לפני:

כב' הנשיא מירון שוורץ

החלטה

1. לפניי בקשה מטעם התובעים להפניית שאלות הבהרה נוספות (סבב שלישי) למומחה פרופ' שמואל גוטליב, אשר מונה מטעם בית הדין.

2. נזכיר, כי בהתאם להסכמת הצדדים, מונה המומחה על מנת לבחון את שאלת הקשר הסיבתי בין פטירתו של המנוח לבין פגיעתו בעבודה מיום 12.06.14, ולפיה נגרם לו "פצע מזוהם בכף רגל שמאל".

3. השאלות שהופנו למומחה הרפואי היו כדלקמן:

א. האם פטירת המנוח היא תוצאה של הפגיעה ברגלו השמאלית, ואשר הוכרה כתאונת עבודה, כמפורט בסע' 1 לעיל?

ב. האם במסמכים הרפואיים של המנוח, יש סימנים המעידים כי פטירתו של המנוח קשורה בפגיעתו ברגלו השמאלית או נובעת ממנה, ובמידה וכן מהי מידת הקשר?

ג. האם השפעת הפגיעה ברגלו השמאלית של המנוח על פטירתו הינה פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים?

ד. במידה וההשפעה הייתה פחותה בהרבה כאמור לעיל - מהם אותם הגורמים האחרים?

4. בחוות דעתו אשר התקבלה בבית הדין ביום 8.4.2018, השיב המומחה כדלקמן:

"א. ש. האם פטירת המנוח היא כתוצאה של הפגיעה ברגלו השמאלית, ואשר הוכרה כתאונת עבודה, כמפורט בסעיף 1 לעיל?

ת. לא

ב. ש. האם במסמכים הרפואיים של המנוח, יש סימנים המעידים כי פטירתו של המנוח קשורה בפגיעה ברגלו השמאלית או נובעת ממנה, ובמידה וכן מה מידת הקשר?

ת. לא

ג. האם השפעת הפגיעה ברגלו השמאלית של המנוח על פטירתו הינה פחותה בהרבה מהשפעת הגורמים האחרים?

ת. כן

ד. ש. במידה וההשפעה הייתה פחותה בהרבה כאמור לעיל – מהם אותם הגורמים האחרים?

ת. המנוח סבל במשך שנים מסוכרת קשה (מאז 1995) לא מאוזנת עם פגיעה באברי מטרה, ומהיפרליפדמיה (לא מאוזנת). בשנת 2004 אובחנה מחלת לב איסכמית בעטיה צונתר ונמצאה מחלה תלת-כלית, עבר התערבות בעורק LAD, שנה לאחר מכן (11.2005) אושפז בשל תעוקת חזה במאמץ, מיפוי חיובי, וירידה קלה בתפקוד חדר שמאל (47% - LVEF). בצנתור נמצא כי התומכן ב LAD חסום וכי המחלה הכלילית התקדמה. הומלץ על ניתוח מעקפים, אך העדיף פתרון בצנתור (2.2016) – הרחבה כלילית מלעורית ב-4 מקומות. לאחר הצנתור, לא היה במעקב קרדיולוגי מסודר. ולא נטל תרופות כמומלץ. גם לאחר פציעתו בתאריך 12.6.2014 נרשם בתיקו כי לא נוטל תרופות באופן מסודר, הסוכרת איננה מאוזנת ולא טופל באינסולין כמומלץ בתקופה זו סבל מתעוקת חזה במאמץ, אקו-לב (12.2014): הראה ירידה נוספת בתפקוד חדר שמאל (37% - LVEF). נבדק ע"י קרדיולוג, שהתרשם מטיפול תת-מיטבי והמליץ על המשך ברור (מיפוי / צנתור) – אך המנוח לא היה מעוניין.

אושפז ב 20.1.2015 עם חום ואוסטאומיליטיס, נזקק לכריתת אצבע 5 ברגל שמאל. הפרוצדורה עברה ללא סיבוכים. מס' ימים לאחר מכן החל לסבול מתעוקת חזה במנוחה ואושפז בתמונה של אוטם ואי-ספיקת לב קשה. בצנתור נמצא מחלה קריטית קשה ומפושטת בשלושת עורקי הלב, וזאת בנוכחות תפקוד חדר שמאל ירוד ביותר (15% - LVEF). לאחר דיונים, הוחלט על ניתוח מעקפים (בסיכון גבוהה ביותר), בו הושתלו 5 מעקפים. המהלך לאחר הניתוח הסתבך בטמפונדה, כשלון רב מערכתי והלם קרדיוגני – והמנוח נפטר.

התמונה שהציג המנוח מתאימה לקרדיומיופתיה איסכמית (העדר אספקת דם מספקת לשריר הלב בנוכחות מחלה כלילית מפושטת) על רקע סוכרת לא מאוזנת, וטיפול תת-מיטבי במצבו שגרמה לירידה מתמשכת בתפקוד הלב ולאי-ספיקת לב. ידוע כי סוכרת יכולה לגרום לאי-ספיקת לב, ומהווה את הסיבוך העיקרי בחולים עם סוכרת. שכיחות אי-ספיקת לב (עם תפקוד שמור של חדר שמאל [HFpEF), או עם תפקוד ירוד של חדר שמאל [HFrEF), שכיחה פי 4-5 בחולים סוכרתיים מאשר בחולים לא סוכרתיים, וקשורה לפרוגנוזה רעה, עם הישרדות ממוצעת של כ- 4 שנים.

