11 אוגוסט 2019

1. לפנינו תביעת התובע להכרה בשינויים שחיקתיים בשתי כפות הידיים ובאצבע הדק אצבעות 4-5 משמאל כפגיעה בעבודה.

2. הנתבע במכתבו מיום 6.9.15 הכיר ב- CTS דו"צ ובאצבע הדק אגודל ימין כפגיעה בעבודה. לפיכך הועבר לצורך מינוי מומחה רפואי הן באשר לשינויים השחיקתיים והן באשר לאצבע הדק באצבעות 4-5 משמאל.

3. ביום 2.5.18 מונה ד"ר טמיר גפן מומחה תעסוקתי, לשמש כמומחה רפואי בתביעת התובע, והובאו לפניו העובדות הבאות:

התובע אזרח עובד צה"ל כ-40 שנים, עוסק בחיווט חוטים ומפשיל מעטה חוטים (חוט מתכת מצופה פלסטיק) עבודה מאומצת של פרקי אצבעות הידיים. מדובר ב-400 חוטים ביום שמהם מייצר צמות ופיצולים למטוסים, לחיצות של הפינים, ביצוע הברגות של הפלגים.

כן הובא לידיעת המומחה כי תביעת התובע ל- CTS דו צדדי ואצבע הדק אגודל ימין אושרה על ידי הנתבע.

4. המומחה התבקש להשיב לשאלות הבאות:

א. מהי מחלתו של התובע בידיו? האם לקה התובע בטריגר פינגר באצבעות 4-5 משמאל ושינויים השחיקתיים באצבעות הידיים?

ב. האם יש קשר סיבתי בין מחלת התובע לבין עבודתו כפי שתוארה בהחלטה דלעיל?

ג. אם התשובה לשאלה הקודמת היא חיובית – האם מחלתו של התובע היא תוצאה של תהליך תחלואתי, או שהיא תוצאה של ארועים זעירים (מיקרוטראומות)- פגיעות זעירות וחוזרות לגבו של התובע שניתן לאתרן בזמן או במקום?

ד. אם קבעת כי היו פגיעות זעירות – האם יש לראות במחלת התובע תוצאה של אותן פגיעות קטנות וחזקות, שבמצטבר גרמו להופעת המחלה ממנה סובל התובע?

במילים אחרות, ההיתה כל פגיעה כנ"ל בעלת אופי בלתי הפיך (irreversible) כך שבהצטרף אליה פגיעות דומות וחוזרות, נוצר המצב הקיים?

ה. אם התשובה לשאלה הקודמת חיובית – האם תנאי העבודה של התובע כפי שתוארו בהחלטה, השפיעו על התפתחות המחלה הרבה פחות מאשר נתוניו האישיים (גורמי סיכון) של התובע, אם היו כאלה?

5. ביום 18.11.18 התקבלה חוות דעתו של מומחה ביה"ד ובה קבע כדלקמן:

" התובע סובל מתסמונת CTS דו צדדית ואצבע הדק באגודל. כפי שעולה מהרישום הרפואי, בבדיקת EMG מחודש 1.1.2014 אובחן כי סובל מסתמונת CTS. כמו כן, על פי הרישום בתיעוד הרפואי מחודש 5.2015 סובל מבעיות במפרקי ה – DIP בגלל מחלה ניוונית בסחוטים. כמו כן, צוינו שינויים QA באגודלים במרפקים CMCJI. כמו כן, כפי שניתן ללמוד עבר בשנת 2015 ניתוח CTS עם הטבה במצבו.

כפי שעולה מהתיעוד, כבר מחודש 9.2014 ישנו עיוות באמצע 3 במפרק DIP משמאל. בשנת 2009 צוינו תלונות על כאבים במרפקים CMP דו צדדי משניים לשינויים OA. על פי רישום רפואי מחודש 3.2012, בצילום כפות ידיים הודגמו שינויים גסים במפרק, מטוקרפו-פלנגיאליים, דו צדדים, מלויים בתת נקע וגם שינויים במפרקים בין גליליים מרוחקים ברוב האצבעות, בולטים יותר באצבעות 2-3 משמאל, וגם צוינו שינויים ניווניים במרפקים הקרפו-מטרוקרפלי ראשונים דו צדדי.

