוחי ו/או ארועים מוחיים? ואם כן מתי?

ג. האם קיים קשר סיבתי בין הארוע החריג בעבודה מיום 24.8.08 כפי שהוגדר בסעיף 3 לעיל, לבין הארוע המוחי או הארועים המוחיים?

שימת לב המומחה מופנית לכך, כי אף החמרת מצב משמעה קיום קשר סיבתי בין האירוע המוחי לבין הארועים בעבודה.

ד. הקיימים במנוח נתונים מוכחים המצביעים על כך, שהיה במנוח לפני קרות הארועים בעבודה, סיכון מיוחד לחלות במחלתו ו/או באירוע מוחי?

(כגון: סכרת, יתר לחץ דם, עודף שומנים בדם, מחלה קודמת, חולשה קודמת או כיוצ"ב).

ה. ככל שהמומחה ישיב, כי קיים קשר סיבתי בין מחלתו של המנוח לבין הארוע בעבודה, הוא יתבקש להשיב לשאלה: האם השפעת הארוע בעבודה על קרות הופעת המחלה, היתה פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים, לרבות נתונים אישיים שהיו קיימים בתובע בטרם לקה במחלה ואשר עליהם ניתן ללמוד מהחומר הרפואי המצורף להחלטה זו?

ו. האם בשים לב למצבו הבריאותי של התובע עובר ליום 24.8.08, יש לומר שהארוע בעבודה מיום 24.8.08 החיש את הופעת הארוע המוחי, כך שאלמלא הארוע החריג בעבודה, ייתכן שבואו של הארוע המוחי היה נדחה למועד מאוחר יותר כלשהו או שלא היה מופיע כלל?

ז. האם ניתן לקבוע את סיבת מותו של המנוח? אם כן, נבקשך לפרט.

ח. האם ניתן לקבוע, כי הארוע המוחי הוא זה שגרם למותו של המנוח?

ט. במידה והארוע המוחי אכן גרם למותו של המנוח, האם ניתן לקבוע, כי הארוע החריג בעבודתו של המנוח מיום 24.8.08, כמתואר בסעיף 3 לעיל, גרם לארוע המוחי שהביא למותו של המנוח?

י. האם ניתן לקבוע, כי הארוע החריג בעבודתו של המנוח מיום 24.8.08, גרם לפגיעה כלשהי אצל המנוח? אם כן – האם אותה פגיעה גרמה למותו של המנוח?

יא. האם ניתן לקבוע, כי השפעת החריג בעבודה מיום 24.8.08, על פטירתו של המנוח, היתה פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים, או מתהליך תחלואתי אחר?".

8. ביום 9/10/12 נתן פרופ' אברמסקי את חוות דעתו, במסגרתה הוא ציין, בין היתר, את המסקנות הבאות:

"א. המחלה שבגינה אושפז ב- 27.8.08 הינה אירוע מוחי וסקולרי (CVA) שגרם לאוטם מוחי פרונטלי פריונטריקולרי (בגרעיני הבסיס( בצד השמאלי של המוח. לפי המהלך ולפי בדיקת CT יש שתי אפשרויות למהותו של אוטם זה: 1. דימום תוך מוחי שגרם לאוטם (לפי תשובת CT מיום 27.8.08). 2. אוטם איסכמי בגלל חסימה (למשל תסחיף) שעבר שינוי המורגי. האוטם גרם להפרעת דיבור ולהפרעה תחושתית ומוטורית בפנים מימין וביד ימין.

ב. בבדיקות CT ב- 28.8.08 תואר "אוטם ישן פרונטלי שמאלי קטן" (סוף ציטוט), כלומר היה אירוע מוחי כבר קודם לכן בעברו; לא ידוע מתי ולא ידוע אם היה אירוע זה סימפטומטי או אסימפטומטי. בנוסף, ב- 2.9.08 וב- 4.9.08 הודגמו אוטמים נוספים בהמיספרה השמאלית שגרמו למצב נוירולוגי קליני פטאלי.

ד. האיש סבל ממספר גורמי סיכון להתפתחות אירוע מוחי, ואכן גם היה אירוע מוחי לפני האירוע החריג, כפי שמדגימה בדיקת CT ראש. הוא סבל מסכרת החל מ- 2004; ב- 25.8.08 (יום לאחר "האירוע החריג") היה ערך סוכר בדם של 266, הומלץ על טיפול תרופתי בגלוקופאג וגם הוזכר אינסולין. כמוכן סבל מהיפרליפידמיה קשה של טריגליצרידים (555 ב- 2008, 997 ב- 2004). בנוסף לסכרת והיפרליפידמיה סבל גם משך שנים מעודף משקל וכנראה מיתר לחץ דם. ב- 21.8.09 היה ערך לחץ דם גבוה מאוד 205/115; מדובר בעת שהיה במצב לחץ אבל 3 ימים לפני היום שהוכר כאירוע חריג (24.8.08). ב- 21.8.08 הוחל בטיפול ביתר לחץ דם וב- 25.8.08, יום לאחר יום "האירוע החריג", ירד לחץ הדם לערכים של 157/86. ביום אשפוזו בגלל CVA ב- 27.8.08 נמדד בחדר המיון ערך לחץ דם של 194/104.

