לפני:

כב' הנשיא מירון שוורץ

החלטה

1. לפניי בקשה מטעם התובעים להפניית שאלות הבהרה נוספות למומחה פרופ' שמואל גוטליב, אשר מונה מטעם בית הדין.

2. נזכיר, כי בהתאם להסכמת הצדדים, מונה המומחה על מנת לבחון את שאלת הקשר הסיבתי בין פטירתו של המנוח לבין פגיעתו בעבודה מיום 12.06.14, ולפיה נגרם לו "פצע מזוהם בכף רגל שמאל".

3. השאלות שהופנו למומחה הרפואי היו כדלקמן:

א. האם פטירת המנוח היא תוצאה של הפגיעה ברגלו השמאלית, ואשר הוכרה כתאונת עבודה, כמפורט בסע' 1 לעיל?

ב. האם במסמכים הרפואיים של המנוח, יש סימנים המעידים כי פטירתו של המנוח קשורה בפגיעתו ברגלו השמאלית או נובעת ממנה, ובמידה וכן מהי מידת הקשר?

ג. האם השפעת הפגיעה ברגלו השמאלית של המנוח על פטירתו הינה פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים?

ד. במידה וההשפעה הייתה פחותה בהרבה כאמור לעיל - מהם אותם הגורמים האחרים?

4. בחוות דעתו אשר התקבלה בבית הדין ביום 8.4.2018, השיב המומחה כדלקמן:

"א. ש. האם פטירת המנוח היא כתוצאה של הפגיעה ברגלו השמאלית, ואשר הוכרה כתאונת עבודה, כמפורט בסעיף 1 לעיל?

ת. לא

ב. ש. האם במסמכים הרפואיים של המנוח, יש סימנים המעידים כי פטירתו של המנוח קשורה בפגיעה ברגלו השמאלית או נובעת ממנה, ובמידה וכן מה מידת הקשר?

ת. לא

ג. האם השפעת הפגיעה ברגלו השמאלית של המנוח על פטירתו הינה פחותה בהרבה מהשפעת הגורמים האחרים?

ת. כן

ד. ש. במידה וההשפעה הייתה פחותה בהרבה כאמור לעיל – מהם אותם הגורמים האחרים?

ת. המנוח סבל במשך שנים מסוכרת קשה (מאז 1995) לא מאוזנת עם פגיעה באברי מטרה, ומהיפרליפדמיה (לא מאוזנת). בשנת 2004 אובחנה מחלת לב איסכמית בעטיה צונתר ונמצאה מחלה תלת-כלית, עבר התערבות בעורק LAD, שנה לאחר מכן (11.2005) אושפז בשל תעוקת חזה במאמץ, מיפוי חיובי, וירידה קלה בתפקוד חדר שמאל (47% - LVEF). בצנתור נמצא כי התומכן ב LAD חסום וכי המחלה הכלילית התקדמה. הומלץ על ניתוח מעקפים, אך העדיף פתרון בצנתור (2.2016) – הרחבה כלילית מלעורית ב-4 מקומות. לאחר הצנתור, לא היה במעקב קרדיולוגי מסודר. ולא נטל תרופות כמומלץ. גם לאחר פציעתו בתאריך 12.6.2014 נרשם בתיקו כי לא נוטל תרופות באופן מסודר, הסוכרת איננה מאוזנת ולא טופל באינסולין כמומלץ בתקופה זו סבל מתעוקת חזה במאמץ, אקו-לב (12.2014): הראה ירידה נוספת בתפקוד חדר שמאל (37% - LVEF). נבדק ע"י קרדיולוג, שהתרשם מטיפול תת-מיטבי והמליץ על המשך ברור (מיפוי / צנתור) – אך המנוח לא היה מעוניין.

אושפז ב 20.1.2015 עם חום ואוסטאומיליטיס, נזקק לכריתת אצבע 5 ברגל שמאל. הפרוצדורה עברה ללא סיבוכים. מס' ימים לאחר מכן החל לסבול מתעוקת חזה במנוחה ואושפז בתמונה של אוטם ואי-ספיקת לב קשה. בצנתור נמצא מחלה קריטית קשה ומפושטת בשלושת עורקי הלב, וזאת בנוכחות תפקוד חדר שמאל ירוד ביותר (15% - LVEF). לאחר דיונים, הוחלט על ניתוח מעקפים (בסיכון גבוהה ביותר), בו הושתלו 5 מעקפים. המהלך לאחר הניתוח הסתבך בטמפונדה, כשלון רב מערכתי והלם קרדיוגני – והמנוח נפטר.