המחלה הכלילית הקשה קיננה בגופו של המנוח במשך שנים, וכבר בשנת 2005 הומלץ על ניתוח מעקפים, וזאת, לאור הפרוגנוזה לטווח ארוך שטובה יותר בניתוח מעקפים מאשר בהתערבות מלעירית בצנתור בחולי סוכרת עם מחלה רב-כלית – אך המנוח העדיף התערבות מלעורית בצנתור. במשך השנים, לא היה במעקב קרדיולוגי מסודר, הטיפול במצבו היה תת-מיטבי, הסוכרת לא היתה מאוזנת – כל זה גרם להתקדמות במחלתו הכלילית, ולהיצרות מחודשת של התומכן (restenosis) – כפי שהודגם בצנתור הדחוף שעבר ב- 30.1.2015 (מחלה כלילית תלת-כלית קשה בחותר), לירידה מתמדת בתפקוד הלב ולאי-ספיקת לב.

בשל סוכרת לא מאוזנת במשך השנים, אי הקפדה על נטילת אינסולין- הפצע ברגל הסוכרתית לא החלים עקב מיקרואנגיופתיה סוכרתית, ולבסוף התפתחה אוסטאומיליטיס ונזקק לכריתה של האצבע המזוהמת.

הפציעה ב 12.6.2014 והמהלך בחודשים לאחר מכן, לא החמירו את מחלתו הכלילית ואת תפקוד הלב, אלא היו פרי המהלך הטבעי של מחלתו, סוכרת לא מאוזנת וקרדיומיופתיה איסכמית. האוטם שעבר ב 29.1.2015, היה מתרחש ללא קשר לכריתת האצבע ברגלו שעבר מספר ימים קודם לכן. ניתוח המעקפים שעבר בסוף חייו, נעשה לאחר דיונים חוזרים, וזאת בשל הסיכון הניתוחי הגבוה בנוכחות תפקוד חדר שמאלי ירוד ביותר. לרוע המזל, לאחר הניתוח הופיעו סיבוכים מרובים (טמפונדה, כישלון רב מערכתי) שהביאו לפטירתו של המנוח.

לסיכום: אין קשר בין הפצע המזוהם ברגל שמאל אשר הוכר כתאונת עבודה, לבין מצבו הקרדיאלי של המנוח. פטירתו של המנוח איננה קשורה בפגיעה ברגלו השמאלית, לא נבעה ממנה ולא החישה את אירוע הלב".

5. חוות הדעת הועברה לצדדים. הנתבע ביקש לדחות את התביעה בהתבסס על חוות הדעת. מטעם התובעים הוגשה בקשה להפניית שאלות הבהרה למומחה. לבקשה צורפו תקצירי המאמרים ("המקורות") אליהם הופנה המומחה בשאלות.

6. לאחר עיון בבקשה ובהעדר תגובה מטעם הנתבע לבקשה, קבע בית הדין כי יש להעביר אל המומחה את שאלות ההבהרה כפי שהן נוסחו על ידי התובעים כדלקמן -

"1. האם לאור העובדה שלא תועדו תלונות של תעוקה, באחד מהביקורים בשנים 2009, 2010, 2011, 2012 וגם כשבוע לפני מועד התאונה ב 6.4.14, אך מקרה הוא, שחולה עם מחלה כלילית כה קשה, לא הראה כל סימן של החמרה במחלתו למרות גורמי הסיכון הפעילים וההיענות הלקויה לטיפול במשך כ- 8 שנים של מעקב עד שנת 2014?".

2. האם המחלה הכלילית הקשה וגורמי הסיכון הפעילים הם ההסבר היחיד האחראי להתפתחות ארועים אלו?

3. הספרות אשר צורפה לשאלות אלו, עוסקת בנושא הפתוגניזה של התסמונות הכליליות החריפות.

ע"פ מקורות 1-2:

א. האם נכון שקרע של פלק, (רובד) טרשתי, הוא ההסבר המקובל להתפתחות ארועים איסכמים החריפים?

ב. האם נכון שקרע של הפלק, מביא לחשיפת מרכיבים טרומבונים הנמצאים בו. ואלו אחראים לשפעול מערכת הקרישה, להתפתחות קריש דם. חסימה מלאה או חלקית של כלי הדם, אשר מביאה להתפתחות תסמונת הכלילית החריפה, אוטם לסוגיו, תעוקה לא יציבה ומוות פתאומי?

ג. האם האוטם יכול להתפתח בעקבות אירוע חד או מתמשך, כמו: פעילות גופנית קשה (באדם שאינו מורגל בכך) טראומה נפשית חדה, שימוש בסמים (קוקאין, אמפטמינים), חשיפה לקור. אבל, גם בעקבות זיהום חריף או מתמשך?

ד. האם נכון שקרעים של פלק והתפתחות קרישי דם יכולים להיות ללא כל ביטוי קליני (SILENT PLAQUE RUPTURE)?