ג. לא ניתן לשלול את האפשרות שבגלל מצב מתח קשה לאחר הודעת הפיטורין ב- 11.8.08 עלה לחץ הדם, ואכן ב- 21.8.08 נמצאו ערכים של 205/115 (לא תחת טיפול תרופתי). יתכן ולחץ דם גבוה זה נמשך מספר ימים וגם ביום האירוע החריג ב- 24.8.08 (אף כי יום למחר ב- 25.8.08 היה לחץ דם נמוך יותר 157/86 תחת טיפול תרופתי). במחלת יתר לחץ דם גבוה, וביחוד עליות חדות של לחץ דם, יכולות להיות קשורות להופעת אירוע מוחי (CVA). אינני יכול לשלול את האפשרות של קשר בין מצב מתח קשה מאז 11.8.08 וכולל 24.8.08 (שהוגדר כ"יום חריג") לבין הופעת ה- CVA ב- 27.8.08.

ה. השפעת האירוע בעבודה פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים. לא רק שסבל מסכרת, יתר משקל, היפרליפידמיה, אירוע מוחי קודם (לפי CT), אלא גם מיתר לחץ דם. יתר לחץ דם שעלה אחרי הודעת הפיטורין ב- 11.8.08 הוא זה שלא ניתן שלא לקשרו לאירוע המוחי. אבל יש לזכור שהוא סבל מיתר לחץ דם קודם לכן; עליית לחץ הדם אחרי הודעת הפיטורין היתה על בסיס קודם; העלייה עצמה יכולה להיות קשורה לאירוע כולל יום האירוע החריג ולאו דוקא ספציפית ליום האירוע החריג. בכל מקרה, הסיכון שלו לפתח CVA בגלל האירוע החריג ללא גורמי סיכון נמוך יותר מאשר הסיכון לפתח CVA בנוכחות גורמי הסיכון וללא האירוע החריג.

ו. יתכן שמצבו הנפשי מאז 11.8.08 וכולל 24.8.08 החיש בגלל עליה בלחץ הדם את הופעת האירוע המוחי הספציפי הזה. יתכן והופעת האירוע היתה נדחית אבל אינני יכול לנחש. אבל, כאמור, השפעת האירוע החריג וגם השפעת המצב הנפשי קודם לכן פחותים מהשפעת גורמי הסיכון הנ"ל.

ז. הוא נפטר בגלל הופעת אירועים מוחיים נוספים קטלניים שגרמו לאי תפקוד מוחי. לעת מותו גם סבל מספסיס ומקריסת מערכות כפי שקורה במצבים קליניים כאלו.

ח. לא האירוע המוחי של 27.8.08 (שארע 3 ימים לאחר האירוע החריג ב- 24.8.08) שהיה קל למדי, אלא האירועים המוחיים שהופיעו בתחילת ספטמבר והיו קשים מאוד. אמנם כל אירוע מוחי אצל אדם עם גורמי סיכון עומד בפני עצמו, אבל לא ניתן שלא לעלות אפשרות שהאירוע הראשון היה טריגר או מנבא של האירועים שהופיעו אח"כ. אבל, יש לזכור שהאירועים אלו קרו בהפרש של יותר משבוע מיום האירוע החריג ולכן הסיכוי שהם תוצאה של האירוע החריג הינם נמוכים מאוד.

ט. עיין תשובתי לשאלות הקודמות: האירועים המוחיים שהופיעו יותר מאוחר, בתחילת ספטמבר, הם אלו שגרמו למותו, והקשר שלהם לאירוע החריג קטן מאוד, כפי שציינתי כנ"ל.

י. לא ניתן לקבוע שהאירוע החריג הספציפי ב- 24.8.08 גרם למותו של המנוח. אמנם לא ניתן לשלול קשר בין המצב הנפשי שלאחר 11.8.08 לבין האירוע החריג, ולא ניתן לשלול קשר בין מצב נפשי זה לבין עליית לחץ הדם שקשורה להופעת ה- CVA, אבל, כאמור, השפעת גורמי הסיכון על הופעת ה- CVA הראשון רבה יותר, וכן כאמור לא ה- CVA הראשון ב- 27.8.08 הוא שגרם למותו, אלא אירוע ה- CVA שהופיעו לאחר מכן.

יא. כן".

9. ביום 27/11/12 התבקש פרופ' אברמסקי לענות על שאלות ההבהרה הבאות:

"1. בחוות דעתו של פרופ' פינקלשטיין אשר הוגשה מטעם המוסד לביטוח לאומי והיא עמדה בפניך נקבע, בין השאר: "אמנם, הארוע הוואסקולרי השני (לאחר ימים אחדים) הוא שהביא למותו. עם זאת מדובר בשרשרת ארועים שלא ניתן לנתקה ושהחלה באוטם המוראגי."

האם הינך מסכים לקביעה זו של יועץ המוסד? נבקש לנמק קביעתך.

2. בחוות דעתו של יועץ המוסד פרופ' פינקלשטיין נקבע גם, כי: "הארוע המוחי הראשון היה אוטם המוראגי. מיקומו בתת הקליפה (SUBCORTEXT) ואופיו תואמים – יותר מכל – לארוע וסקוולארי – מוחי שמקורו בתסחיף (EMBOLUS) מן הלב או מכלי הדם הגדולים המובילים אל המוח. ארוע תסחיפי, לא כל שכן דימום, עלול להסתמן בעת מצב דחק. קיים לכך הסבר פתופיזיולוגי ברור."

האם הינך מסכים לקביעה זו של יועץ המוסד? נבקש לנמק קביעתך.