התמונה שהציג המנוח מתאימה לקרדיומיופתיה איסכמית (העדר אספקת דם מספקת לשריר הלב בנוכחות מחלה כלילית מפושטת) על רקע סוכרת לא מאוזנת, וטיפול תת-מיטבי במצבו שגרמה לירידה מתמשכת בתפקוד הלב ולאי-ספיקת לב. ידוע כי סוכרת יכולה לגרום לאי-ספיקת לב, ומהווה את הסיבוך העיקרי בחולים עם סוכרת. שכיחות אי-ספיקת לב (עם תפקוד שמור של חדר שמאל [HFpEF), או עם תפקוד ירוד של חדר שמאל [HFrEF), שכיחה פי 4-5 בחולים סוכרתיים מאשר בחולים לא סוכרתיים, וקשורה לפרוגנוזה רעה, עם הישרדות ממוצעת של כ- 4 שנים.

המחלה הכלילית הקשה קיננה בגופו של המנוח במשך שנים, וכבר בשנת 2005 הומלץ על ניתוח מעקפים, וזאת, לאור הפרוגנוזה לטווח ארוך שטובה יותר בניתוח מעקפים מאשר בהתערבות מלעירית בצנתור בחולי סוכרת עם מחלה רב-כלית – אך המנוח העדיף התערבות מלעורית בצנתור. במשך השנים, לא היה במעקב קרדיולוגי מסודר, הטיפול במצבו היה תת-מיטבי, הסוכרת לא היתה מאוזנת – כל זה גרם להתקדמות במחלתו הכלילית, ולהיצרות מחודשת של התומכן (restenosis) – כפי שהודגם בצנתור הדחוף שעבר ב- 30.1.2015 (מחלה כלילית תלת-כלית קשה בחותר), לירידה מתמדת בתפקוד הלב ולאי-ספיקת לב.

בשל סוכרת לא מאוזנת במשך השנים, אי הקפדה על נטילת אינסולין- הפצע ברגל הסוכרתית לא החלים עקב מיקרואנגיופתיה סוכרתית, ולבסוף התפתחה אוסטאומיליטיס ונזקק לכריתה של האצבע המזוהמת.

הפציעה ב 12.6.2014 והמהלך בחודשים לאחר מכן, לא החמירו את מחלתו הכלילית ואת תפקוד הלב, אלא היו פרי המהלך הטבעי של מחלתו, סוכרת לא מאוזנת וקרדיומיופתיה איסכמית. האוטם שעבר ב 29.1.2015, היה מתרחש ללא קשר לכריתת האצבע ברגלו שעבר מספר ימים קודם לכן. ניתוח המעקפים שעבר בסוף חייו, נעשה לאחר דיונים חוזרים, וזאת בשל הסיכון הניתוחי הגבוה בנוכחות תפקוד חדר שמאלי ירוד ביותר. לרוע המזל, לאחר הניתוח הופיעו סיבוכים מרובים (טמפונדה, כישלון רב מערכתי) שהביאו לפטירתו של המנוח.

לסיכום: אין קשר בין הפצע המזוהם ברגל שמאל אשר הוכר כתאונת עבודה, לבין מצבו הקרדיאלי של המנוח. פטירתו של המנוח איננה קשורה בפגיעה ברגלו השמאלית, לא נבעה ממנה ולא החישה את אירוע הלב".

5. חוות הדעת הועברה לצדדים. הנתבע ביקש לדחות את התביעה על בסיסה. מטעם התובעים הוגשה בקשה להפניית שאלות הבהרה למומחה. לבקשה צורפו תקצירי המאמרים ("המקורות") אליהם הופנה המומחה בשאלות.

6. לאחר עיון בבקשה ובהעדר תגובה מטעם הנתבע לבקשה, קבע בית הדין כי יש להעביר אל המומחה את שאלות ההבהרה כפי שהן נוסחו על ידי התובעים כדלקמן -

"1. האם לאור העובדה שלא תועדו תלונות של תעוקה, באחד מהביקורים בשנים 2009, 2010, 2011, 2012 וגם כשבוע לפני מועד התאונה ב 6.4.14, אך מקרה הוא, שחולה עם מחלה כלילית כה קשה, לא הראה כל סימן של החמרה במחלתו למרות גורמי הסיכון הפעילים וההיענות הלקויה לטיפול במשך כ- 8 שנים של מעקב עד שנת 2014?".

2. האם המחלה הכלילית הקשה וגורמי הסיכון הפעילים הם ההסבר היחיד האחראי להתפתחות ארועים אלו?

3. הספרות אשר צורפה לשאלות אלו, עוסקת בנושא הפתוגניזה של התסמונות הכליליות החריפות.

ע"פ מקורות 1-2:

א. האם נכון שקרע של פלק, (רובד) טרשתי, הוא ההסבר המקובל להתפתחות ארועים איסכמים החריפים?

