לפני: כב' השופטת רחל גרוס

נציג ציבור (עובדים) מר יוסף עובד

נציג ציבור (מעסיקים) מר דן ברקאי

פסק דין

1. לפנינו תביעת התובעת להכרה במחלת הדליות ברגליה כ"פגיעה בעבודה" כמשמעותה בחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה-1995 (להלן: "החוק").

2. הנתבע דחה את תביעת התובעת במכתבו מיום 20.8.14 ומכאן התביעה שלפנינו.

3. לאחר שמיעת הראיות הסכימו הצדדים כי התביעה בגין דליות ברגליים תועבר למומחה רפואי מתחום כירורגית כלי דם, על סמך העובדות המוסכמות כדלקמן:

"1. התובעת ילידת 1959 עובדת בבית החולים יוספטל כאחות החל משנת 1968. עבודתה לאורך התקופה בוצעה חמישה ימים בשבוע, כ-8 שעות ביום, במחלקות הבאות:

א. משנת 1986 ועד שנת 1989 – עבדה כאחות במחלקה אורתופדית.

ב. משנת 1989 ועד שנת 2013 – עבדה במחלקת ילודים/פגים במקביל לתקופה זו החל משנת 2000 עבדה כאחות בחדר ניתוח. עבודה זו בוצעה במקביל לעבודה במחלקת ילודים.
כאשר העבודה התחלקה באופן שווה בין המחלקות 50% בחדר ניתוח ו 50% במחלקת ילודים.

ג. החל משנת 2013 עובדת במרפאה תעסוקתית.

2. במחלקה האורתופדית העבודה לרב בעמידה מול מיטות המטופלים.

3. במחלקת ילודים העבודה מתבצעת בעמידה מול עריסת התינוקות או האכלת התינוקות בישיבה.

4. החל משנת 2000 התובעת גם אחות רחוצה בחדר ניתוח, משמרת עד 2 משמרות בשבוע. בתפקיד זה עמדה לצד מיטת הניתוח. בחדר הניתוח משמרת עד 2 משמרות בשבוע משמשת כאחות מסתובבת בחדר הניתוח ועבודה זו לטענתה מתבצעת 40% בעמידה.

5. מצבה הרפואי של התובעת כמצוין במסמכיה הרפואיים".

מינוי מומחים רפואיים וחוות דעתם

4. בהחלטה מיום 25.4.17 מונה פרופ' רפאל אדר לשמש מומחה יועץ רפואי (להלן: "המומחה"), לשם מתן חוות דעת רפואית בעניין הקשר הסיבתי בין עבודת התובעת כמפורט בעובדות המוסכמות, לבין הליקוי ממנו היא סובלת בכלי הדם ברגליה. השאלות שהופנו למומחה היו כדלקמן:

"א. מהו ליקויה של התובעת בכלי הדם ברגליה?

ב. האם ניתן לקבוע בסבירות של מעל 50% קיומו של קשר סיבתי בין עבודת התובעת לליקוי ממנו היא סובלת? גם החמרה במצב הליקוי עקב העבודה משמעה קיום קשר סיבתי בין השניים.

ג. ככל שהתשובה לשאלה הקודמת הינה בחיוב, וקיים לדעת המומחה קשר סיבתי בין העבודה לליקוי, הוא מתבקש' להשיב לשאלה הבאה בדבר אופן קרות הליקוי, דהיינו, האם בעיקרו של דבר ניתן לומר, כי ליקויה של התובעת עקב עבודתה נגרם על דרך של פגיעות זעירות, כך שכל אחת מהן הסבה לה נזק זעיר בלתי הדיר, עד שהצטברות הנזקים הזעירים הללו זה על גבי זה גרמה גם כן לליקויה (כדוגמת טיפות מים המחוררות את האבן עליה הן נוטפות)?

ד. ככל שהמומחה ישיב לשאלה הקודמת בחיוב, הוא מתבקש להשיב לשאלה הבאה בדבר השפעת העבודה על הליקוי ביחס לגורמיו האחרים, דהיינו – האם לעבודת התובעת השפעה משמעותית על ליקויה של התובעת? ("השפעה משמעותית" על פי הפסיקה הינה בשיעור של 20% ומעלה)".

5. ביום 4.6.17 נתן המומחה את חוות דעתו, במסגרתה קבע כדלקמן:

"...הגורם לדליות הוא קונסטיטוציוני, קרוב לוודאי על רקע מולד. בהינתן הנטייה הזו קצב התפתחות המחלה מושפע משורה של גורמים כגון גיל, ולדנות בנשים, עודף משקל, וכן גורמים תעסוקתיים שעניינם עבודה בעמידה עם יכולת מוגבלת ללכת יותר ממטרים ספורים בין תקופות העמידה. סגנון עבודה זה פוגע בתפקוד שרירי השוק כמשאבת השריר (Muscle pump) שתפקידה הפיזיולוגי הוא שמירה על חזרת הדם הוורידי לכיוון הוורידים הגדולים כדי שלמר לחץ הידרו-דינמי תקין במערכת הפריפרית של הוורידים (1).

מחלת הדליות אינה נדירה אצל אחיות, אבל קיים שוני רב בין יחסי עמידה-הליכה במגוון סביבות העבודה של אחיות בתפקידים שונים, כמו גם שוני בנתונים האישיים של אחיות מבחינת מספר השנים שלהן בתפקיד, ושינויים בתכנית העבודה בגלל מגבלות חברתיות-כלכליות, או הקלות בגין וותק בתפקיד.