3. האם בהתאם לעובדות שנקבעו בהחלטת בית הדין מיום 11.9.12, ניתן לקבוע, כי הארוע המוחי החל יומיים לפני הארוע החריג?

4. נבקשך להבהיר לגבי כל אחד מגורמי הסיכון שהיו אצל המנוח, את המועד שאתה מעריך, כי המנוח החל לסבול מאותו גורם סיכון.

5. בתשובה ד' לחוות דעתך מיום 9.10.12, ציינת, בין השאר, כי המנוח סבל כנראה מיתר לחץ דם.

א. על פי מה קבעת קביעה זו?

ב. האם מצאת תיעוד בענין זה?

ג. האם נכון, כי ברשומה הידנית נרשם למנוח לחץ דם 130/80? האם זהו לחץ דם תקין?

ד. מאיזה תאריך סבל התובע מיתר לחץ דם?

ה. מהו המועד הראשון בו מתועד יתר לחץ דם אצל המנוח? מה הם הערכים במועד זה?

6. מה המשמעות של היפרליפידמיה קשה של טריגליצרידים בערכים אשר נמדדו אצל המנוח?

7. האם נכון שעל מנת לקבוע אבחנה של סכרת, יש צורך בשתי בדיקות בהן רמת הסוכר בצום היא מעל 126 מ"ג?

8. האם נכון שבעניינו היתה רק בדיקה חד פעמית של רמת סוכר 135 מ"ג ולכן בשנת 2004 ניתן לומר שהיה לכל היותר חשד לסכרת ולא אבחנה ברורה של סכרת?

9. האם נכון שבבדיקת הדם בשנת 2004 רמת הסוכר היתה גבוהה מעט מהנורמה?

10. האם ערכי לחץ דם וסכרת נוטים לגדול במצבי מתח ולחץ נפשי (כדוגמת הלחץ בו היה שרוי המנוח מתקופת פיטוריו ועד מועד הארוע החריג)?

11. האם נכון שבטופס סיכום העברה 1690552 בבית חולים רמב"ם, כמו גם במסמכי הקבלה בבית החולים, נרשם: "עד לשבוע טרם אשפוזו נחשב כבריא, פרט להשמנת יתר קלה."

12. בתשובה ג' לחוות דעתך מיום 9.10.12, קבעת כי אינך יכול לשלול את האפשרות של קשר בין מצב מתח קשה מאז 11.8.08 וכולל 24.8.08 (שהוגדר כ"יום חריג") לבין הופעת ה- CVA ב- 27.8.08.

א. האם תוכל להעריך (באחוזים) את תרומת המתח הקשה להופעת הארוע החריג לעומת לתרומת גורמי הסיכון האחרים (באחוזים)?

ב. בקביעה זו הנך מעריך כי המתח הקשה הביא לעלייה בלחץ הדם, אשר הביאה לקרות הארוע המוחי?

ג. מהי הסבירות (באחוזים) כי המתח הקשה אכן הביא לעלייה בלחץ הדם?

ד. מהי הסבירות (באחוזים) כי העליה בלחץ הדם היא שגרמה לארוע המוחי ב- 27.8.08?

13. מה ההשפעה של העובדה שהמנוח סבל (עפ"י קביעתך) מיתר לחץ דם טרם הודעת הפיטורים על הסיכון שלו ללקות בארוע מוחי?

14. ביחס לסעיף ה' לחוות דעתך מיום 9.10.12 – בכמה הסיכון של המנוח ללקוחת ב- CVA בגלל הארוע החריג וללא גורמי הסיכון נמוך יותר מהסיכון של המנוח לפתח CVA בנוכחות גורמי סיכון וללא הארוע החריג?

15. בתשובה ו' לחוות דעתך מיום 9.10.12, קבעת כי ייתכן שמצבו הנפשי של המנוח מאז 11.8.08 וכולל 24.8.08 החיש בגלל עליה בלחץ הדם את הופעת הארוע המוחי.

א. מהי הסבירות לפיה מצבו הנפשי מאז 11.8.08 וכולל 24.8.08 החיש בגלל עליה בלחץ הדם את הופעת הארוע המוחי?

ב. ממתי סבל לדעתך המנוח מיתר לחץ דם?

ג. מתי הופיע אצל המנוח להערכתך האוטם הישן הפרונטלי משמאל המוזכר בתשובה ב' לחוות דעתך?

ד. האם נכון שמרבית גורמי הסיכון האחרים (סכרת, היפרליפידמיה של טריגליצרידים ועוד) היו קיימים אצל המנוח לכל המאוחר כבר בשנת 2004?

ה. בהתחשב ב"גילם" של גורמי הסיכון האחרים, ובעובדה שעיקרם היה קיים אצל המנוח מזה שנים (מאז 2004 לכל המאוחר), האם לאור העיתוי בו ארע האוטם (יומיים לאחר הארוע החריג) ניתן לקבוע כי מצבו הנפשי מאז 11.8.08 וכולל 24.8.08 החיש בגלל עליה בלחץ הדם את הופעת הארוע המוחי?

16. האם נכון שסיכון של אדם שעבר ארוע מוחי ללקות בארוע חוזר תוך שבועיים גדול פי תשע מזה של אדם רגיל?

אם לא- נא ציין הנתונים שבידך בעניין זה.

17. בהתחשב בהחלטת העובדות כפי שנקבעה בהחלטת ביה"ד מיום 11.9.12, ובמסמכים הרפואיים- מתי החל הארוע המוחי?