ה. לפי האמור במקור מס' 2 הסיכון לקרע הפלק תלוי במרכיבי הפלק ולא בנפחו. כלומר האם נכון להגיד שקיום הצרות קשה בעורק, אינה מהווה בהכרח סיבה להתפתחות קרע הפלק? וכי "משחקי הגומלין" בין רגישות הפלק (VULNERABILITY) לבין טריגרים חיצוניים קובעים את התזמון מתי יתפתח הקרע?

4. השאלות הבאות מתייחסות למקורות 3-5:

א. האם נכון שמעיון בעבודת היסוד של LITTLE וחב' (מקור מס' 3) נמצא, שקיום הצרות קשה בעורק כלילי, אין כדי לנבא התפתחות אוטם?

ב. האם נכון שבמחקר של AMBROSE וחב' (מקור מס' 4) , נמצא שמרבית הפלקים הקרועים התפתחו דווקא בלזיות כליליות שנחשבו כלא קשות באנגיוגרפיה?

ג. מעיון במקור מספר 5 האם נכון שדווקא כלי הדם עם היצרויות הלא משמעותיות, ידרשו רהוסקוריזצה בהמשך עקב התפתחות של תעוקה לא יציבה?

ד. כלומר האם נכון ומבלי להיכנס לעומק התאוריות המנסות לקשור בין מבנה פלק, מרכיביו ההיסטוכימים וכו', שהתאוריה המקובלת המסבירה את התצפיות שתוארו למעלה היא, שמצב דלקתי סיסטמי מתפתח במקביל גם בדופן כלי הדם והוא זה שאחראי להתפתחות אותם קרעים?

ה. האם זה נכון כי על פי המקורות שלעיל פלקים קרועים מכילים יותר תאי דלקת בהשוואה לפלקים שלמים. ותאי דלקת מסוג מונוציטים מקרופגים, מגויסים לאתרים בהם מתפתח הקרע בפלק ע"י כמוקינים מולקלות הדבקה וכו' הן מזרם הדם והן משכבת האדונטיציה ואחראים לבסוף להתפתחות הקרע?

ו. כלומר האם נכון יותר לקבוע כי מחלה כלילית גם אם היא מפושטת וגם באם חומרת היצרויות היא ניכרת, אין בה כדי לזהות התפתחות פלקים לא יציבים?

ז. האם זה נכון שמחלה בדרגה זו עשויה לגרום לתסמונת תעוקתית, שכאמור לא תועדה אצל המנוח עד לסמיכות הזמנים לאירוע?

5. האם הנך מסכים כי ישנו קשר בין זיהום חד לבין תהליכי דלקת חריפים בכלי הדם. אם באמצעות ציטוקינים פרואינפלמטורים (TNF ALPHA, IL-1) המביאים להתפתחות קרע של פלק ובמקביל גם לשפעול טסיות הדם התפתחות ארוע כלילי חריף? (לעניין זה ראה את המקורות שסימונם 10, 11).

6. סקר ארוך טווח מתוך מחקר טרשת באוכלוסיה (ARIC STUDY) מצא קשר מובהק בין אירוע של זיהום חריף והסיכון להתפתחות מחלה כלילית, אירוע מוחי או פקקת ורידית בטווח של 90 יום ממועד הזיהום. מסקנת החוקרים מסקר זה הייתה, שחולים עם זיהום פעיל צריכים להיות מועמדים למניעה קרדיווסקולרית בעת ולאחר הזיהום החריף.

האם הנך מסכים עם מסקנות סקר זה? במידה ולא אנא נמק את תשובתך?

7. במאמר רפואי נוסף נמצא גם קשר בין אוסטאומילטיס והתפתחות מחלה כלילית וארועים תסמונת כליליים חריפים. מאמר רפואי זה בחן באמצעות סקר לאומי מטאיואן בקבוצה בת 23 מיליון נבדקים (COHORT STUDY) ונמצא סיכון מוגבר להתפתחות מחלה כלילית ואירועים כלילים חריפים בחולים עם אוסטאומילטיס כרונית (גם לאחר התאמה לגיל ולגורמי הסיכון המקובלים כולל סוכרת) ובפרט באנשים צעירים. והמחברים אף מציעים להגדיר אוסטאומילטיס כגורם סיכון נוסף.

האם הנך מסכים עם האמור במאמר זה? במידה ולא אנא נמק את תשובתך.

8. האם אתה יכול לאשר כי במועד קבלת המנוח לניתוח כריתת האצבע, נמצאו מדדי דלקת חריפים (לויקוציטוסיס CRP מוגברים)? והאם ערכים אלה יכולים להעיד על ביטוי לתהליך דלקתי רב מערכתי, המערב גם את כלי הדם הכלילים?

9. האם הנך מסכים כי אוסטאומילטיס הינו תהליך דלקתי ברקמת העצם המתפתח באיטיות. וסביר יותר להניח שהוא לא הופיע פתאום במועד האבחנה בינואר 2015, וכי התהליך התפתח מפצע, שהיה על פניו שטחי, כשבבסיס ההתפתחות עומדת מחלת הסוכרת וסיבוכיה אשר האיצו והביאו להתפתחות התהליך והן לאבחון המאוחר שלו?