בתביעה של ח.ש. האזכור הראשון של בעיה במערכת השטחית של ורידי הרגליים הוא משנת 2010, כ-24 שנים לאחר תחילת עבודתה כאחות וכשלוש שנים אחרי כן, בספטמבר 2013, כבר ניתנה המלצה לניתוח הוורידים, המלצה שחזרה גם בפברואר 2014.

לכן ניתן לומר שעבודתה רבת-השנים של ח.ש. במחלקת ילודים/פגים וכולל תקופה של כ- 12 שנה של עבודה גם כאחות חדר ניתוח, היוו גורם דומיננטי להחמרת מצב הדליות, במבחן הסבירות של מעל 50% (ההדגשה הוספה- ר.ג.).

להלן תשובותי לשאלות בית המשפט בסעיף 7 של ההחלטה מיום 25/4/2017:

א. לתובעת דליות בוורידי שתי הרגליים. קיימת המלצה לניתוח, אך ניתוח טרם בוצע.

ב. התשובה חיובית, ראה לעיל בסיפא של הדיון.

ג. הקשר בין העמידה בעבודה והדליות נובע מהעובדה שבתקופות של עמידה ובנוכחות מסתמים פגומים בוורידים (הנטייה הקונסטיטוציונית) הוורידים מתרחבים כל פעם עוד קצת יותר. ההרחבה גורמת להחמרה נוספת במצב הדליות במנגנון המתאים קונצפטואלית למנגנון המיקרוטראומה (ההדגשה הוספה- ר.ג.)".

6. ביום 18.8.17 הופנתה למומחה שאלת ההבהרה הבאה:

"המומחה מתבקש להשיב לשאלה הבאה בדבר השפעת העבודה על הליקוי ביחס לגורמיו האחרים, דהיינו- האם לעבודת התובעת השפעה משמעותית על ליקויה של התובעת? ("השפעה משמעותית" על פי הפסיקה הינה בשיעור של 20% ומעלה)".

7. המומחה בתשובתו מיום 4.9.17, השיב:

"למיטב הבנתי כוונת הפסיקה הנ"ל היא לאפשר ואף לעודד בדיני עבודה קביעה של סיבתיות גם בתנאים גבוליים, כדי לתת לעובד התובע (או התובעת) הזדמנות ליהנות מהספק.

הפסיקה איננה מהווה בסיס לנוסחה מתמטית, אבל היא מקילה ומאפשרת לנותן חוות הדעת לשקול ולשקלל את כל המשתנים הקיימים בתביעה, ולקבוע אם הקשר הסיבתי סביר ברמה של יותר מ-20%.

אבל כפי שאני מבין את הדואליות הזו, באותן תביעות שבהן כבר נקבע קשר סיבתי ברמת סבירות של יותר מ-50% (ראה תשובתי לשאלה ב'), מתייתר הדיון ברף הנמוך יותר של 20%.

אני מאמין שאם הייתי עונה לשאלה ד'/ עם ההסבר שלעיל, לא הייתי נדרש לכתוב השלמה".

8. למקרא תשובת המומחה, הופנתה למומחה הבהרה כדלקמן:

"בחוות דעתך ציינת כי "הגורם לדליות הינו קונסטיטוציוני, קרוב לודאי על רקע מולד. בהינתן הנטיה הזאת, קצב התפתחות המחלה מושפע משורה של גורמים כגון גיל, ולדנות בנשים, עודף משקל וכן גורמים תעסוקתיים...". קבעת כי עבודתה החמירה את המחלה בוודאות של מעל 50%ֵ.

כעת הינך נדרש לשאלה של מידת ההשפעה של העבודה על ההחמרה בדליות ברגליה של התובעת. שאלה זו נוגעת לכמה מתוך הנזק נוצר בשל העבודה, זאת בשים לב לגורמי הסיכון שציינת וצוטטו להלן.

על פי הפסיקה כדי שלעבודה תהיה השפעה משמעותית די ב 20%.

כלומר על פי מומחיותך, עליך להתייחס לכלל הגורמים שהביאו לדליות ברגלי התובעת ומתוכם להעריך באחוזים מה המשקל של העבודה ( שכאמור קבעת החמירה את מצב הדליות) ולנמק זאת".

9. המומחה, בתשובתו מיום 1.12.17, השיב:

"אני מפנה לשאלות הבהרה 1 מיום 4/9/17, לקטע השלישי מלמטה בדף מספר 1, קטע המתחיל במילים, "הניסוח של שאלה ד' היה", ובהמשך בשני הקטעים הבאים אני מסביר כי "למיטב הבנתי כוונת הפסיקה הנ"ל (של 20% ומעלה) היא לאפשר ואף לעודד בדיני עבודה קביעת סביתיות גם בתנאים גבוליים, כדי לתת לעובד התובע (או התובעת) הזדמנות ליהנות מן הספק.

הפסיקה הנ"ל איננה פרי מחקר אפידמיולוגי אלטרנטיבי ולכן איננה יכולה להוות בסיס לנוסחה מתמטית לחישוב הסתברות, אבל מתן האפשרות לבחור בין שתי הסתברויות (יותר מ- 50% ויותר מ- 20%) מקילה ומאפשרת לנותן חוות הדעת לשקול ולשקלל את כל המשתנים הקיימים (ושאינם מתקיימים) בתביעה ולהמליץ על קביעת קשר סיבתי ברמה של מעל 20%.

אבל כפי שאני מבין את הדואליות הזו, משקבעתי קשר סיבתי בדרגה של מעל 50% במקרה של ח.ש., מתייתרת התשובה לשאלת הרף של 20% ומעלה.