כמו כן, מרישום 2009 אנו לומדים כי סובל מהלוס ולגוס + אצבע פטיש 2 בכף רגל ימין. מרישום מחודש 1.2011 אנו לומדים כי סובל גם משינויים אריטמטיים בברך ימין.

דיון:

על פי העובדות שפורטו לעיל, ניתן להסיק כי התובע עסק בעבודה שהצריכה תנועות שונות וחוזרת של כפות הידיים. כידוע שילוב של תנועות חוזרות ונשנות, מהירות, מאומצות ו/או מסורבלות, עם מעמסה על שורש כף היד במשך זמן ממושך או עבודה עם חפצים הגורמים ללחץ ישיר וממושך על עצב המדיאנוס בגובה התעלה הקרפאלית במשך זמן ממושך, יכולים לגרום לתסמונת תעלה קרפלית.

על בסיס שאלון ארגונומיה המבוסס על HAZRAD ZONE JOB CHECKLIST של משרד העבודה במדינת וושינגטון ועל בסיס הספר GUIDE TO OCCUPATINAL שפורסם ע"י NATIONAL BOARD OF INDUSTRIAL INJURIES (גרסה המעודכנת לדצמבר 2010), ניתן ללמוד כי עבודה רצופה שכזו שנמשכת בין 2-4 שעות ברצף ליום יכולה לגרום לתסמונת תעלה קרפלית וגם ל- CUMULATIVE TRAUMA DISORDERS אחרות בכפות הידיים כולל אצבע הדק ודם לשינויים ניווניים במפאקים. מאחר שלתובע שינויים ניווניים גם במפרקים אחראים כולל ברכיים ואצבעות כפות הידיים, ככל הנראה ישנו שילוב של השפעת המחלה הבסיסית.

יש לציין שלא מצאתי שלתובע היו קיימות בעיות רפואיות אחרות שהיו גורמות או תורמות למצב רפואי ממנו סובל.

סיכום ומסקנות:

א. התובע סובל מתסמונת תעלה קרפלית דו צדדית, אצבע הדק באגודל ימין ושינויים ניווניים במרפקים של האצבעות של כפות הידיים דו צדדי.

ב. להערכתי, יש קשר סיבתי בין מחלת התובע לבין עבודתו כפי שתוארה בהחלטה.

ג. להערכתי, מחלתו של התובע כי התוצאה של שילוב ארועים זעירים (מיקרוטראומה) – פגיעות זעירות וחוזרת וגם תהליך תחלואתי רגיל, כאשר השפעת תנאי העבודה עולה על 50%.

ד. מדובר בפגיעות זעירות קטנות וחזקות, שבמצטבר גרמו להופעה המחלה ממנה סובל התובע ומדובר בפגיעות בעלת אופי בלתי הפיך. (IRREVERSIBLE).

6. לבקשת הצדדים הועברו למומחה שאלות ההבהרה שלהלן:

1. האם לאור התיעוד הרפואי סובל התובע מאצבע הדק באצבעות 4-5 משמאל?

ככל ותשובתך חיובית, האם הנך סבור כי קיים קשר סיבתי לעבודת התובע והאם קיימת השפעה משמעותית של עבודת התובע גם על התפתחות ליקויים אלה ?

2. הנך מופנה לכך שלא מונית ע"מ לדון ב-CTS או באצבע הדק אגודל, ימין, שכן ליקויין אלה כבר הוכרו בעבר על ידי הנתבע. ר' סע' 4 סייפא להחלטת המינוי. לפיכך נא הבהר לאלו ליקויים הינך מכוון בתשובה ב' לחוות דעתך באמרה "מחלת התובע"?

3. ככל שהאמור בתשובה 2 ("מחלת התובע") מתייחס לליקוי אחר, ולא לליקויים שכבר הוכרו כאמור לעיל, נא הסבר ונמק את קביעתך לעניין ליקוי זה, דהיינו – מדוע הנך סבור כי קיים קש"ס בין ליקוי זה (שטרם הוכר) לבין תנאי העבודה?

4. ככל שהאמור בתשובה 2 ("מחלתו של התובע") מתייחס לליקוי אחר, ולא לליקויים שכבר הוכרו כאמור לעיל, נא הסבר ונמק את קביעתך לעניין ליקוי זה, דהיינו – מהר מנגנון הפגיעה שגרם, לדעתך, להופעת הליקוי, והאם אכן מדובר בפגיעה זעירה או בתהליך תחלואתי מתמשך?