10. הנך מציין בחוות דעתך בהתייחס לאשפוז של המנוח ביום 20.01.2015 כי לאחר דיונים, הוחלט על ניתוח מעקפים (בסיכון גבוה ביותר), האם אחד הסיכונים שנלקחו בחשבון הוא האוסטאומיליטיס שאובחן אצל המנוח? ומה סיכון זה יכול לגרום?

11. האם נכון הוא שמחלה כלילית כרונית קשה, כפי שהתגלתה בצנתור הכלילי, אינה בהכרח גורם לאירוע כלילי חריף. וכי נהפוך הוא, מחלה כלילית קשה כזו, שהתפתחותה היא הדרגתית, הייתה אמורה להתבטא בתלונות תעוקתיות, שלא תועדו במהלך כל 8 שנות המעקב מ 2006 ועד בסמיכות לתאונה והתפתחות התהליך הזיהומי?

12. האם לאור המקורות אשר צורפו קיים הסבר נוסף, לפחות בשאלת הקשר הסיבתי לעניין ההחמרה הפתאומית במצבו ולבסוף להתפתחות אירוע כלילי חריף כפי שחווה המנוח?".

7. ביום 29.7.18 התקבלו תשובות המומחה לשאלות ההבהרה שהופנו אליו. בחוות דעתו המשלימה, קבע המומחה כדלקמן:

"1. לא נכון.

כתוצאה מההיענות הירודה לטיפול הן במחלת הלב והן בסוכרת, בשל
התכחשות למצבו ותובנה ירודה למחלותיו (ראה סעיף 3 ד' בפרשת המקרה בחו"ד מיום 19.3.2018) – התפתחה לאורך השנים קרדיומיופתיה איסכמית (העדר אספקת דם מספקת לשריר הלב בנוכחות מחלה כלילית מפושטת) על רקע סוכרת לא מאוזנת, וטיפול תת – מיטבי במצבו שגרם לירידה מתמשכת בתפקוד הלב. בנוסף, בחולים סוכרתיים שכיחה איסכמה שקטה. המנוח היה "רחוק" מלהיות בריא בתקופה זו.

2. כן.

3א'. כן.

3ב'. כן.

3ג'. נכון לגבי אירוע חד בלבד.

לגבי זיהום – קיימת הוכחה לגבי זיהומים מסויימים בלבד (בעיקר זיהומים נשימתיים חדים – פנאומוניה, אינפלואנזה: כ 5% ממקרי תסמונת כלילית חדה [מקורות 7-10]. על כן מומלץ לחסן חולים בסיכון (כמו במקרה דנן) כנגד שפעת וזיהום פנוימוקוקלי (מקור 10).

3ד'. כן, במקרים מסויימים, במיוחד בחולי סוכרת.

3ה'. נכון.

4א'. נכון.

4ב'. נכון.

4 ג'. לא מדוייק. בעבודה נמצא כי ב 87% מהמקרים ההתערבות היתה בעורקים שבצנתור הראשון מידת ההיצרות היתה פחות מ- 60%, וזאת כתוצאה מהמהלך הטבעי של המחלה הכלילית המתפתחת גם בכלים האחרים.

4ד'. לא. ההסבר לתצפיות בעבודות מס 4 ו 5 הוא מולטי-פקטוריאלי. למרות התאוריה הדלקתית של טרשת עורקים, שקיימת במיעוט המקרים,
עבודות קליניות מבוקרות) clinical trials randomized) לא הצליחו להראות ירידה באירעות מחלת לב במניעה ראשונית או משנית, בעקבות טיפול באנטיביוטיקה או בתכשירים נוגדי דלקת שניתנו באופן סיסטמי.

4ה'. כן.

4ו'. נכון.

4ז'. נכון, אך לא בחולים סוכרתיים (איסכמיה שקטה).

יתרה מזו, במקרה דנן, המנוח התכחש למצבו ולא היה במעקב מסודר במשך שנים, לא עבר כל הערכה לאיסכמיה (מבחן מאמץ, מיפוי), ולא נטל טיפול שהומלץ, למרות שהוסברה לו משמעות הדבר (ראה סעיף 3 ד' בפרשת המקרה).

יתרה מזו גם שהוצע לו בביקורו 3.12.2014 (סעיף 8 בפרשת המקרה) לעבור מיפוי - סרב.

5. לא ע"פ מאמרים אלו.

מקור 10: מראה שמתן חיסון כנגד אינפלואנזה מקטין אירועים משניים בחולי עם תסמונת כלילית חדה.

מקור 11: מראה שבתסמונת כלילית חדה המלווה בזיהום, התגובה לאספירין במניעת איגור טסיות יורדת.

6. מסכים עם מסקנות מחקר זה, לאמור: "חולים הנמצאים בסיכון למחלה קרדיווסקולרית, צריכים להיות מועמדים לטיפול מונע מיד לאחר זיהום, על מנת להקטין את הסיכון המוגבר הקיים אצלם".

לציין כי המנוח, לא היה מאוזן ולא הקפיד על הטיפולים שהומלצו לו, ולא היה מעוניין בטיפול מיטבי גם לאחר שנפגע ברגלו ביום 12.6.2014 (ראה סעיפים 5-9 בפרשת המקרה).