ב. האם נכון שקרע של הפלק, מביא לחשיפת מרכיבים טרומבונים הנמצאים בו. ואלו אחראים לשפעול מערכת הקרישה, להתפתחות קריש דם. חסימה מלאה או חלקית של כלי הדם, אשר מביאה להתפתחות תסמונת הכלילית החריפה, אוטם לסוגיו, תעוקה לא יציבה ומוות פתאומי?

ג. האם האוטם יכול להתפתח בעקבות אירוע חד או מתמשך, כמו: פעילות גופנית קשה (באדם שאינו מורגל בכך) טראומה נפשית חדה, שימוש בסמים (קוקאין, אמפטמינים), חשיפה לקור. אבל, גם בעקבות זיהום חריף או מתמשך?

ד. האם נכון שקרעים של פלק והתפתחות קרישי דם יכולים להיות ללא כל ביטוי קליני (SILENT PLAQUE RUPTURE)?

ה. לפי האמור במקור מס' 2 הסיכון לקרע הפלק תלוי במרכיבי הפלק ולא בנפחו. כלומר האם נכון להגיד שקיום הצרות קשה בעורק, אינה מהווה בהכרח סיבה להתפתחות קרע הפלק? וכי "משחקי הגומלין" בין רגישות הפלק (VULNERABILITY) לבין טריגרים חיצוניים קובעים את התזמון מתי יתפתח הקרע?

4. השאלות הבאות מתייחסות למקורות 3-5:

א. האם נכון שמעיון בעבודת היסוד של LITTLE וחב' (מקור מס' 3) נמצא, שקיום הצרות קשה בעורק כלילי, אין כדי לנבא התפתחות אוטם?

ב. האם נכון שבמחקר של AMBROSE וחב' (מקור מס' 4) , נמצא שמרבית הפלקים הקרועים התפתחו דווקא בלזיות כליליות שנחשבו כלא קשות באנגיוגרפיה?

ג. מעיון במקור מספר 5 האם נכון שדווקא כלי הדם עם היצרויות הלא משמעותיות, ידרשו רהוסקוריזצה בהמשך עקב התפתחות של תעוקה לא יציבה?

ד. כלומר האם נכון ומבלי להיכנס לעומק התאוריות המנסות לקשור בין מבנה פלק, מרכיביו ההיסטוכימים וכו', שהתאוריה המקובלת המסבירה את התצפיות שתוארו למעלה היא, שמצב דלקתי סיסטמי מתפתח במקביל גם בדופן כלי הדם והוא זה שאחראי להתפתחות אותם קרעים?

ה. האם זה נכון כי על פי המקורות שלעיל פלקים קרועים מכילים יותר תאי דלקת בהשוואה לפלקים שלמים. ותאי דלקת מסוג מונוציטים מקרופגים, מגויסים לאתרים בהם מתפתח הקרע בפלק ע"י כמוקינים מולקלות הדבקה וכו' הן מזרם הדם והן משכבת האדונטיציה ואחראים לבסוף להתפתחות הקרע?

ו. כלומר האם נכון יותר לקבוע כי מחלה כלילית גם אם היא מפושטת וגם באם חומרת היצרויות היא ניכרת, אין בה כדי לזהות התפתחות פלקים לא יציבים?

ז. האם זה נכון שמחלה בדרגה זו עשויה לגרום לתסמונת תעוקתית, שכאמור לא תועדה אצל המנוח עד לסמיכות הזמנים לאירוע?

5. האם הנך מסכים כי ישנו קשר בין זיהום חד לבין תהליכי דלקת חריפים בכלי הדם. אם באמצעות ציטוקינים פרואינפלמטורים (TNF ALPHA, IL-1) המביאים להתפתחות קרע של פלק ובמקביל גם לשפעול טסיות הדם התפתחות ארוע כלילי חריף? (לעניין זה ראה את המקורות שסימונם 10, 11).

6. סקר ארוך טווח מתוך מחקר טרשת באוכלוסיה (ARIC STUDY) מצא קשר מובהק בין אירוע של זיהום חריף והסיכון להתפתחות מחלה כלילית, אירוע מוחי או פקקת ורידית בטווח של 90 יום ממועד הזיהום. מסקנת החוקרים מסקר זה הייתה, שחולים עם זיהום פעיל צריכים להיות מועמדים למניעה קרדיווסקולרית בעת ולאחר הזיהום החריף.

האם הנך מסכים עם מסקנות סקר זה? במידה ולא אנא נמק את תשובתך?