18. האם נכון שהארוע מוחי קל מוגדר כארוע מוחי שחלוף בתוך 24 שעות מבלי להשאיר סימנים?

19. בסעיף ח' לחוות דעתך מיום 9.10.12 כתבת: "אבל לא ניתן שלא להעלות את האפשרות שהארוע הראשון היה טריגר או מנבא של הארועים שהופיעו אחר כך." - למה בדיוק התכוונת?

20. האם נכון שהמנוח אושפז מיום הארוע המוחי הראשון ברצף עד לקרות הארועים המוחיים החוזרים ועד לפטירתו?

21. האם יתכן שהאוטמים החוזרים הם למעשה התרחבות של האוטם הראשון (מ- 27.8.08)?

22. האם ניתן לקבוע כי אלמלא הארוע הראשון (מיום 27.8.08) לא היו מתרחשים הארועים האחרים?

23. האם ניתן לקבוע כי אלמלא הארוע הראשון (מיום 27.8.08) לא היו מתרחשים הארועים האחרים במועד בו הם התרחשו? ושהארוע מיום 27.8.08 החיש את הופעתם של הארועים האחרים?

24. האם ניתן לקבוע כי אלמלא הארוע הראשון (מיום 27.8.08) לא היו מתרחשים הארועים האחרים בעוצמה ובמסוכנות בה הם התרחשו?

25. בכמה גדל הסיכון של המנוח ללקות בארוע מוחי חוזר לאחר התרחשות הארוע מיום 27.8.08 ביחס לסיכון ללקות בארוע מוחי לפני חודש 8/08?

26. האם נכון שהשפעת הארוע המוחי מיום 27.8.08 היתה גדולה יותר מהשפעת הגורמים האחרים בגרימת הארועים המוחיים שהתרחשו כשבוע מאוחר יותר? אם לא, פרט מה היתה מידת ההשפעה של כל גורם.

27. מהם גורמי הסיכון המוכחים בתיעוד רפואי מהם סבל המנוח בשנים שלפני הארוע החריג?

28. בהשוואה בין השפעת גורמי סיכון מוכחים אלה לבין השפעת מצבו הנפשי שלאחר 11.8.08 ועד הארוע החריג מיום 24.8.08 – כיצד ניתן לכמת (באחוזים) את מידת ההשפעה על הארוע המוחי מיום 27.8.08?

29. האם נכון שהסיכון של המנוח לפתח ארוע מוחי חוזר (לאחר הארוע מיום 27.8.08 – הראשון) בגלל הארוע המוחי הראשון ללא גורמי סיכון היה גבוה יותר מהסיכון של המנוח ללקות בארוע מוחי בנוכחות גורמי סיכון וללא הארוע הראשון? אם לא, נבקשך להסביר מדוע לא ולקבוע מה היחס בין השפעת הארוע המוחי על הארועים החוזרים לעומת השפעת הגורמים האחרים.

30. האם המועד בו ארעו הארועים החוזרים (תחילת ספטמבר 2008) הושפע מקרות הארוע המוחי הראשון ב- 27.8.08. האם נכון שהארוע המוחי הראשון מיום 27.8.08 החיש את היווצרות הארועים המוחיים החוזרים בתחילת ספטמבר".

10. ביום 4/12/12 השיב פרופ' אברמסקי לשאלות ההבהרה כדלקמן:

"1. אני בהחלט מסכים שהאירועים המוחיים שהופיעו לאחר מספר ימים הם שגרמו למותו. על האפשרות שאירועים מוחיים אלו היו בהמשך לאירוע המוחי ב- 27.8.08- עיינו תשובותי לשאלות ח' ו- ט' בחוות דעתי מיום 9.10.12.

2. בתשובה א' בחוות דעתי העליתי גם כן את האפשרות של "תסחיף". על האפשרות שמצב הדחק גרם לאוטם, דנתי בהרחבה בחוות דעתי.

3. ניתן לשער זאת ועיינו תשובתי לשאלה ג' בחוות דעתי.

4. בלתי אפשרי להעריך בדיוק מתי התחילה כל מחלה.

5. כתבתי "כנראה" ביחס לתקופה שלפני אוגוסט 2008 שלגביה לא היו בפני נתונים חד משמעיים ליתר לחץ דם.

ג. נכון.

ד. בבדיקות דם חוזרות לאחר 11.8.09 נמצאו ערכים גבוהים. כאמור, אין רישומים בתיק הרפואי על לחץ דם גבוה קודם לאירוע החריג.

6. המשמעות הינה ערכים גבוהים של שומנים בדם.

7. אם למישהו יש ערכי סוכר גבוהים בבדיקות חוזרות, האם ניתן לומר שאין לו סכרת מכיון שלא בוצע הטסט הספציפי?

8. אין ספק שסבל מסכרת ולא מחשד לסכרת.

9. נכון.

10. כן.

11. נכון.

12.א. לא מדובר בנושא מתמטי ולכן איני יכול לקבוע אחוז בוודאות. הדגשתי בחוות דעתי שתרומת גורמי הסיכון האחרים (גם באחוזים) הינה גבוהה יותר מתרומת האירוע החריג (גם באחוזים). הייתי מציין בהכללה שהאירוע החריג תרם פחות מ- 50% להופעת האוטם.

ג- ד. כנ"ל.

13. אם סבל לפני 11.8.08 מיתר לחץ דם, הרי היתה הגברה של יתר לחץ הדם לאחרי 11.8.08 והיא נמשכה עד יום האירוע המוחי.