7. מסכים.

מאמר זה משנת 2014, משווה בין 15,054 נבדקים עם אוסטאומילטיס לבין נבדקים ללא אוסטאומיליטיס, מתוך אוכלוסיה של 23 מיליון תושבים
בטיאון. כל הנבדקים היו ללא מחלת לב איסכמית קודמת, ולכן המחקר אינו רלבנטי למקרה שלנו בו המנוח סבל ממחלת לב איסכמית מפושטת במשך שנים – "אין הנידון דומה לראיה".

8. במועד קבלת המנוח לניתוח כריתת האצבע נמצאו מדדי דלקת חריפים
(לויקוציטוסיס CPR מוגברים) וזאת כביטוי לאוסטאומיליטיס ולזיהום סיסטמי, אך אין זה מעיד על מעורבות כלילית.

9. אכן, אוסטאומיליטיס שכיחה יותר בחולי סוכרת במיוחד כאשר איננה
מאוזנת.
במקרה דנן, בשל סוכרת לא מאוזנת במשך שנים, במיוחד מאז פציעתו
ב 12.6.2014 ואי נטילת אינסולין (טיפול באינסולין הומלץ 18.11.2014,
כאשר סוכר בדם היה 442!, אך התברר שלא נטל; ראה סעיפים 7 ו 9
בפרשת המקרה) - הפצע ברגל הסוכרתית לא החלים עקב מיקרואנגיופתיה סוכרתית, ולבסוף התפתחה אוסטאומיליטיס ונזקק לכרית של האצבע המזוהמת. מאז פציעתו ב 12.6.2014 היה המנוח במעקב במרפאה אורתופדית בביה"ח רמב"ם עבר הטריות של הפצע ולא היתה עדות לאוסטאומילטיס בצילומים חוזרים.

10. הסיכון הגבוה לניתוח היה בשל תפקוד ירוד ביותר של חדר שמאל
LVEF – 15%, שהתפתח עם השנים על רקע סוכרת לא מאוזנת והעדר טיפול מסודר במחלת הלב – קרדיומיופטיה איסכמית. בהערכה הטרום ניתוחית נעשה יעוץ עם מומחה למחלות זיהומיות (ראה סעיף 14 בפרשת המקרה) שכתב שאין זיהום פעיל ויכול לעבור ניתוח מעקפים. ואכן, לאחר הניתוח הבעיה לא היתה זיהומית, אלא טמפונדה וכישלון רב מערכתי.

11. ראה תשובה לשאלה 1 לעיל.

12. כפי שהסברתי בחו"ד מיום 19.3.2018 האירוע הכלילי שחווה המנוח לא קשור לפציעתו ב 12.6.2014 ולא לאוסטאומיליטיס שהתפתחה לבסוף או לכריתת אצבעו מס' ימים קודם לכן, אלי פרי המהלך הטבעי של מחלתו. ראה הסבר מפורט בעמוד 7, שם.

לסיכום: אין שינוי במסקנותי מחו"ד מיום 19.3.2018, לאמור, אין קשר בין הפצע המזוהם ברגל שמאל אשר הוכר כתאונת עבודה, לבין מצבו הקרדיאלי של המנוח. האוטם ביום 29.1.2015, הצורך בניתוח ופטירתו של המנוח אינם קשורים בפגיעה ברגלו השמאלית, לא נבעו ממנה ולא החישו את אירוע הלב".

8. בהמשך, ביקשו התובעים להפנות למומחה הרפואי שאלות הבהרה נוספות, ובית הדין קיבל את חלקה הקטן של הבקשה. למומחה הופנו רק שאלות ההבהרה המושתתות על הספרות הרפואית אליה הפנו התובעים בבקשתם. להלן השאלות שהופנו למומחה –

א. ע"פ מקור 1 – למרות ששיעור הסיכון למוות עקב מחלה זיהומית בכלל האוכלוסייה הינו נמוך, בסקר של למעלה ממיליון חולי סוכרת באוסטרליה נמצא כי חולי סוכרת נפטרים באורח יחסי יותר בעקבות מחלות זיהומיות בהשוואה לאוכלוסיה הכללית, כשסיבות המוות בחולים אלו כוללת דלקת ראות, אלח דם ואוסטאומיליטיס.

ע"פ מקור 3 – למעלה ממחצית החולים עם אוסטאומיליטיס נפטרים בטווח של 5 שנים לרוב בגלל סיבוכים הקשורים באירוע לב ואירועים מוחיים.

ע"פ מקור 2 - ובו סקר של חולי סכרת עם כיב סוכרתי ומעקב בן כשנתיים משרותי הוטרנים בארה"ב עולה, שלחולה עם כיב בכף הרגל תמותה הגדולה פי למעלה מ 2 ביחס לחולי סכרת ללא כיב כזה וזאת בהתאם לגיל, משך הסוכרת דרגת איזון הסוכרת סוג הסוכרת והטיפול בה.