אני מאמין שאם הייתי עונה לשאלה 7 ד' עם ההסבר הנ"ל, לא היה כבוד השופט מוצא לנכון להסביר לי מה שכבר הבנתי בדרכי שלי.

למען הסר ספק אסיים בחזרה על מסקנתי ב"חוות הדעת" ובשאלות הבהרה 1: הקשר הסיבתי בין עבדותה של ח.ש. לבין החמרה במצב הדליות קיים בהסתברות של מעל 50%, אך אין ביכולתי לקבוע נוסחה עם נתונים מתמטיים.

אין באפשרותי להתייחס לכלל הגורמים שהביאו לדליות במקרה הספציפי של ח.ש. ומתוכם להעריך באחוזים מה משקל העבודה.

עם זאת, ברור מאליו שאם הקשר הסיבתי קיים בדרגה של מעל 50%, הרי על אחת כמה וכמה שהוא עובר גם את הרף של 20% ומעלה".

10. ביום 16.1.18, הועברה למומחה שאלת ההבהרה הבאה:

"האם במקרה זה ניתן לקבוע כי יותר סביר להניח שלתנאי העבודה השפעה בשיעור של 20% לפחות (בגרימה או החמרת פגיעת כלי הדם אצל התובעת) מהקביעה לפיה פחות סביר שלתנאי העבודה השפעה של 20% במקרה זה".

11. ביום 23.1.18 המומחה השיב לשאלת ההבהרה, כדלקמן:

"אני מפנה לחוות דעתי מיום 4/6/17, ולהשלמה מיום 4/9/17, ומרגיש תסכול על שלא הצלחתי להסביר את עמדתי בשני המסמכים הקודמים.

במיוחד צר לי על כך שנכשלתי במשימה גם בהשלמה מיום 4/9/17, ושלמרותה ההסברים שלי נותר ספק בליבו של מי מהצדדים.

בשני המסמכים הנ"ל קבעתי כי עבודתה של התובעת כאחות תרמה להחמרת מצב הדליות בסבירות של מעל 50%. תשובתי לשאלה החוזרת היא: אם ישנה סבירות של מעל 50% לקשר הסיבתי, הרי על אחת כמה וכמה שיש קשר גם ברמה של 20%.

לפי מיטב הבנתי באותם מקרים שקיימת סבירות של מעל 50%, אין צורך לדון באופן נפרד גם ברף הנמוך יותר של 20%.

אבקש מכבוד בית המשפט לא להפנות אלי שאלות נוספות בנושא הספציפי הזה, מכיוון שאין ביכולתי לתת תשובה אחרת".

12. למקרא חוות דעת המומחה ומשעלה כי המומחה מתקשה במתן תשובה לשאלת מידת השפעת העבודה על הליקוי ביחס לגורמים האחרים, הורה בית הדין על מינוי מומחה נוסף.

13. בהתאם, בהחלטה מיום 15.4.18 מונה פרופ' שמואל אלדר לשמש מומחה יועץ רפואי נוסף (להלן: "המומחה הנוסף").

14. ביום 3.6.18 נתן המומחה הנוסף את חוות דעתו, במסגרתה קבע כדלקמן:

"סיכום ומסקנות:

* דליות ורידים מבטא מצב בו ורידי הרגליים מתרחבים ומתפתחים, שסתומי הורידים מאבדים את כושרם להחזיק בעמודות הדם בורידי הרגליים השטחיים כנגד הגרביטציה ובהדרגה הרגליים מתנפחות, מתפתחת בהם דלקת ומתלווים להם כאבים. התהליך מתבצע בעיקר בגפיים תחתונות ושני כלי הדם השטחיים העיקריים שמתרחבים וגורמים לאיבוד תפקודן התקין של השסתומים הם וריד הספנה הגדול בחלק הפנימי של הגפה התחתונה ווריד הספנה הקטן בחלקו החיצוני של השוק.

* ב 09.03.2010 בגיל 51 היא חוזרת עקב בעיות של דליות ואי ספיקה ורידית לבירור נוסף ונשלחת לבדיקת דופלר ורידי. ב 17.12.12 גב' חנה שמיר מופנית לבדיקה במעבדת כלי דם מדנגב באילת. היא מופנית לבדיקת דופלר של ורידי הרגליים (DUPLEX) עקב אי ספיקה כרונית שלהם. בבדיקה נמצא שיש דו צדדית אי ספיקה של שסתומי הספנה הארוכה ולא של הספנה הקצרה. ב 04.02.2014 נבדקת הגב' חנה שמיר במרפאת קופ"ח ע"י ד"ר גלב טולסטוב ר.מ.: 34767 ומאובחנת כסובלת מדליות עם המלצה לניתוח ורידי הרגליים.

* סיבות לדליות ברגליים כוללות: עמידה או ישיבה סטטית לאורך זמן רב, גיל מבוגר בד"כ מעל 50, השמנת יתר, תקופת בלות, הריון, סיפור משפחתי (ההדגשה הוספה- ר.ג.).

* עיסוקים מקצועיים הדורשים עמידה ממושכת יכולים להעלות את הסיכון לפיתוח דליות ברגליים. העיסוקים הללו כוללים: מורות, דיילות, ספרים, מלצרים, רופאים, אחיות ומזכירות (ההדגשה הוספה- ר.ג.).