7. במאמר רפואי נוסף נמצא גם קשר בין אוסטאומילטיס והתפתחות מחלה כלילית וארועים תסמונת כליליים חריפים. מאמר רפואי זה בחן באמצעות סקר לאומי מטאיואן בקבוצה בת 23 מיליון נבדקים (COHORT STUDY) ונמצא סיכון מוגבר להתפתחות מחלה כלילית ואירועים כלילים חריפים בחולים עם אוסטאומילטיס כרונית (גם לאחר התאמה לגיל ולגורמי הסיכון המקובלים כולל סוכרת) ובפרט באנשים צעירים. והמחברים אף מציעים להגדיר אוסטאומילטיס כגורם סיכון נוסף.

האם הנך מסכים עם האמור במאמר זה? במידה ולא אנא נמק את תשובתך.

8. האם אתה יכול לאשר כי במועד קבלת המנוח לניתוח כריתת האצבע, נמצאו מדדי דלקת חריפים (לויקוציטוסיס CRP מוגברים)? והאם ערכים אלה יכולים להעיד על ביטוי לתהליך דלקתי רב מערכתי, המערב גם את כלי הדם הכלילים?

9. האם הנך מסכים כי אוסטאומילטיס הינו תהליך דלקתי ברקמת העצם המתפתח באיטיות. וסביר יותר להניח שהוא לא הופיע פתאום במועד האבחנה בינואר 2015, וכי התהליך התפתח מפצע, שהיה על פניו שטחי, כשבבסיס ההתפתחות עומדת מחלת הסוכרת וסיבוכיה אשר האיצו והביאו להתפתחות התהליך והן לאבחון המאוחר שלו?

10. הנך מציין בחוות דעתך בהתייחס לאשפוז של המנוח ביום 20.01.2015 כי לאחר דיונים, הוחלט על ניתוח מעקפים (בסיכון גבוה ביותר), האם אחד הסיכונים שנלקחו בחשבון הוא האוסטאומיליטיס שאובחן אצל המנוח? ומה סיכון זה יכול לגרום?

11. האם נכון הוא שמחלה כלילית כרונית קשה, כפי שהתגלתה בצנתור הכלילי, אינה בהכרח גורם לאירוע כלילי חריף. וכי נהפוך הוא, מחלה כלילית קשה כזו, שהתפתחותה היא הדרגתית, הייתה אמורה להתבטא בתלונות תעוקתיות, שלא תועדו במהלך כל 8 שנות המעקב מ 2006 ועד בסמיכות לתאונה והתפתחות התהליך הזיהומי?

12. האם לאור המקורות אשר צורפו קיים הסבר נוסף, לפחות בשאלת הקשר הסיבתי לעניין ההחמרה הפתאומית במצבו ולבסוף להתפתחות אירוע כלילי חריף כפי שחווה המנוח?".

7. ביום 29.7.18 התקבלו תשובות המומחה לשאלות ההבהרה שהופנו אליו. בחוות דעתו המשלימה, קבע המומחה כדלקמן:

"1. לא נכון.

כתוצאה מההיענות הירודה לטיפול הן במחלת הלב והן בסוכרת, בשל
התכחשות למצבו ותובנה ירודה למחלותיו (ראה סעיף 3 ד' בפרשת המקרה בחו"ד מיום 19.3.2018) – התפתחה לאורך השנים קרדיומיופתיה איסכמית (העדר אספקת דם מספקת לשריר הלב בנוכחות מחלה כלילית מפושטת) על רקע סוכרת לא מאוזנת, וטיפול תת – מיטבי במצבו שגרם לירידה מתמשכת בתפקוד הלב. בנוסף, בחולים סוכרתיים שכיחה איסכמה שקטה. המנוח היה "רחוק" מלהיות בריא בתקופה זו.

2. כן.

3א'. כן.

3ב'. כן.

3ג'. נכון לגבי אירוע חד בלבד.

לגבי זיהום – קיימת הוכחה לגבי זיהומים מסויימים בלבד (בעיקר זיהומים נשימתיים חדים – פנאומוניה, אינפלואנזה: כ 5% ממקרי תסמונת כלילית חדה [מקורות 7-10]. על כן מומלץ לחסן חולים בסיכון (כמו במקרה דנן) כנגד שפעת וזיהום פנוימוקוקלי (מקור 10).

3ד'. כן, במקרים מסויימים, במיוחד בחולי סוכרת.

3ה'. נכון.

4א'. נכון.

4ב'. נכון.

4 ג'. לא מדוייק. בעבודה נמצא כי ב 87% מהמקרים ההתערבות היתה בעורקים שבצנתור הראשון מידת ההיצרות היתה פחות מ- 60%, וזאת כתוצאה מהמהלך הטבעי של המחלה הכלילית המתפתחת גם בכלים האחרים.