14. אין אפשרות מדעית לקבוע בדיוק כמה.

15. א. אין ספק שזה החיש. אינני יכול לקבוע אחוזים.

ב. אינני יודע, כי אין על כך רישומים.

ג. לבטח לפני האירוע המוחי הנידון כאן. כשרואים אוטם ישן בבדיקת CT לא ניתן לקבוע את מועד האירוע, אלא אם כן היה הדבר מלווה בסימפטומים קליניים.

ד. כן.

ה. כבר חזרתי וכתבתי בחוות הדעת ובתשובות שלחצי הדם הגבוהים החל מ- 11.8.08 יכולים היו להחיש את הופעת האוטם המוחי.

16. גדול עד פי 9.

17. האירוע המוחי הופיע ב- 27.8.08 (ועיין תשובתי ד' ו- ה' בחוות דעתי).

18. נכון.

19. התכוונתי למה שכתבתי.

20. נכון.

21. לא מדובר בהתרחבות האוטם הראשון אלא באוטמים נוספים.

22. ניתן לשיעור.

23. זאת אפשרות שהועלתה כבר בחוות דעתי.

24. זאת לא ניתן לקבוע שכן עוצמתו ומסוכנתו של האוטם קשורה בכלי הדם שאליו היה תסחיף או שבו נוצר קריש, והאזור במוח אליו הוא מספק דם.

25. אינני יכול להעריך זאת באופן כמותי.

26. אפשרי שלאירוע המוחי ב- 27.8.08 היתה השפעה גדולה יותר או קטנה יותר מהשפעת הגורמים האחרים, אבל לבטח השפעת הגורמים האחרים על הופעת האירוע המוחי ב- 27.8.08 גדולה יותר מאשר השפעת האירוע החריג.

27. כתבתי זאת בחוות דעתי.

28. כתבתי זאת בחוות דעתי, אבל, כאמור, לא ניתן לקבוע אחוזים.

29. זה אפשרי אבל אינני יכול לקבוע את "היחס".

30. כבר עניתי על כך בתשובות לשאלות קודמות (26- 20)".

11. ביום 27/2/13 התבקש פרופ' אברמסקי לענות על שאלות הבהרה נוספות:

"1. בתשובה לחוות הדעת שנתת ביום 4.12.12 קבעת, כי ניתן לשער שהארוע המוחי החל יומיים לפני הארוע החריג.

לאור העובדה, כי בית הדין קבע כי הארוע החריג ארע ביום 24.8.08, יוצא לפי תשובתך זו שהארוע המוחי החל יומיים קודם לכן, דהיינו ביום 22.8.08.

בתשובה 17 לאותה חוות דעת ובתשובה 1 לחוות דעתך הקודמת מיום 9.10.12 16 . קבעת, כי הארוע המוחי הופיע ביום 27.8.08.

נבקש הסבר לסתירה בין שתי הקביעות הללו? נבקש הבהרה מתי ארע הארוע המוחי?

2. בתשובה 5 לחוות הדעת מיום 4.12.12 קבעת, בין היתר, כי אין רישומים בתיק הרפואי של המנוח על לחץ דם גבוה קודם לארוע החריג.

בתשובה ב' לחוות הדעת מיום 9.10.12 קבעת כי ביום 21.8.08 סבל המנוח מיתר לחץ דם גבוה מאוד 205/115.

האם נכון שהמנוח סבל מיתר לחץ דם לפני הארוע החריג?

אם התשובה שלילית הסבר כיצד היא מתיישבת עם קביעתך בתשובה ב' הנ"ל.

3. בתשובה ב',ד' לחוות דעתך מיום 9.10.12 קבעת כי המנוח סבל מאוטם מוחי נוסף שארע לפני הארוע החריג ולפני הארוע המוחי מיום 27.8.08.

מה היה הסיכון של המנוח ללקות בארוע מוחי ביום 27.8.08, לאור העובדה שעבר ארוע מוחי קודם לכן?

4. בתשובה ה' לחוות דעתך מיום 9.10.12 נקבע כי השפעת הארוע בעבודה על הארוע המוחי מיום 27.8.08 פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים.

כן קבעת בחוות הדעת כי השפעת גורמי הסיכון על הופעת ה - CVA מיום 12 27.8.08 רבה יותר מהשפעת הארוע החריג.

האם נכון שהשפעת הארוע החריג בעבודה על הארוע המוחי מיום 27.8.08 אינה משמעותית?

5. בפסיקה נקבע ששיעור השפעה של עד 20% אינו בגדר השפעה משמעותית.

האם לאור קביעותיך הנ"ל, שיעור השפעת הארוע בעבודה על הארוע המוחי מיום 27.8.08 פחות מ- 20% , נבקשך לנמק.

6. בתשובה 21 בחוות הדעת מיום 4.12.12 קבעת כי האוטמים החוזרים מחודש 21 ספטמבר 08 הינם אוטמים נוספים וכי לא מדובר בהתרחבות האוטם מיום 27.8.08.

כמו כן בחוות דעתך מיום 9.10.12 קבעת בתשובות ח', ט' כי האוטמים הנוספים מספטמבר 08 הם אלו שגרמו לפטירת המנוח וכי הסיכוי שהם תוצאה של הארוע החריג מיום 24.8.08 הינו נמוך ביותר.

לעומת זאת בתשובה 22 לחוות דעתך מיום 4.12.12 , ציינת כי ניתן לשיעור כי אלמלא הארוע המוחי מיום 27.8.08 לא היו מתרחשים הארועים המוחיים האחרים.