תשובות לשאלות מכוונות:

א. התובעת סובלת מדליות ברגליים (VENISVARCOUS), תופעה שנקראת גם אי ספיקה ורידית (INSUFFICIENCY VENOUS) וביטויה הוא איבוד כושר התפקוד של שסתומי הורידים, התרחבותם (DIALATION) והתפטלותם (TORTIOUS) של ורידי הרגליים בגפיים התחתונות.

ב. גב' חנה שמיר תארה בפירוט את עבודתה כאחות בתפקידים שונים, כשרובם דרשו עמידה או ישיבה ממושכת בעת מילוי תפקידיה השונים, גם בספרות העולמית נחשב מקצוע האחות (מקצועה ועיסוקה של גב' חנה שמיר) ככזה שכרוך בעמידה ממושכת ולכן גם כרוך בסיכון גבוה לפיתוח דליות ואי ספיקה ורידית בגפיים תחתונות (ההדגשה הוספה- ר.ג.).

בהתבסס על הנאמר עד כה, ניתן לקבוע בסבירות של מעל ל 50% שיש קשר נסיבתי בין עבודת התובעת שפורטה בתביעתה ובין הליקוי המתואר בסעיף א.

ג. הליקוי בו מדובר אינו מתרחש פתאומית וכתוצאה מנזק חד פעמי וחד, אלא במנגנון שנמשך שנים ולאורך זמן. מדובר אם כן בליקוי שמתפתח על דרך של פגיעות זעירות חוזרות ונמשכות שגורמות לנזק ומעמיקות אותו עם הזמן.

ד. לעבודת התובעת השפעה משמעותית מעל ל 20% על הליקוי שנוצר".

15. נוכח בקשת הנתבע, ביום 7.10.18 הועברו למומחה הנוסף שאלות הבהרה, כדלקמן:

"א. בחוות דעתך קבעת כי לעבודת התובעת השפעה משמעותית (מעל ל-20%) על הליקוי שנוצר. האם במסגרת קביעה זו הבאת בחישוב גם את נתוניה האישיים של התובעת ובכלל זה גילה של התובעת, מועד הפסקת עבודתה של התובעת בעמידה (שנת 2013) ומצב בריאותה הכללי של התובעת (סכרת, היפרלפידמיה, דיסקופתיה C4-6, 27-33 BMI)? כבוד המומחה מתבקש לפרט עמדתו בדבר השפעת נתוניה האישיים של התובעת על הליקוי.

ככל שנתוניה האישיים של התובעת לא נלקחו בחשבון, כב' המומחה מתבקש לשקול האם יש בנתונים האמורים כדי לשנות מחוות דעתו לגבי מידת הקשר הסיבתי לעבודה או לגבי מידת ההשפעה של העבודה על הליקוי.

ב. בחוות דעתך ציינת כי סיבות לדליות ברגליים כוללות ישיבה סטטית לאורך זמן רב. האם ישנה ספרות רפואית הקושרת בין ישיבה ממושכת לדליות? ככל שקיימת ספרות רפואית כאמור, המומחה מתבקש להפנות לספרות האמורה.

האם חוות דעתך ביחס לקיומו של קשר סיבתי בין עבודת התובעת לבין הליקוי ממנו סובלת התובעת מתבססת על עבודת התובעת הכרוכה בעמידה ממושכת או על עבודה הכרוכה בישיבה ממושכת? נא פרט ונמק תשובתך.

ג. האם הספרות העולמית שציינת בחוות דעתך מבחינה בין אחות חדר ניתוח לאחות במחלקות? האם נסיבות עבודת התובעת ותפקידיה השונים כאחות (כפי שפורטו בהחלטה מיום 15.5.18) ממלאים אחר דרישת העמידה הממושכת באותה ספרות רפואית?".

16. המומחה בתשובתו מיום 18.10.18, השיב:

"א. לנושא השפעת עבודת התובעת על התפתחות הדליות בורידי הרגליים, אפתח בהתייחסות למנגנון התהוות הליקוי. בגיל צעיר ורידי הרגליים השטחיים אלסטיים ומתוחים, השסתומים בורידים בתפקוד מלא ונסגרים היטב והרקמות הרכות בהיקף הורידים אלסטיים ומתוחים גם כן. הלחץ התוך ורידי אז הוא תוצאה של עמודת הדם הורידי מגובה הלב ועד לכל נקודה ונקודה בורידי הרגליים. אלסטיות דפנות הורידים, מתח הרקמות ותפקוד השסתומים מאזן כנגד לחץ עמודת הדם הורידי ומונע את התפתחות הדליות ברגליים. בכל מקרה ותמיד פועלת עמודת הדם בורידי הרגליים מגובה הלב ועד לכל מקום בורידי הרגליים בכוון יצירת הדליות (ההדגשה במקור- ר.ג.). תפקוד השסתומים בורידי הרגליים והאלסטיות של דפנות הורידים והרקמות הרכות ברגליים מאזנות את הלחץ הורידי האמור בגיל הצעיר ועל ידי כך פועלים למניעת ההתפתחות של הדליות. עם השנים, בהשפעת הורמונים נשיים ולעיתים מסיבות-גנטיות, מתרופפות הרקמות התת-עוריות, ודופן הורידים מאבד מהאלסטיות שלו ואז מתפתחות בהדרגה הדליות האמורות ברגליים. תפקוד השסתומים נפגם גם כן עקב התרופפות הרקמות ואיבוד האלסטיות שבו וגם עקב כריסה תחת לחץ העמודה הורידית במהלך השנים. נראה שבעוד שעמודת הדם הורידי פעילה במהלך כל השנים בהשפעה השלילית על דליות הרגליים (בכוון יצירת הפגם), יתר המנגנונים מצטרפים ליצירת הדליות במהלך השנים. מכאן נובעת גם ההשפעה המשמעותית (מעל ל-20%) של אותה עמודת הדם (ההדגשה במקור- ר.ג.).