4ד'. לא. ההסבר לתצפיות בעבודות מס 4 ו 5 הוא מולטי-פקטוריאלי. למרות התאוריה הדלקתית של טרשת עורקים, שקיימת במיעוט המקרים,
עבודות קליניות מבוקרות) clinical trials randomized) לא הצליחו להראות ירידה באירעות מחלת לב במניעה ראשונית או משנית, בעקבות טיפול באנטיביוטיקה או בתכשירים נוגדי דלקת שניתנו באופן סיסטמי.

4ה'. כן.

4ו'. נכון.

4ז'. נכון, אך לא בחולים סוכרתיים (איסכמיה שקטה).

יתרה מזו, במקרה דנן, המנוח התכחש למצבו ולא היה במעקב מסודר במשך שנים, לא עבר כל הערכה לאיסכמיה (מבחן מאמץ, מיפוי), ולא נטל טיפול שהומלץ, למרות שהוסברה לו משמעות הדבר (ראה סעיף 3 ד' בפרשת המקרה).

יתרה מזו גם שהוצע לו בביקורו 3.12.2014 (סעיף 8 בפרשת המקרה) לעבור מיפוי - סרב.

5. לא ע"פ מאמרים אלו.

מקור 10: מראה שמתן חיסון כנגד אינפלואנזה מקטין אירועים משניים בחולי עם תסמונת כלילית חדה.

מקור 11: מראה שבתסמונת כלילית חדה המלווה בזיהום, התגובה לאספירין במניעת איגור טסיות יורדת.

6. מסכים עם מסקנות מחקר זה, לאמור: "חולים הנמצאים בסיכון למחלה קרדיווסקולרית, צריכים להיות מועמדים לטיפול מונע מיד לאחר זיהום, על מנת להקטין את הסיכון המוגבר הקיים אצלם".

לציין כי המנוח, לא היה מאוזן ולא הקפיד על הטיפולים שהומלצו לו, ולא היה מעוניין בטיפול מיטבי גם לאחר שנפגע ברגלו ביום 12.6.2014 (ראה סעיפים 5-9 בפרשת המקרה).

7. מסכים.

מאמר זה משנת 2014, משווה בין 15,054 נבדקים עם אוסטאומילטיס לבין נבדקים ללא אוסטאומיליטיס, מתוך אוכלוסיה של 23 מיליון תושבים
בטיאון. כל הנבדקים היו ללא מחלת לב איסכמית קודמת, ולכן המחקר אינו רלבנטי למקרה שלנו בו המנוח סבל ממחלת לב איסכמית מפושטת במשך שנים – "אין הנידון דומה לראיה".

8. במועד קבלת המנוח לניתוח כריתת האצבע נמצאו מדדי דלקת חריפים
(לויקוציטוסיס CPR מוגברים) וזאת כביטוי לאוסטאומיליטיס ולזיהום סיסטמי, אך אין זה מעיד על מעורבות כלילית.

9. אכן, אוסטאומיליטיס שכיחה יותר בחולי סוכרת במיוחד כאשר איננה
מאוזנת.
במקרה דנן, בשל סוכרת לא מאוזנת במשך שנים, במיוחד מאז פציעתו
ב 12.6.2014 ואי נטילת אינסולין (טיפול באינסולין הומלץ 18.11.2014,
כאשר סוכר בדם היה 442!, אך התברר שלא נטל; ראה סעיפים 7 ו 9
בפרשת המקרה) - הפצע ברגל הסוכרתית לא החלים עקב מיקרואנגיופתיה סוכרתית, ולבסוף התפתחה אוסטאומיליטיס ונזקק לכרית של האצבע המזוהמת. מאז פציעתו ב 12.6.2014 היה המנוח במעקב במרפאה אורתופדית בביה"ח רמב"ם עבר הטריות של הפצע ולא היתה עדות לאוסטאומילטיס בצילומים חוזרים.

10. הסיכון הגבוה לניתוח היה בשל תפקוד ירוד ביותר של חדר שמאל
LVEF – 15%, שהתפתח עם השנים על רקע סוכרת לא מאוזנת והעדר טיפול מסודר במחלת הלב – קרדיומיופטיה איסכמית. בהערכה הטרום ניתוחית נעשה יעוץ עם מומחה למחלות זיהומיות (ראה סעיף 14 בפרשת המקרה) שכתב שאין זיהום פעיל ויכול לעבור ניתוח מעקפים. ואכן, לאחר הניתוח הבעיה לא היתה זיהומית, אלא טמפונדה וכישלון רב מערכתי.

11. ראה תשובה לשאלה 1 לעיל.