ע"פ מקור 4 – שבו נערכה עבודה גדולה יותר שעקבה אחר מהלך מחלתם של 66,000 וטרנים עם כיב סוכרתי בכף הרגל במעקב ממוצע בן 27 חודשים, מצאה שחומרת הכיב, הינו פקטור עצמאי לתמותה, הגדול בעוצמתו היחסית מקיום מחלת לב כלילית, מחלת עורקים הקפית או ארוע מוחי ברקע (כאשר לנוכחות אוסטאומיליטיס יחס סיכון של 1.7 גם כאשר מנקים נוכחות גורמי סיכון אלו), עבודה זו מצאה שדרגת הסיכון גבוהה גם לאחר תיקון כל אותם גורמי סיכון. כל המקורות שלעיל מצטרפות אל המקורות מהבקשה הקודמת לגבי הסקר של

22 מיליון מבוטחים בטאיואן שמצאו, שקיום אוסטאומיליטיס הינו גורם סיכון עצמאי להתפתחות ארוע מוחי והן להתפתחות מחלה כלילית. (מצ"ב מקור 5+6)

1. האם הנך מסכים עם האמור לעיל במקורות אלה?

2. במידה ותשובתך חיובית, נא הסבר מדוע אינך מוצא קשר סיבתי במקרה של המנוח?

3. במידה ותשובתך שלילית נא הסבר מדוע אינך מקבל את האמור במקורות אלו?

ב. מקור מספר 7 קובע שבעקבות מחקר של CANTOS אין עוררין היום בקשר שבין דלקת והסיכון להתפתחות אירועים כלילים בחולים עם אוטם בעבר ורמות מוגברות של CRP.

אם כן, האם יש בכך כדי לשנות מי מבין קביעותיך שבחוות דעתך ביחס למנוח? אנא נמק.

ג. בתשובה לשאלה 4ד לשאלות ההבהרה אשר הופנו אליך, הנך מפנה לכך שעבודות קליניות מבוקרות לא הצליחו להראות ירידה באירעות מחלת לב במניעה ראשונית או משנית, בעקבות טיפול באנטיביוטיקה או בתכשירים נוגדי דלקת שניתנו באופן סיסטמי.

הנך מופנה למקור מספר 8 אשר מתייחס לקשר בין מחלות זיהומיות ואירועים כליליים, המסביר את העדר השפעה של טיפול אנטיביוטי במחקרים שנערכו. האם תשתנה חוות דעתך לאור הכתוב במקור מספר 8?

9. ביום 29.1.19 התקבלו תשובות המומחה לשאלות ההבהרה שהופנו אליו כאמור. בחוות דעתו המשלימה, קבע המומחה כדלקמן:

"שאלות ההבהרה בסבב זה, שוב מתייחסות לטענה כי הזיהום ברגלו של התובע היה אחראי לאירוע הלב – אלא, שם הפעם "אין הנידון דומה לראיה", כפי שאפרט בתשובותי.

תשובה לשאלה א' 3-1

אינני מוצא קשר סיבתי בין האמור בעבודות 1-6 לבין המקרה של המנוח, כפי שאפרט אחת לאחת, בהמשך.

העבודות מתייחסות לקשר שבין סוכרת, זיהום ותמותה. נכון הוא, שעובדתית נמצא כי חולים עם סוכרת וזיהום מתים יותר (עבודות 1,3,4). בוודאי נכון הדבר, כשמדובר בחולה סוכרתי שלא נוטל תרופות כולל אינסולין, לא מאוזן, לא מציית להנחיות רופאיו, כפי שהיה במקרה דנן במשך שנים. לבוא ולהטיל את הסיבה לאוטם ולפטירתו של המנוח בניתוח הלב שעבר (שהיה בסיכון גבוה ביותר), על הזיהום ברגלו והתפתחות אוסטאומילטיס (זיהום בעצם), כאשר המנוח לא טופל כפי שהומלץ לו על ידי רופאיו, גם באחרית ימיו, איננה נתמכת באף לא אחת מהעבודות עליהן נתבקשתי להתייחס בשאלות ההבהרה המצו"ב.
בכל העבודות לא מדובר בחולי סוכרת שאינם מאוזנים עם 10.6% - HbA1C
כמו במקרה דנן, חולים שלא נוטלים סטטינים, המסרבים טיפול תרופתי והערכה קרדיאלית.

מקור 1 (2015,(Magliano :

עבודה ממאגר נתוני השירות לחולי סוכרת באוסטרליה (NDSS- National Diabetes Services SCHEME) בשנים 2000-2010 בקרב מעל מיליון חולים, אשר בדקה תמותה מזיהומים שונים. נמצא כי בהשוואה לאוכלוסייה הכללית, חולי סוכרת בעיקר סוכרת נעורים מתים יותר מזיהומים. בחולי סוכרת סוג 2 נמצא עודף תמותה מסוכרת רק במטופלים באינסולין. הזיהומים השכיחים היו: אוסטאומיליטיס, ספטיסמיה (זיהום סיסטמי) ודלקת ריאות.
בדיון המקרה, מציינים המחברים כי שיעורי התמותה מזיהום מאוד נמוכים, וכי בשנים האחרונות הייתה ירידה משמעותית בתמותה. כמו כן, מציינים המחברים, כי הסיבה לתמותה מזיהום בחולי סוכרת לא ברורה והינה רב-סיבתית. כנראה שהיפרגליקמיה ממושכת בחולי סוכרת, גורמת להפרעה בתפקוד החיסוני (האימוני והצלולרי), בתפקוד הקומפלימנט ובתגובה נוגדת חמצון. בנוסף, בשל נוירופתיה היקפית ופגיעה בזרימת הדם ההיקפית בחולי סוכרת, כיב ברגל מהווה פתח כניסה לחיידקים וגורם לאוסטאומיליטיס. כמו-כן, בשל מחלות רקע נוספות בחולי סוכרת, שיעורי התמותה בחולים אלו גבוהים יותר.