כיצד מתיישבת תשובה זו עם קביעותיך האחרות שפורטו לעיל?".

12. ביום 18/4/13 השיב פרופ' אברמסקי לשאלות ההבהרה:

"1. האירוע החריג בעבודה ארע ב- 24.8.08. סביר שהוא היה המשך למהלך חריג שהחל ב- 11.8.08 (הודעת הפיטורין) בעלייה של לחץ דם ב- 21.8.08, 24.8.08 וב- 27.8.08. האירוע המוחי שהוא המחלה עצמה (אוטם, CVA) הופיע ב- 27.8.08 ולא ב- 22.8.08.

2. האירוע החריג בעבודה אירע כאמור ב- 24.8.08. ב- 21.8.08, כלומר לפני האירוע החריג, נמדדו ערכי לחץ דם גבוהים (205/1159.

3. אירוע מוחי קודם (סימפטומטי או לא סימפטומטי) הינו גורם סיכון להופעה של אירוע מוחי נוסף בעתיד. לכן הסיכון לאירוע המוחי שקרה ב- 27.8.08 היה גבוה יותר מהסיכון לאירוע כזה ב- 27.8.08 לולא היה אירוע מוחי קודם ולולא היו גורמי סיכון קודמים שקשורים לאירוע המוחי הקודם.

4. לא נכון שהיא "אינה משמעותית" ועיין בתשובתי בחוות דעתי ובתשובתי לשאלות הבהרה.

5. בכל תשובותי נזהרתי מלקבוע אחוזי נכות חד- משמעיים מכיון שאי אפשר לקבוע מספרים מדוייקים במקרים קליניים כאלו. עם זאת, בתשובה לשאלת הבהרה מספר 12 א' כתבתי "בהכללה שהאירוע החריג תרם פחות מ- 50% להופעת האוטם".

6. הכל מתיישב אם מתייחסים להגיון קליני ולא להגיון מתמטי. אירוע מוח אחד קודם הינו גורם מסויים להופעה מאוחרת יותר של אירועים מוחיים נוספים, בייחוד אצל אנשים עם גורמי סיכון. בנוכחות גורמי סיכון אחרים, הסיכוי להופעת אוטמים נוספים בגלל גורמי הסיכון הינו גבוה יותר מהסיכוי להופעת אוטמים נוספים רק בגלל אוטם קודם וללא גורמי סיכון נוספים".

13. עיקר טענות התובע:

א. אין כל צורך בהוכחת קשר ישיר בין האירוע החריג לאירועים המוחיים החוזרים, אלא די בקשר עקיף.

ב. הנתבע התעלם מחוות דעתו של היועץ הראשון אליו הפנה את עניינו של המנוח, ופנה באופן תמוה ומקומם ליועץ שני אשר בחר לשלול את הקשר הסיבתי בין תנאי עבודתו של המנוח ופטירתו.

ג. יש להכיר בקשר בין האירוע החריג לאירוע המוחי הראשון הן בשל מידת השפעתו על קרות האירוע המוחי והן בשל העובדה שהחיש את בואו של האירוע המוחי.

ד. באם היה המנוח מגיש תביעה להכרה באירוע המוחי הראשון כפגיעה בעבודה, תביעתו זו הייתה מתקבלת ויש לראותו כנובע כולו מהפגיעה בעבודה.

14. עיקר טענות הנתבע:

א. בהתאם לחוות דעתו של המומחה הרפואי מטעם בית הדין, לאחר האוטם מיום 27/8/08 לקה המנוח בשני אוטמים נוספים בחודש 9/08. מדובר באוטמים נפרדים ולא בהתרחבות של האוטם מיום 27/8/08, שגרמו למצב קליני נוירולוגי ופטאלי וגרמו למותו של המנוח. הסיכוי שהם תוצאת האירוע החריג נמוך מאוד.

ב. המנוח לקה באוטם ישן לפני האירוע החריג וסבל מגורמי סיכון רבים. השפעת גורמים אלו על הופעת האוטם המוחי מיום 27/8/08 גדולה יותר מהשפעתו של האירוע החריג.

ג. לא הוכח קשר סיבתי בין האוטמים הנוספים והנפרדים מחודש 9/08, אשר הביאו לפטירת המנוח, לבין האירוע החריג בעבודתו.

דיון והכרעה

15. טרם נדון בתביעה שלפנינו לגופם של דברים, נבקש להתייחס לשתי טענות מרכזיות שהעלה ב"כ התובעת בסיכומיו:

א. הפניית עניינו של המנוח לשני יועצים מטעמו של הנתבע- לטענת התובעת בסיכומיה, הבירור בעניינו של המנוח היה אמור להסתיים לאחר ההיוועצות עם פרופ' פינקלשטיין, אולם, בצעד מקומם, בלתי סביר וחסר תקדים, בחר הנתבע להיוועץ עם מומחה נוסף- ד"ר מתי וקסלר.

בהקשר זה, נבקש להפנות את תשומת הלב לפסק דינו של בית הדין הארצי לעבודה בבקשת רשות הערעור שהוגשה על ידי הנתבע (בר"ע 9932-04-12), במסגרתו נפסק בין היתר, כי היוועצות פקיד התביעות בפרופ' פינקלשטיין היא היוועצות פנימית, וחוות דעתו אינה מחייבת את הנתבע; כמו כן, אין פגם בכך שבמסגרת קבלת ההחלטה החליט פקיד התביעות לפנות לקבלת חוות דעת נוספת; החלטת פקיד התביעות אינה חורגת ממתחם הסבירות.