12. כפי שהסברתי בחו"ד מיום 19.3.2018 האירוע הכלילי שחווה המנוח לא קשור לפציעתו ב 12.6.2014 ולא לאוסטאומיליטיס שהתפתחה לבסוף או לכריתת אצבעו מס' ימים קודם לכן, אלי פרי המהלך הטבעי של מחלתו. ראה הסבר מפורט בעמוד 7, שם.

לסיכום: אין שינוי במסקנותי מחו"ד מיום 19.3.2018, לאמור, אין קשר בין הפצע המזוהם ברגל שמאל אשר הוכר כתאונת עבודה, לבין מצבו הקרדיאלי של המנוח. האוטם ביום 29.1.2015, הצורך בניתוח ופטירתו של המנוח אינם קשורים בפגיעה ברגלו השמאלית, לא נבעו ממנה ולא החישו את אירוע הלב".

8. ביום 20.9.18 הגיש התובע בקשה להפנות אל המומחה שאלות הבהרה נוספות כדלקמן : (ההדגשות במקור)

"1. האם אילולא האוטם היה מגיע המנוח לניתוח המעקפים בזמן זה?

2. האם אינך יכול לראות במצב זה לאור סמיכות הזמנים כשרשרת אירועים הקשורים בתאונה שבעקבותיה התפתח זיהום בכף הרגל, שהביא לניתוח כריתת אצבע והביא לאוטם שריר הלב ואשר הינם בבחינת הלכת "הגולגולת הדקה"?

3. בהתייחסות לשאלה מספר 1 אשר שואלת מדוע חולה עם מחלה כלילית כה קשה לא הראה כל סימן של החמרה במחלתו כולל לא בבדיקה שבוע לפני התאונה ענית "המנוח היה רחוק מלהיות בריא בתקופה זו".
כיצד מתיישבת קביעה זו עם העובדה שרק בתיעוד הרפואי ממרפאת הלב מיום 30.12.2014 (לעניין זה ראה חוות דעתך מיום 19.03.2018 עמ' 4 סעיף 8) ולראשונה מאז שנת 2006 "עובד עבודה פיזית – בעבודה מאומצת יש כאב בחזה", ובשים לב שהמנוח עסק באותה עבודה פיזית בכל השנים שקדמו לאירוע ולא חווה תלונות למרות "מחלתו הלבבית הקשה".

4. חוות דעתך המשלימה מיום 29.07.2018 במענה לשאלה 4 א', הנך מסכים שהצרות קשה בעורק כלילי, אין בה כדי לנבא התפתחות אוטם.
אך יחד עם זאת עיקר טענותיך לגבי מהלך המחלה ותוצאותיה אצל המנוח מתיחסות לחומרת ההיצרות בכלי הדם הכלילים של המנוח.
הנך נדרש להסביר כיצד מתיישבות קביעותיך?

5. בהתייחסות לשאלה 4 ה+ו - הנך מסכים שגם אם מחלה כלילית הינה מפושטת וגם באם חומרת הצירויות ניכרת, אין בכך לזהות פלקים לא יציבים. עוד הנך מסכים שקרע פלק הוא האחראי להתפתחות אירועים איסכמיים חריפים (ראה תשובה 3א). עוד הנך מקבל את מנגנון "קרע וטרומבוסיס" כאחראים להתפתחות תסמונת כלילית חריפה, אוטם לסוגיו ותעוקה לא יציבה (תשובה3ב). הנך גם מסכים שהלזיות הקרועות יתפתחו בעיקר בהצרויות לא קשות באנגיוגרפיה. ובתשובה לשאלה 3 ה – הנך גם מסכים שקרע הפלק תלוי במרכיבי
הפלק והצרות בחומרה קשה אינה מהווה בהכרח סיבה לקרע שלו ושקיימים משחקי גומלין בין רגישות הפלק לבין טריגרים חיצוניים הקובעים את התזמון מתי יתפתח קרע הפלק.

אם כך מדוע הנך מתנגד לתאוריה הקובעת שמצב דלקתי סיסטמי עשוי להיות אחראי לקרע פלק?

6. בהתייחסותך לשאלה 7 הנך מסכים עם מסקנות המחקר של ARIC שמצא קשר מובהק בין זיהום חריף להתפתחות מחלה כלילית חריפה. ובתשובה לשאלה 8 הנך מסכים כי התפתח זיהום סיסטמי במנוח, אולם בסופו של דבר אינך קושר את אפשרות הזיהום הסיסטמי למעורבות כלילית של המנוח. כיצד מתיישב ניגוד זה בחוות דעתך?

7. הנך נדרש לעיין בספרות הבאה ולהשיב בהתאם.