ב. לנושא העמידה הממושכת והשפעתה על מנגנון התפתחות הדליות נראה שאין עוררין ומהלך התפתחות הפתולוגיה מצויין בראשי פרקים בסעיף א'. מסתבר שאותו התהליך מתרחש גם בעת ישיבה ממושכת. עמודת הדם הורידי פעילה באותה מידה, התרופפות הרקמות ואיבוד האלסטיות ללא שינוי והתפתחות אי ספיקת השסתומים בין היושבים תואמת את זו של העומדים. ייתכן שליושבים עמודת הדם הורידי נמוכה יותר ולכן תהליך התפתחות הדליות יהיה קצת יותר ארוך אך הדבר מוכר ומתואר. רבים מניחים שחוסר התנועה הן בישיבה והן בעמידה הם הגורם העיקרי להתפתחות הדליות שכן פעילות של שרירי הגפיים התחתונות היא שמפעילה ומזרימה את הדם הורידי, מורידה את הלחץ התוך ורידי ומונעת או מעקבת את התפתחות הדליות בורידי הרגליים. מהספרות המציינת את הקשר בין ישיבה ממושכת והתפתחות דליות ברגליים אציין שלושה מאמרים: האחד של ה NIH (NATIONAL HEALTH INSTITUTE) המדווח לקוראיו, השני של ה MAYO CLINIC והשלישי מאמר מאירן המתייחס לנושא. בכל המאמרים האמורים הדגשתי בצבע את ציון היחס בין ישיבה ממושכת והתפתחות דליות.

לעניין הקשר הסיבתי בין עבודת התובעת ובין הליקוי ממנו היא סובלת, הרי שעמידה ממושכת היא אולי הגורם העיקרי אך גם גורמים אחרים שהוזכרו בסעיף א משחקים תפקיד נלווה (ההדגשה הוספה- ר.ג.).

ג. לא ידועה לי עבודת מחקר בספרות העולמית המבדילה בין דליות המתפתחות אצל אחות חדר ניתוח ואצל אחות במחלקה אחרת. באופן כללי עבודת האחות נקשרת עם דליות ובולט במיוחד הקשר בין עמידה ממושכת ורציפה לבין עבודת האחות בחדר ניתוח (ההדגשה הוספה- ר.ג.). אופי הקשר הנ"ל מתקיים גם אצל גב' חנה שמיר, הן בעבודתה כאחות חדר ניתוח והן לפי תאוריה בעבודותיה האחרות כאחות. עם "מקדמי הבטחון" שצויינו ע"י בית המשפט, ניתן לקבוע בסבירות של מעל ל 50% שיש קשר נסיבתי בין עבודת גב' שמיר כפי שפורטה בתביעתה ובין הליקוי של דליות ברגליים ושלעבודת התובעת השפעה של מעל 20% על הליקוי המדובר שנוצר".

טענות הצדדים

17. עיקר טענות הנתבע

א. עבודת התובעת אינה מבססת תשתית עובדתית להכרה במחלת הדליות ממנה היא סובלת כפגיעה בעבודה על פי הלכת המיקרוטראומה. הצדדים הגיעו להסכמה בדבר תנאי העבודה של התובעת ואולם הצדדים לא הסכימו לקיומה של תשתית עובדתית המקימה בסיס להכרה בפגיעה לפי הלכת המיקרוטראומה;

בהתאם להלכה הפסוקה, ההכרה ב"עמידה ממושכת" כתאונת עבודה היא עניין למחוקק לענות בו ועל כן אין להכיר בתנוחה (עמידה) כתאונת עבודה. בעניין זה, הנתבע מפנה לעב"ל 111714-12-16 יוסף דוייב נ' המל"ל (ניתן ביום 4.5.17) (פורסם בנבו) (להלן: "פרשת דוייב") וכן לעב"ל 14410-10-17 עומר כלף נ' המל"ל (ניתן ביום 14.11.18) (להלן: "פרשת כלף") ולעב"ל 25106-09-11 ננה טורי נ' המל"ל (ניתן ביום 2.7.12) (פורסם בנבו) (להלן: "פרשת ננה טורי").

ב. המומחה הנוסף התייחס בחוות דעתו לעמידתה ולישיבתה של התובעת בעבודתה, תוך שהוא התעלם מהמעברים בין המצבים; אין המדובר בעמידה רציפה או ישיבה רציפה משך כל שעות העבודה.

ג. המומחה חרג לחלוטין מהעובדות אשר נקבעו על ידי בית הדין ולמעשה, המומחה מאשר קשר סיבתי בין כל עבודה שהיא לדליות (מלבד עבודה הנעשית בשכיבה או בתנוחה אחרת שבה הרגליים אינן נמצאות נמוך מהלב). עמדת המומחה הנוסף נוגדת את הידע המקובל ועל כן, אין להסתמך על חוות דעתו. מאחר והמומחה הנוסף מתייחס לעמידה לסירוגין של התובעת ולישיבתה של התובעת בעבודתה ולא לעבודות כפי שנקבעו על ידי בית הדין, יש למנות מומחה אחר.