בית הדין הארצי לעבודה מצא, שהדרך הנכונה להכריע בשאלת הקשר הסיבתי בין האירוע החריג לבין מותו של המנוח היא מינויו של מומחה יועץ רפואי על ידי בית הדין, ולשם כך הוחזר התיק לבית דין זה.

ב. לטענת התובעת בסיכומיה, אין כל צורך בהוכחת קשר ישיר בין האירוע החריג לאירועים המוחיים החוזרים, אלא די בהוכחת קשר עקיף. לטענתה, במצב דברים "נינוח" יותר, כלשונה, בתחילה הייתה מוגשת תביעה להכרה באירוע המוחי הראשון כפגיעה בעבודה; משהיה מוכח הקשר בין האירוע החריג לאירוע המוחי הראשון היה האירוע המוחי הראשון מוכר כפגיעה בעבודה; הייתה מתכנסת וועדה רפואית ומעריכה למנוח נכות בשיעור של 100%.

הגם שבפועל הדברים התרחשו אחרת, מהבחינה המהותית אין כל שוני בין שני המצבים.

משאין בית הדין דן במצב דברים שלא התרחש בפועל, דין טענות אלו להידחות.

16. ומכאן, נפנה לדון בתביעה שלפנינו לגופם של דברים.

17. כידוע, בית הדין הוא המכריע בשאלת הקשר הסיבתי משפטי בין מחלתו של התובע לבין תנאי עבודתו ולצורך כך הוא נעזר במומחה-יועץ רפואי אשר נותן לבית הדין את הייעוץ הדרוש בסוגיה הרפואית.

18. בהתאם לפסק דינו של בית הדין הארצי לעבודה מיום 30/8/12 (בר"ע 9932-04-12), התיק הוחזר לבית דין זה לצורך מינוי מומחה יועץ רפואי מטעמו לבחינת הקשר הסיבתי בין מותו של המנוח לבין האירוע החריג.

19. בהתאם לכך, ביום 11/9/12 מונה פרופ' עודד אברמסקי כמומחה- יועץ רפואי מטעם בית הדין.

המסגרת הנורמטיבית

20. סעיף 131 לחוק הביטוח הלאומי קובע:

"131. זכות לקצבה או מענק

מבוטח שפגיעה בעבודה גרמה למותו, ישלם המוסד לתלויים בנפטר קצבה חדשית או מענק לפי סימן זה".

21. הלכה פסוקה היא, שבתביעות על פי סעיף 131 לחוק הביטוח הלאומי, כדי שתקום לתלויים זכות לקצבה או למענק, יש להוכיח שלושה יסודות מצטברים, שאלו הם:

א. למבוטח אירעה פגיעה בעבודה (תאונת עבודה או מחלת מקצוע).

ב. תוצאת מותו של המבוטח.

ג. הפגיעה בעבודה 'גרמה' למותו של המבוטח, היינו, קיומו של קשר סיבתי בין הפגיעה בעבודה לבין מותו של המבוטח (ראה: בג"צ 1199/92 אסתר לוסקי נ' בית הדין הארצי לעבודה, פ"ד מז(5) 734; עב"ל (ארצי) 196/07 רינה שטרסברג- המוסד לביטוח לאומי (21/1/08)).

22. ביחס ליסוד השלישי נפסק, שדי להוכיח קיומו של קשר סיבתי בין הסיבה (הפגיעה בעבודה) לתוצאה (מות המבוטח), ואין צורך להוכיח סיבתיות ישירה ובלעדית (דב"ע מא/ 142- 0 דוקטורצ'יק גולדה- המוסד לביטוח לאומי, פד"ע יג 164).

23. עוד נפסק, כי הגרימה לא צריכה להיות סיבה בלעדית, ודי בכך שהפגיעה בעבודה הייתה גורם מסייע או מחיש למוות (עב"ל 242/97 מרעי יוסרה נ' המוסד לביטוח לאומי, עבודה ארצי לג (75), 25; עב"ל 196/07 רינה שטרסברג- המוסד לביטוח לאומי (21/1/08)).

24. בהחלטה מיום 20/3/12 קבענו שביום 24/8/08 אירע לתובע אירע חריג בעבודתו.

בהחלטה מיום 11/9/12 מונה פרופ' אברמסקי, על מנת שיחווה את דעתו בשאלת הקשר הסיבתי בין האירוע החריג בעבודה לבין פטירת המנוח.

25. אשר על כן, כעת, דרושה הכרעה בשאלה האם הוכח במידה המספקת קיומו של קשר סיבתי בין האירוע החריג אשר אירע למנוח לבין פטירתו.

26. מחוות דעתו של פרופ' אברמסקי עולה שהשפעת האירוע החריג הייתה פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים (דוגמת מחלת סכרת, יתר משקל, היפרליפידמיה, אירוע מוחי קודם, יתר לחץ דם).

כמו כן, ייתכן שמצבו הנפשי של המנוח מאז יום 11/8/08 וכולל יום האירוע החריג (24/8/08) החיש בגלל עליה בלחץ הדם את הופעת האירוע המוחי ויתכן שהופעת האירוע הייתה נדחית. אולם, השפעת האירוע החריג וגם השפעת המצב הנפשי קודם לכן פחותים מהשפעת גורמי הסיכון מהם סבל התובע (חוות הדעת מיום 9/10/12).