א. ע"פ מקור 1 המצ"ב – למרות ששיעור הסיכון למוות עקב מחלה זיהומית בכלל האוכלוסייה הינו נמוך. בסקר של למעלה ממיליון חולי סוכרת באוסטרליה נמצא כי חולי סוכרת נפטרים באורח יחסי יותר בעקבות מחלות זיהומיות בהשוואה לאוכלוסיה הכללית, כשסיבות המוות בחולים אלו כוללת דלקת ראות, אלח דם ואוסטאומיליטיס.
ע"פ מקור 3 – למעלה ממחצית החולים עם אוסטאומיליטיס נפטרים בטווח של 5 שנים לרוב בגלל סיבוכים הקשורים באירוע לב ואירועים מוחיים

ע"פ מקור 2 - ובו סקר של חולי סכרת עם כיב סוכרתי ומעקב בן כשנתיים משרותי הוטרנים בארה"ב עולה, שלחולה עם כיב בכף הרגל תמותה הגדולה פי למעלה מ 2 ביחס לחולי סכרת ללא כיב כזה וזאת בהתאם לגיל, משך הסוכרת דרגת איזון הסוכרת סוג הסוכרת והטיפול בה.
ע"פ מקור 4 – שבו נערכה עבודה גדולה יותר שעקבה אחר מהלך מחלתם של 66,000 וטרנים עם כיב סוכרתי בכף הרגל במעקב ממוצע בן 27 חודשים, מצאה שחומרת הכיב, הינו פקטור עצמאי לתמותה, הגדול בעוצמתו היחסית מקיום מחלת לב כלילית, מחלת עורקים הקפית או ארוע מוחי ברקע (כאשר לנוכחות אוסטאומיליטיס יחס סיכון של 1.7 גם כאשר מנקים נוכחות גורמי סיכון אלו), עבודה זו מצאה שדרגת הסיכון גבוהה גם לאחר תיקון כל אותם גורמי סיכון. כל המקורות שלעיל מצטרפות אל המקורות מהבקשה הקודמת לגבי הסקר של
22 מיליון מבוטחים בטאיואן שמצאו, שקיום אוסטאומיליטיס הינו גורם סיכון עצמאי להתפתחות ארוע מוחי והן להתפתחות מחלה כלילית. (מצ"ב מקור 5+6)

האם הנך מסכים עם האמור לעיל במקורות אלה? במידה ותשובתך חיובית, נא הסבר מדוע אם כך אתה אינך מוצא קשר סיבתי במקרה של המנוח? במידה ותשובתך שלילית נא הסבר מדוע אינך מקבל את האמור במקורות אלו?

ב. ע"פ מקור מספר 7 – אשר קובע שבעקבות מחקר של CANTOS אין עוררין היום בקשר שבין דלקת והסיכון להתפתחות אירועים כלילים בחולים עם אוטם בעבר ורמות מוגברות של CRP תשתנה חוות דעתך?

ג. בתשובה לשאלה 4ד לשאלות ההבהרה אשר הופנו אליך, הנך מתנגד לתאוריה הקובעת שמצב דלקתי סיסטמי עשוי להיות אחראי לקרע פלק וזאת בטענה, כי אנטיביוטיקה/תרופות אנטי דלקתיות סיסטמיות לא הצליחו להראות ירידה בהארעות מחלות לב במניעה ראשונית או משנית.

הנך מופנה למקור מספר 8 אשר מתייחס לקשר בין מחלות זיהומיות ואירועים כליליים המסביר את העדר השפעה של טיפול אנטיביוטי במחקרים שנערכו. האם תשתנה חוות דעתך לאור הכתוב במקור מספר 8".

9. ביום 21.10.18 הגיש הנתבע את תגובתו, לפיה הוא מתנגד להפניית מרבית השאלות המבוקשות, למעט שאלות המשנה שבשאלה מספר 7. הנתבע טען בתגובתו את הדברים הבאים :

בהתייחס לשאלה מס' 1 -

"בשאלה זו אין כדי להבהיר את חוות הדעת ואין בה כדי לתרום לבירור המחלוקת."

בהתייחס לשאלה מס' 2 -

"המומחה פירט בהרחבה ובבירור בחוות דעתו כי אין קשר כלשהו בין פטירתו של המנוח לבין פגיעתו בעבודה מיום 12.6.14 לכן אין בשאלה זו אשר כבר ניתן לגביה מענה ברור ומפורט כדי להבהיר את חוות הדעת באופן כלשהו. הנתבע יטען עוד כי אין רלבנטיות להלכת "הגולגולת הדקה" לענייננו."

בהתייחס לשאלה מס' 3 -

"המומחה השיב לשאלה זו כנדרש. המומחה הסביר כי חלה ירידה מתמשכת בתפקוד הלב של המנוח וכי בחולים סוכרתיים שכיחה איסכמה שקטה. המומחה סקר בפירוט את הרישומים הרפואיים במהלך השנים. לטענת הנתבע חוות הדעת ברורות ולא נדרשת הבהרה כלשהי כמבוקש."