5. ככל שמדובר בפגיעות זעירות - מהו אופן הפגיעות הזעירות, וכיצד גרמו הנ"ל לדעתך להופעת הליקוי?

7. המומחה השיב ביום 7.1.19 כדלקמן:

1. על פי התיעוד החדש שצורף (מכתב מאורתופד ד"ר מילר מתאריך 25.10.2015 ומכתב מד"ר אורון מתאריך 11.9.2016) התובע סובל מאצבע הדק 4-5 משמאל.

2. ברצוני לציין ששאלה הראשונה שנשאלתי הייתה – מהי מחלתו של התובע בידיו? תסמונת CTS היא ואצבע הדק של האגודל בהחלט מחלות הידיים. לעניין מחלת התובע הכוונתי הייתה לשינויים ניווניים ו- QA שבאצבעותיו של התובע ול- CTS ולאצבע הדק של האגודל.

3. כאשר כתבתי "מחלת התובע" לא נכללו בה אצבע הדק 4-5 משמאל. בתיעוד שהועבר לעיוני קודם לכן לא ראיתי אבחנה של אצבע הדק 4-5 משמאל.

4. כפי שעולה מהתיעוד בסוף שנת 2015 התובע כבר היה גמלאי צה"ל, משום שברשיום רפואי אין אודות לאצבע הדק עולה 4-5 משמאל הרי לא ניתן ליחס אותה לתנאי העבודה.

8. לבקשת התובע הועברו למומחה ביום 18.3.19 שאלות הבהרה נוספות כדלקמן:

" 1. בתשובותיך לשאלות ההבהרה קבעת כי בסוף שנת 2015 התובע כבר היה גמלאי צה"ל ולכן לא ניתן לייחס את אצבע הדק 4-5 משמאל לתנאי העבודה. עם זאת, לאור העובדה כי התובע פרש מעבודתו במהלך שנת 2015 ולא קודם לכן, האם יש בכך כדי לשנות את דעתך ביחס להשפעת תנאי העבודה על התפתחות אצבע הדק 4-5 משמאל?

תשומת לבך לכך שהאבחנות לאצבע הדק 4-5 משמאל ניתנו כבר בשנת 2015 בסמוך מאוד להפסקת עבודתו של התובע (ראה מכתבו של ד"ר ויצנבליט מיום 8.12.15 שמצא "ביד שמאל זרת קופצנית" ומכתבו של ד"ר מילר מיום 25.10.15 שמצא Triggering it 5th finger"" וכן "Trigger finger left 4").

2. אם לא, מדוע מצאת לנכון לקבוע קיומו של קשר סיבתי לאצבע הדק של האגודל, לשינויים הניוונים דו"צ ול- CTS דו"צ אך לשלול קש"ס לאצבע הדק 4-5 משמאל?)

3. אם שינית חוות דעת ומצאת כי קיים קשר סיבתי, נא הסבר ונמק את קביעתך והבהר מנגנון הפגיעה שגרם, לדעתך, להופעת הליקוי, והאם אכן מדובר בפגיעה זעירה או בתהליך תחלואתי מתמשך?

4. ככל שמדובר בפגיעות זעירות - מהו אופן הפגיעות הזעירות, וכיצד גרמו הנ"ל לדעתך להופעת הליקוי?

9. המומחה השיב ביום 17.4.19 כך:

"1. יש לציין כי בסוגי העבודות אותם ביצע התובע עיקר העומס נופל על אצבעות אגודל ואצבע 2 ואצבע 4 ו- 5 כמעט לא משתפים פעולה לכן אין מקום לשינוי בדעתי.

2. כמו כן, כפי העולה מהרישומים היד הדומינטטית שלו הייתה יד ימין ויד שמאל היא יד עזר לכן הופעת אצבע הדק 4-5 משמאל היא פחות סבירה (תחילה צפויה מחלה ביד הדומינטטית).

3. לאור טיב וסוג של פעילות הידיים בעבודות חיווט אגודלים פעילים מאוד ועבודה זו כרוכה בתנועות נשנות וחוזרות ומאומצות של האגדולים לכן יש להכיר בקשר סיבתי.