18. עיקר טענות התובעת

א. הסכמת הנתבע למינוי מומחה רפואי לבחינת שאלת הקשר הסיבתי שבין תנאי עבודת התובעת לבין הדליות מהם היא סובלת, מלמדת שהנתבע הסכים כי בעניינה של התובעת התקיימה תשתית עובדתית מיקרוטראומטית. בנסיבות אלה, הדיון בסוגיית קיומה של תשתית עובדתית לקיומה של פגיעה על פי הלכת המיקרוטראומה הסתיים.

ב. יש להבדיל בין פגיעת הדליות ברגליים בגינה הפרקטיקה הנהוגה היא למנות מומחה רפואי כאשר ישנה תשתית עובדתית של עמידה, לבין פגיעות אחרות ושונות.

ג. באשר לפסיקה אליה הפנה הנתבע, בפרשת דוייב, אין המדובר באותה פגימה כבמקרה של התובעת. יתירה מכך, בענייננו כבר ניתנה הסכמה של המוסד לביטוח לאומי וניתנו 2 חוות דעת הקובעות קיומו של קשר סיבתי. זאת ועוד, בעניין הפגיעה הספציפית קיים נוהל של הנתבע שמחייב אותו גם ביחס להליך זה.

ד. לא ניתן להתעלם מכך שבמקרים אחרים, בהתאם לאותה תשתית עובדתית ואותה פגיעה (דליות), ממונה מומחה רפואי וקיימות תביעות רבות המוכרות בהתאם לתשתית זו על ידי מומחי בית הדין.

ה. בעובדות המוסכמות שהועברו למומחים ניתן דגש לעמידה הסטטית מתוך ידיעה כי המומחה הרפואי שימונה יבקש את כימות העבודה בעמידה סטטית; כך, ברשימת העובדות צוין במפורש כי גם בעת העבודה כ"אחות מסתובבת" בחדר הניתוח מבצעת התובעת את עבודתה 40% מהזמן בעמידה סטטית.

ו. נוהל המוסד לביטוח לאומי קובע במפורש שעמידה סטטית נדרשת לצורך הכרה בפגיעת הדליות ואף פקידי התביעות אצל הנתבע מיישמים זאת.

בנסיבות הענין, יש לדחות את בקשת הנתבע למינוי מומחה אחר וליתן פסק דין המכיר בפגימה ממנה סובלת התובעת בכלי הדם ברגליה כפגיעה בעבודה.

דיון והכרעה

19. לאחר שעיינו בחוות דעתם של המומחים, אנו סבורים כי יש לקרוא את 2 חוות הדעת כמכלול אחד וכי בהתאם לקביעות הרפואיות בחוות הדעת, קיים קשר סיבתי בין עבודת התובעת למחלת הדליות ממנה היא סובלת.

בנסיבות הענין, אף לא מצאנו להורות על מינוי מומחה אחר. להלן נפרט את הנימוקים להחלטתנו.

קיומה של תשתית עובדתית להכרה בפגיעה כפגיעה בעבודה

20. אין בידינו לקבל את הטענה כי לא היה בהסכמת הנתבע למינוי מומחה רפואי, משום הסכמה לקיומה של תשתית עובדתית להכרה בפגיעת התובעת כפגיעה בעבודה.

21. מקובלת עלינו טענת התובעת שלפיה, בתיקים בהם מבוקש להכיר בפגיעה על פי הלכת המיקרוטראומה, הנתבע מסכים למינוי מומחה רפואי רק לאחר שהמבוטח מוכיח תשתית עובדתית מיקרוטראומטית. בנסיבות הענין ובשים לב לכך כי הנתבע לא סייג את הסכמתו למינוי המומחה בכך שהוא אינו מכיר בתשתית העובדתית כבסיס להכרה בפגיעה כפגיעה בעבודה, הרי שטענת הנתבע שלפיה לא הוסכם כי התובעת מקיימת את התשתית העובדתית הנדרשת להכרה בפגיעה כ"תאונת עבודה"- דינה להידחות.

22. נוסיף ונציין, כי לא ברורה טענת הנתבע שלפיה ההסכמה למינוי המומחה נועדה לקדם את האפשרות להכרעה בתיק זה^[1], כאשר הנתבע טוען מאידך, כי בכל מקרה סוג העבודה אינו מקיים את התשתית העובדתית הנדרשת להכרה בפגיעה על פי הלכת המיקרוטראומה, כך שלא משנה מה תהיה עמדתו הרפואית של המומחה, דין התביעה יהיה לדחיה.

מטענת הנתבע יוצא, כי ההסכמה למינוי המומחה על מנת "לעזור" לבית הדין להכריע בתיק^[2], נועדה רק למקרה בו המומחה הרפואי יתמוך בטענת הנתבע לעניין העדר קשר סיבתי בין הפגימה לבין עבודת התובעת. דעתנו היא, כי אין לאפשר תוצאה זו.

23. עוד נציין, כי שאלה ג' אליה הופנו המומחים (האם הליקוי נגרם על דרך של פגיעות זעירות, כך שכל אחת מהן הסבה לה נזק זעיר בלתי הדיר, עד שהצטברות הנזקים הזעירים הללו זה על גבי זה גרמה גם כן לליקויה?), אין בה כדי ללמד כי לא הייתה הסכמה לקיומה של תשתית עובדתית מיקרוטראומטית. מדובר בשאלה סטנדרטית שמועברת למומחים שממונים על ידי בית הדין במסגרת תיקים בהם נבחנת פגיעה על פי הלכת המיקרוטראומה.

ונבהיר, השאלה באה לבחון את הקשר הסיבתי מבחינה רפואית, לאחר שנקבעה באופן עקרוני תשתית עובדתית אשר יכולה לבסס הכרה בפגיעה מבחינה משפטית.