בהתייחס לשאלה מס' 4 -

"הנתבע יטען כי אין כל סתירה בין הדברים ולכן לא נדרשת הבהרה כלשהי."

בהתייחס לשאלה מס' 5 -

"הנתבע יטען כי גם לשאלה זו ניתן מענה מנומק בחוות הדעת."

בהתייחס לשאלה מס' 6 -

"הנתבע יטען כי גם לשאלה זו ניתן מענה ברור בחוות הדעת. המומחה הסביר באופן ברור מדוע המחקר אינו רלבנטי לעניינו של המנוח."

בהתייחס לשאלה מס' 7 -

"הגם שהיה על התובעים לצרף לבקשתם הראשונה את מלוא המאמרים אותם הם מבקשים להפנות למומחה, על מנת לתת להם את יומם, הנתבע מסכים כי יועברו לעיונו של המומחה המאמרים החדשים שצורפו בלבד וכי המומחה יתבקש להתייחס האם יש בהם כדי לשנות חוות דעתו".

דיון והכרעה –

10. לעניין השיקולים המנחים את בית הדין בבואו לשקול האם להתיר הפניית שאלות הבהרה למומחה, אם לאו, כבר נקבע בפסיקה כי:

"הצגת שאלה צריכה היתר של בית הדין, והיתר כזה יינתן כל אימת שהשאלה היא רלוונטית ומכוונת להבהיר את חוות הדעת או להשלימה, ואין היא מהשאלות הבאות לבחון את מומחיותו של הרופא או מקורות מדעיים למסקנתו". (דב"ע לו/0-4 המוסד לביטוח לאומי – מרדכי מחבובי, פד"ע ז/368).

כן נפסק כי:

"שעה שמתבקשת הצגת שאלות למומחה רפואי, הרי שיש לבדוק האם השאלה נועדה לבחון את מה שנאמר בחוות הדעת של המומחה, והעשויה לתרום לבירור השאלה שבדיון".(דב"ע נה/0-1 אסתר שוורצמן – המוסד לביטוח לאומי, לא פורסם).

11. אשר לשאלה מס' 1, השאלה מיותרת ואינה תורמת להבהרת חוות הדעת ו/או להבהרת המחלוקת העומדת ביסוד התביעה.

אשר לשאלה מס' 2, השאלה קיבלה מענה ברור בחוות הדעת שבה התייחס המומחה באופן ברור לנושא הקשר הסיבתי, ולאמור –

"הפציעה ב 12.6.2014 והמהלך בחודשים לאחר מכן, לא החמירו את מחלתו הכלילית ואת תפקוד הלב, אלא היו פרי המהלך הטבעי של מחלתו, סוכרת לא מאוזנת וקרדיומיופתיה איסכמית. האוטם שעבר ב 29.1.2015, היה מתרחש ללא קשר לכריתת האצבע ברגלו שעבר מספר ימים קודם לכן. ניתוח המעקפים שעבר בסוף חייו, נעשה לאחר דיונים חוזרים, וזאת בשל הסיכון הניתוחי הגבוה בנוכחות תפקוד חדר שמאלי ירוד ביותר. לרוע המזל, לאחר הניתוח הופיעו סיבוכים מרובים (טמפונדה, כישלון רב מערכתי) שהביאו לפטירתו של המנוח...אין קשר בין הפצע המזוהם ברגל שמאל אשר הוכר כתאונת עבודה, לבין מצבו הקרדיאלי של המנוח. פטירתו של המנוח איננה קשורה בפגיעה ברגלו השמאלית, לא נבעה ממנה ולא החישה את אירוע הלב".

אשר לשאלות מספר 3, 4, 5, ו – 6, מדובר בשאלות המבקשות להתווכח עם המומחה ולא מעבר לכך. מכל מקום, התייחסות אליהן נכללה במסגרת חוות הדעת ולא נראה כי זו טעונה כל הבהרה בקשר לעניינים אליהם הפנה התובע במסגרת השאלות כאמור.

אשר לשאלות המשנה שבשאלה מספר 7, המושתתות על הספרות הרפואית אליה מפנה התובע בבקשתו, הרי שמדובר בשאלות רלוונטיות ויש להתירן.

לפיכך, הנני נעתר לבקשה להפניית שאלות ההבהרה בעניין זה בלבד.

12. השאלות תועברנה אל המומחה בהחלטה נפרדת.

5129371

ניתנה היום, כ"ו בחשון תשע"ט (4 נובמבר 2018) בהעדר הצדדים ותישלח אליהם.