10. בקשת התובע להפנות למומחה שאלות הבהרה נוספות נדחתה בהחלטה מיום 20.6.19, ולפיכך הצדדים הגישו סיכומיהם בתיק. התובע בסכומיו עמד על מלוא התביעה – היינו הכרה בשינויים שחיקתיים בהתאם לחוות הדעת והכרה באצבע הדק 4-5 משמאל – בניגוד לחוות הדעת. הנתבע בסיכומיו ביקש לדחות את התביעה לגבי שתי הפגימות.

דיון והכרעה

1. לאחר עיון בכלל החומר שהונח לפנינו, ובעיקר בחוות דעת המומחה ותשובות המומחה לשאלות ההבהרה ושקלנו טענות הצדדים, הגענו לכלל מסקנה כי דין התביעה להתקבל.
2. סעיף 79 לחוק הביטוח הלאומי קובע כי פגיעה בעבודה יכולה להיות בדרך של תאונת עבודה (לרבות בדרך של תורת המיקרו-טראומה) או מחלת מקצוע.
3. על מנת שמחלתו של המערער תוכר כפגיעה בעבודה עליו להוכיח בשלב הראשון כי יש קשר סיבתי בין תנאי עבודתו לבין המחלה ולעניין זה רמת ההוכחה היא בסבירות העולה על 50%. בשלב שני על המערער להוכיח כי הפגיעה נעשתה במנגנון של פגיעות זעירות – מיקרו-טראומה. בשלב השלישי על המערער להוכיח כי לתנאי העבודה השפעה משמעותית בשיעור של 20% ומעלה על התפתחות המחלה וזאת ביחס לגורמים אחרים^.
4. לא מצאנו, בנסיבות העניין שבפנינו, הצדקה עובדתית או משפטית לסטות מהאמור בחוות הדעת. חוות הדעת נהירה, ברורה וחד משמעית וקבעה קשר סיבתי בין המחלה לבין תנאי העבודה, הבהירה את אופן גרימת הפגיעה בדרך של חשיפה ממושכת ומצטברת על הווצרות שינויים שחיקתיים, קבעה כי השפעת העבודה על שינויים אלו עולה על 50% והבהירה מדוע אין להכיר באצבע הדק 4-5 משמאל.
5. כעולה מחוות הדעת של המומחה ומתשובות ההבהרה קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של התובע והשינויים הניווניים ברמה של 50% הינה בהכרח "אינה פחותה בהרבה" מגורמים אחרים. לפיכך טענת הנתבע בנושא זה נדחית ותביעת התובע מתקבלת.
6. אשר לתביעת התובע להכיר באצבע הדק 4-5 משמאל כפגיעה בעבודה. גם בנושא זה תשובת המומחה ברורה ומובנת. המומחה קבע כי אין קשר סיבתי בין עבודת התובע ופגימה זו בשל היד הדומינטטית שלו הייתה יד ימין ויד שמאל היא יד עזר לכן הופעת אצבע הדק 4-5 משמאל היא פחות סבירה (תחילה צפויה מחלה ביד הדומינטטית). מאחר שאין לתובע פגימה מקבילה ביד ימין הגיונית בעיננו קביעתו והסברו סביר. אף תשובת המומחה המבהירה מדוע כן קבע כי הפגיעה באגודלים הינה קשורה לעבודה והבחין בינם לבין אצבע 4-5 משמאל, בשל טיב וסוג של פעילות הידיים בעבודות חיווט אגודלים פעילים מאוד ועבודה זו כרוכה בתנועות נשנות וחוזרות ומאומצות של האגדולים, הינה הסבר נוסף לקביעתו ולא משאירה מקום להבהרות נוספות.
7. על יסוד כל האמור לעיל ובהתאם לחוות דעתו של המומחה אותה אנו מאמצים, אנו קובעים כי התביעה מתקבלת חלקית ובנוגע לשינויים שחיקתיים ואילו בנוגע לאצבע הדק 4-5 משמאל התביעה נדחית.
8. הנתבע ישא בהוצאות התובע בסך 2,500 ₪ אשר ישולמו בתוך 30 יום מהיום.

ניתן היום, י' אב תשע"ט, (11 אוגוסט 2019), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.