24. לא נעלמה מעינינו טענת הנתבע שלפיה בהתאם להלכה הפסוקה^[3], עמידה ממושכת לכשעצמה אינה יכולה להקים תשתית עובדתית למיקרוטראומה. עם זאת, יש לבחון כל מקרה לפי נסיבותיו, הן ביחס לסוג הפגימה והן ביחס לסוג העבודה.

25. ויובהר, כאשר מדובר בפגימה מסוג דליות, הנתבע עצמו מכיר בעבודתם של מי שאינם יכולים להפעיל את שרירי הרגליים לשעות ממושכות כגון אחיות חדר ניתוח שעבודתן כרוכה בעמידה ממושכת וסטטית מרבית שעות היום (להבדיל מאחיות המטפלות בחולים), כעבודה המקימה תשתית להכרה בפגיעה כ"פגיעה בעבודה"^[4].

במספר פסקי דין אף הוכרה פגימה מסוג דליות אצל אחיות כ"תאונת עבודה" לאחר שבהסכמת הנתבע מונה מומחה מטעם בית הדין (ראו בל (ב"ש) 4552-08-14 פינטו נ' המוסד; ב"ל (חיפה) 9513-11-16 נטלה אוצרי נ' המל"לׂ).

26. חוזר נפגעי עבודה מס' 45/2014 מיום 11.3.14 שעניינו "הנחיות למבחן תביעות בגין דליות ברגליים כפגיעה בעבודה" (להלן: "חוזר הנתבע לעניין דליות") קובע כי "אף שעמידה ממושכת אינה בגדר אירוע תאונתי ואף לא בגדר אירועים תאונתיים זעירים ואף שאין מדובר במחלת מקצוע, בהתחשב בכך שמומחים לכלי דם תמימי דעים באשר לתרומה המשמעותית שיש לעמידה ממושכת על החמרת הדליות ברגליים אין לדחות תביעות אלו (ההדגשה במקור- ר.ג.) אלא להיוועץ עם מומחה רפואי בשאלת התרומה של תנאי העבודה על החמרת המחלה ובדבר משקלם היחסי של תנאי העבודה אל מול גורמי הסיכון של המבוטח".

27. על רקע הוראות חוזר הנתבע לעניין דליות, לא ברורה עמדת הנתבע בהליך זה וטענתו כי לא ניתן להכיר בעבודת התובעת שאינה יכולה להפעיל את שרירי הרגליים לשעות ממושכות כעבודה המבססת תשתית עובדתית להכרה במחלת הדליות ממנה היא סובלת כפגיעת עבודה. מקום בו הנתבע מדריך עצמו שלא לדחות תביעות בגין דליות כאשר מדובר בעבודה הדורשת עמידה ממושכת ובכלל זה כאשר מדובר בעבודה של אחיות בחדר ניתוח, שומה עליו לנהוג באופן זהה כלפי התובעת.

28. עוד נוסיף, כי אין לקבל את טענת הנתבע שלפיה עבודת התובעת כוללת עמידה סטטית בלבד ללא ביצוע תזוזות כלשהן במהלך העבודה. אמנם, בעובדות המוסכמות נקבע כי במחלקה האורתופדית עבודת התובעת הייתה לרוב בעמידה מול מיטות המטופלים ובמחלקת ילודים העבודה התבצעה בעמידה מול עריסת התינוקות או האכלת התינוקות בישיבה.

עם זאת, ידיעת דיינים היא כי במעבר ממיטה של מטופל למטופל או בין עריסה של תינוק אחד לתינוק שני, התובעת נדרשה גם לתזוזות. עצם הקביעה כי התובעת עמדה ליד עריסה למשך כ- 20 דקות כל פעם מלמדת כי בין עריסה לעריסה, התובעת נדרשה לתזוזה. כמו כן, גם לעניין האכלת התינוקות בישיבה, הרי שלא מדובר בשעה שלימה של ישיבה אלא בסך כולל של שעה ישיבה במשמרת לצורך האכלת התינוקות.

מהאמור עולה, כי עבודת התובעת מחייבת גם מצב של תנועתיות, כאשר בין מצבי התנועה היא נדרשת לעמידה ממושכת.

29. לאור האמור, בנסיבות המקרה, עת מדובר בפגיעה מסוג דליות אצל אחות, הרי שיש לראות בסוג העבודה כמבססת תשתית עובדתית להכרה בפגיעה כפגיעה בעבודה.

30. נציין, כי הפסיקה אליה מפנה הנתבע אינה רלוונטית לענייננו, ונבהיר:

בפרשת דוויב, לא דובר בפגיעה מסוג דליות. כמו כן, מדובר היה במוכר בחנות לממכר מכשירי כתיבה שעבודתו בוצעה בעמידה, אך לא נקבע כי מדובר בעמידה סטטית במקום אחד. להבדיל, בענייננו, התובעת נדרשה לעמידה במקום אחד- מול מיטות המטופל/ עריסת התינוק/ מיטת הניתוח.

גם בפרשת כלף לא דובר בפגיעה מסוג דליות (אלא במחלת האלפנטיזיס). זאת ועוד, מדובר היה במבוטח שעבד במספר תפקידים ובכלל זה בודק משאיות, שוטף כלים, טבח, מגיש מנות מזון, איש מכירות, בודק סחורה ומנהל מחסן.