בתשובותיו לשאלות ההבהרה, הדגיש פרופ' אברמסקי שתרומת גורמי הסיכון האחרים (גם באחוזים) הינה גבוהה יותר מתרומת האירוע החריג (גם באחוזים), ו"הייתי מציין בהכללה שהאירוע החריג תרם פחות מ- 50% להופעת האוטם" (חוות הדעת מיום 4/12/12).

פרופ' אברמסקי סבור, שלא האירוע המוחי שאירע ביום 27/8/09 הוא שגרם למותו של המנוח, אלא, הוא נפטר בגלל הופעת אירועים מוחיים נוספים קטלניים בחודש 9/08 שגרמו לאי תפקוד מוחי.

בהקשר זה, היה פרופ' אברמסקי חד משמעי במסקנתו, לפיה, האירועים המוחיים שהופיעו בתחילת חודש 9/08 הם אלה שגרמו למותו של המנוח, והקשר שלהם לאירוע החריג קטן מאוד (חוות הדעת מיום 9/10/12).

פרופ' אברמסקי הסביר, ש" אמנם כל אירוע מוחי אצל אדם עם גורמי סיכון עומד בפני עצמו, אבל לא ניתן שלא לעלות אפשרות שהאירוע הראשון היה טריגר או מנבא של האירועים שהופיעו אח"כ. אבל, יש לזכור שהאירועים אלו קרו בהפרש של יותר משבוע מיום האירוע החריג ולכן הסיכוי שהם תוצאה של האירוע החריג הינם נמוכים מאוד (חוות הדעת מיום 9/10/12).

בהקשר זה, חשוב הוא להפנות את תשומת הלב לכך, שפרופ' אברמסקי גם סבור, שאירוע מוחי קודם (סימפטומטי או לא סימפטומטי) הינו גורם סיכון להופעה של אירוע מוחי נוסף בעתיד; "לכן הסיכון לאירוע המוחי שקרה ב- 27.8.08 היה גבוה יותר מהסיכון לאירוע כזה ב- 27.8.08 לולא היה אירוע מוחי קודם ולולא היו גורמי סיכון קודמים שקשורים לאירוע המוחי הקודם".

פרופ' אברמסקי הסביר, כי מבחינת היגיון קליני, אירוע מוח אחד קודם הינו גורם מסוים להופעה מאוחרת יותר של אירועים מוחיים נוספים, בייחוד אצל אנשים גם גורמי סיכון.

בנוכחות גורמי סיכון אחרים, הסיכוי להופעת אוטמים נוספים בגלל גורמי הסיכון הינו גבוה יותר מהסיכוי להופעת אוטמים נוספים רק בגלל אוטם קודם וללא גורמי סיכון נוספים (חוות הדעת מיום 18/4/13).

27. אם כן, לאחר בחינת חוות דעתו של פרופ' אברמסקי כמכלול, עולה בבירור:

- השפעת האירוע החריג הייתה פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים על האירוע המוחי בו לקה המנוח ביום 27/8/09;

- לא האירוע המוחי שאירע ביום 27/8/09 הוא שגרם למותו של המנוח, אלא הוא נפטר בגלל הופעת אירועים מוחיים נוספים קטלניים בחודש 9/08 שגרמו לאי תפקוד מוחי;

- אירוע מוח אחד קודם הינו גורם מסוים להופעה מאוחרת יותר של אירועים מוחיים נוספים, בייחוד אצל אנשים גם גורמי סיכון.

- הקשר של אותם ארועים מוחיים נוספים וקטלנים מחודש 9/08 שגרמו למותו של המנוח לארוע החריג בעבודתו הוא קלוש מאוד.

28. במצב דברים זה, כאשר מסקנת הדברים הינה-

- השפעת האירוע החריג הייתה פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים על האירוע המוחי בו לקה המנוח ביום 27/8/09- כאשר פרופ' אברמסקי סבור שהאירוע החריג אומנם החיש את האוטם, אולם, שהאירוע החריג תרם פחות מ- 50% להופעת האוטם;

- אף אם נראה בכך, די בכדי לבסס קשר סיבתי בין האירוע החריג מיום 24/8/08 לבין האירוע המוחי מיום 27/8/08, פרופ' אברמסקי הגיע למסקנה חד משמעית, לפיה, האירועים המוחיים בהם לקה המנוח בחודש 9/08 הם שגרמו למותו;

- בהתאם לחוות דעתו של פרופ' אברמסקי, האירועים המוחיים בהם לקה המנוח בחודש 9/08 קרו בהפרש של יותר משבוע מיום האירוע החריג, ולכן, הסיכוי שהם תוצאה של האירוע החריג הינם נמוכים מאוד (חוות הדעת מיום 9/10/12);

- בהתאם להלכה הפסוקה, בתביעות על פי סעיף 131 לחוק הביטוח הלאומי, כדי שתקום לתלויים זכות לקצבה או למענק, יש להוכיח שלושה יסודות מצטברים, וביניהם- קיומו של קשר סיבתי בין הפגיעה בעבודה לבין מותו של המבוטח- יסוד שלא הוכח בתביעה שלפנינו-

לא נותר לנו אלא לדחות את התביעה שלפנינו.

סוף דבר

29. התביעה נדחית.

30. בנסיבות העניין, אין צו להוצאות.

ניתן היום, ט"ו באב תשע"ג, 22 ביולי 2013, בהעדר הצדדים ותישלח אליהם.