מגבלות העבודה כפי שציינו המחברים: מדובר במאגר נתונים אדמינסטרטיבי, וישנה בעיה להשתמש במאגר שכזה למטרות מחקר. בשל כך, גם אין מידע על מחלות הרקע (כגון: מחלות לב, עישון, עודף משקל וכו') שמעלות את הסיכון לתמותה, ולא נעשה סטטיסטי למשתנים אלו. אין מידע על רמת HbA1C (ביטוי למידת איזון הסוכרת) שהיה מאוד גבוה אצל המנוח (10.6%), או על מדדים אחרים של סוכרת (משך הסוכרת, טיפולים).

בעבודה זו אין כל מידע על הקשר בין זיהום והסיכון ללקות באוטם או תמותה מאוטם שריר הלב, נשוא התביעה הנוכחית.

מקור 2 (1966 Boyko): לא צורף מאמר. עפ"י התקציר שצורף, נבדקו 725 חולים עם סוכרת ארוכת טווח. השוו בין חולים שפיתחו כיב ברגל לבין חולים שלא פיתחו סיבוך זה. כיב ברגל היה קשור עם שיעורי תמותה גבוהים יותר. מסקנת החוקרים: יש צורך במחקרים נוספים על מנת לברר את סיבות עודף התמותה.
בתקציר אין פירוט של מחלות הרקע של החולים או משתני הבסיס ואין פירוט של סיבות המוות.

גם בעבודה זו כקודמתה, אין כל מידע על הקשר בין זיהום הסיכון ללקות באוטם או תמותה מאוטם שריר הלב, נשוא התביעה הנוכחית.

מקור 3 (Martins-Mendes):

בעבודה זו נבדקו 644 חולים מ-4 מרפאות סוכרת בשנים 2000-2010, ומעקב 3 שנים אחרי הסיבוכים: כיב ברגל, הצורך באמפוטציה (כריתה)ומוות. משך הסוכרת של החולים היה 16 שנים בממצוע, מחציתם טופלו באינסולין, ל- 63% הייתה מחלת כלי דם היקפית, כיב קודם ברגל ל- 41%, רק ל 13% מהחולים הייתה מחלה קרדיו-ווסקולרית ידועה, ממוצע HbA1C היה 7.8% (לעומת 10.6% במקרה דנן נשוא התביעה). במשך המעקב נפטרו – 14% מהחולים. סיבות המוות העיקריות היו: זיהום – 28%, מחלות גידוליות – 20%, אי ספיקת לב – 10%, אוטם בשריר הלב – 4% בלבד (איור 3). באנליזה רב – משתנית נמצא כי כיב קודם וגיל היו קשורים לשיעורי תמותה גבוהים יותר.
על פי עבודה זו, סיבת המוות העיקרית הינה זיהום (28%), במיוחד כיב ברגל. אוטם שריר הלב כסיבת המוות היה נמוך ביותר – 4% בלבד, ולא היה משמעותי מבחינה סטטיסטית.

גם עבודה זו, לא תומכת בקשר שבין זיהום ותמותה מאוטם שריר הלב, נשוא התביעה הנוכחית, ולא דנה כלל וכלל בסיכון ללקות באוטם או תמותה.

מקור 4 (2017, Brennan at al,):

מטרת העבודה הייתה לבחון האם חומרת כיב ברגל בהתייצגות מנבאת תמותה. נבדקו 66,323 חולים מ VA בארה"ב עם סוכרת סוג 2, בשנים 2006-2010, שפיתחו כיב ברגל (שלב מוקדם, אוסטאומיליטיס, גנגרנה/נמק) ועקבו אחריהם עד 5 שנים. למחצית מהחולים הייתה מחלת לב כלילית, 70% מהחולים טופלו בסטטינים (התובע סרב לטיפול זה). 7.60% - HbA1C (לעומת 10.6% במקרה דנן).

שיעורי התמותה הגבוהים ביותר נצפו בחולים שפיתחו גנגרנה בהשוואה לחולים עם כיב קל, הבדל שבלט במיוחד בשנה הראשונה. באנליזה רב משתנית, הסיכון לתמותה היה פי 1.7 גבוה יותר בחולים שפיתחו גנגרנה לעומת חולים עם כיב קל, ופי 1.07 בלבד בחולים שפיתחו אוסטאומיליטיס (כמו במקרה דנן) לעומת חולים עם כיב קל. לשימוש בסטטינים היה אפקט מגן (0.92=OR) . מסקנת המחברים: חומרת כיב (בעיקר גנגרנה) יכולה לנבא תמותה, כנראה בשל סיבוכי זיהום (ספסיס) מידיים, או תת-אבחון של בעיה ווסקולרית. בדיון מדגישים המחברים את ההשפעה המיטיבה של טיפול בסטטינים (טיפול שלא נטל התובע) בהורדת שיעורי סיבוכי סוכרת ושיעורי תמותה, כפי שנמצא גם בעבודות אחרות (2008 Young) ב-50%.