לעניין פרשת ננה טורי נבהיר, כי פסק הדין ניתן ביום 2.7.12 ואילו חוזר נפגעי עבודה לעניין דליות ברגליים הוצא על ידי הנתבע ביום 11.3.14 ומטרתו היתה להחריג חלק מהמקרים ולהכיר בהם כפגיעה בעבודה וזאת מתוך קבלת העמדה כי עמידה ממושכת וסטטית משך שעות רבות ביום הינה גורם מאיץ להחמרת המצב התחלואתי של דליות ברגליים.

נוסף על כך, בפרשת ננה טורי נדון עניינה של מוכרת בחנות נעליים אשר נקבע כי אין בעבודתה מצב של עמידה סטטית על רגליה (נקבע כי העובדת מתהלכת בחנות בה היא עובדת, משרתת את הלקוחות, מסייעת להם במדידת נעליים תוך כדי התכופפות, נושאת קופסאות ממקום למקום, ובעת שהיא לכאורה בעמידה היא מעבירה את משקל גופה מרגל לרגל).

ובכל מקרה, גם בפרשת ננה טורי הורה בית הדין על מינוי מומחה רפואי לבירור קיומו של הקשר הסיבתי בין תנאי עבודתה של המערערת לבין הדליות מהן היא סובלת ברגליה, וזאת על פי תורת המיקרוטראומה.

קשר סיבתי בין תנאי עבודת התובעת לבין הדליות

31. מקריאת חוות הדעת של שני המומחים אשר נתנו חוות דעת לבית הדין עולה כי קיים קשר סיבתי בין תנאי עבודת התובעת לבין הדליות מהן היא סובלת. מדובר בקביעות ברורות, ודאיות וחד משמעיות ולא עולה כל היסוס או ספק אשר נתון לפרשנות באשר לקיומו של קשר סיבתי ולפיכך הקביעה הינה ברמת הוודאות הנדרשת בהליך מסוג זה.

32. לא מצאנו לקבל את טענת הנתבע שלפיה המומחה הנוסף חרג מהעובדות שנקבעו על ידי בית הדין. אמנם, המומחה ציין בחוות דעתו מיום 3.6.18 כי "סיבות לדליות ברגליים כוללות עמידה או ישיבה סטטית לאורך זמן רב". עם זאת, בחוות דעתו, המומחה מתייחס לכך שמקצועה של התובעת כאחות "כרוך בעמידה ממושכת ולכן גם כרוך בסיכון גבוה לפיתוח דליות ואי ספיקה ורידית בגפיים תחתונות" (ההדגשה הוספה- ר.ג.).

33. ונוסיף, בכל מקרה, קביעה כי התובעת נדרשת לישיבה ממושכת אינה בגדר חריגה מהעובדות שנקבעו על ידי בית הדין וזאת גם אם מלכתחילה הכוונה הייתה כי המומחה יבדוק את הקשר הסיבתי בין העמידה הממושכת לבין הדליות. משעה שלמומחה הופנו גם עובדות ביחס לישיבה ממושכת, הרי שהתייחסות לעובדות אלה אינה בגדר חריגה מהעובדות שהועברו למומחה.

34. עוד נוסיף, כי בתשובה ב' לשאלות ההבהרה (תשובה מיום 18.10.18), כאשר המומחה הנוסף נדרש להתייחס לסוגיית הישיבה הממושכת, המומחה הנוסף הסביר כי אין עוררין ביחס להשפעת העמידה הממושכת על מנגנון התפתחות הדליות וכי מסתבר שאותו תהליך מתרחש גם בעת ישיבה ממושכת אך בקצב איטי יותר. המומחה אף הפנה לספרות רפואית רלוונטית.

מכל מקום, המומחה הנוסף הבהיר בסוף תשובתו כי לעניין הקשר הסיבתי בין עבודת התובעת לבין הליקוי ממנו היא סובלת "הרי שעמידה ממושכת היא אולי הגורם העיקרי אך גם גורמים אחרים שהוזכרו בסעיף א משחקים תפקיד נלווה" (ההדגשה הוספה- ר.ג.).

בתשובה ג', המומחה הנוסף שב וקבע כי "באופן כללי עבודת האחות נקשרת עם דליות ובולט במיוחד הקשר בין עמידה ממושכת ורציפה לבין עבודת האחות בחדר ניתוח" (ההדגשה הוספה- ר.ג.)

35. אשר על כן, לאור קביעותיהם של המומחים מטעם בית דין ניתן לקבוע בסבירות של מעל 50% שיש קשר סיבתי בין תנאי עבודת התובעת לבין מחלת הדליות ממנה היא סובלת ולאור קביעת המומחה הנוסף ניתן לקבוע כי לעבודת התובעת השפעה של מעל 20% על הליקוי ועל כן, דין התביעה להתקבל.

36. בנסיבות הענין, הנתבע ישא בהוצאות התובעת בסך 5,000 ₪ וזאת תוך 30 יום מהיום.

37. לצדדים זכות ערעור על פסק הדין לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים.

ניתן היום, כ"א אדר ב' תשע"ט, (28 מרץ 2019), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.

1. ראו סעיף 2 לבקשה למינוי מומחה אחר. ↑

2. ראו פרוטוקול מיום 19.3.19, עמ' 1, ש' 15-16. ↑

3. לעניין זה הנתבע הפנה לעב"ל 11714/12-16 יוסך דוייב נ' המל"ל (ניתן ביום 4.5.17) וכן לעב"ל 14410-10-17 עומר כלף נ' המל"ל (ניתן ביום 14.11.18). ↑

4. ראו חוזר נפגעי עבודה מס' 45/2014 אשר הוגש על ידי התובעת במסגרת תגובתה לבקשה למינוי מומחה אחר. ↑