מגבלות העבודה כפי שכותבים המחברים: אין מידע לגבי סיבות המוות. מידע כזה היה מספק תובנה נוספת לחשיבות הזיהום או בעיה ווסקולרית. אין מידע לגבי חומרת המחלה הכלילית, מחלה כלי דם היקפית או שבץ מוח. ללא מידע זה, ייתכן ונעשתה הערכת יתר אודות הקשר שבין גנגרנה ומוות.

גם עבודה זו כקודמותיה, איננה עונה על הקשר שבין זיהום ותמותה מאוטם שריר הלב, נשוא התביעה הנוכחית. יתרה מזו, לא ניתן להקיש מעבודה זו על המקרה דנן (סוכרת לא מאוזנת 10.6% - HbA1C, וסרוב לטיפול (כגון סטטינים באינסולין) ולהערכה קרדיאלית (מיפוי וכו'), "אין הנידון דומה לראיה".

מקור 5 (2014 Tseng): לא צורף מאמר.

עבודה מטיוואן שבדקה את הקשר שבין אוסטאומיליטיס כרונית והופעת אירוע מח, במשך 10 שנים מתוך אוכלוסייה של 22 מיליון תושבים בטיוואן. מאחר ולא באירוע מח עסקינן, "אין הנידון דומה לראיה".

מקור 6 ((Hsiao:

כפי שעניתי, בתשובה 7 בשאלות ההבהרה מיום 29.7.2018.
כל הנבדקים היו ללא מחלת לב איסכמית קודמת, ולכן המחקר איננו רלבנטי למקרה שלנו בו המנוח סבל ממחלת לב איסכמית מפושטת במשך שנים – "אין הנידון דומה לראיה".

שאלה ב, מקור 7 (2017, CANTONS, NEJM August 27):

בעקבות מחקר זה אין עוררין היום בקשר שבין דלקת והסיכון להתפתחות אירועים כליליים בחולים עם אוטם בעבר ורמות מוגברות של CRP. אם כן, האם יש בכך כדי לשנות מי מבין קביעותך שבחוות הדעת ביחס למנוח?
ת. לא

מחקר CANTONS, כלל חולים עם אוטם קודם, עם mg/L 2< hs למרות טיפול אגרסיבי בתרופות למניעה שניונית (90% קיבלו סטטינים). לא נכללו חולים עם זיהום כרוני פעיל או זיהום חוזר, או סוכרת לא מאוזנת. המחקר בדק השפעת מתן canakinumab במינונים שונים (300,150,50 מ"ג כל 3 חודשים) על אירעות אוטם, שבץ מח ומוות מסיבה קרדיווסקולרית, אישפוז בשל תעוקת חזה בלתי יציבה שהצריכה רווסקולריזציה דחופה, במשך מעקב ממוצע של 3.7 שנים. מינון גבוה של התרופה הוריד רמת hsCRP ורמת IL-6, ללא שינוי משמעותי בפרופיל השומנים. מינון של 150 מ"ג, הקטין אירועים קרדיווסקולריים. לא הייתה השפעה על תמותה מכל סיבה שהיא, באף לא אחד מהמינונים שנבדקו.

מסקנת החוקרים: בחולים לאחר אוטם המטופלים היטב במניעה משנית (כולל סטטינים), אך עם CPRגבוה, עדיין קיים מרכיב שיורי של דלקת, שהושפע ממתן canakinumab במינון 150 מ"ג.

מחקר זה איננו רלבנטי מבחינת הקריטריונים להכללה ולאי הכללה במחקר. במקרה דנן המנוח לא עבר אוטם קודם, סבל מזיהום כרוני, סוכרת לא מאוזנת ולא קיבל טיפול אגרסיבי למניעה שניונית (לא נטל סטטינים) – "אין הנידון דומה לראיה".

שאלה ג (מקור 8 Potheinni NVK, EHJ 2017)

בתשובה לשאלה 4 ד' לשאלות ההבהרה שהופנו אליך, הנך מופנה לכך ש"עבודות קליניות מבוקרות לא הצליחו להראות ירידה באירעות מחלת לב במניעה ראשונית או משנית, בעקבות טיפול באנטיביוטיקה או בתכשירים נוגדי דלקת שניתנו באופן סיסטמי. "הנך מופנה למקור 8 אשר מתייחס לקשר שבין מחלות זיהומיות ואירועים כליליים, המסביר את העדר השפעה של טיפול אנטיביוטי במחקרים שנערכו. האם תשנה את חוו"ד לאור הכתוב במקור 8?

ת. לא, להיפך, מאמר זה מחזק את אשר כתבתי, וכפי שסיכמו זאת מחברי המאמר:
"In summary, albeit animal experiments and a few small human clinical trials showed promise in the role of antibiotic therapy,
have generally been negative".

מאז פרסום מחקר CANTOS התפרסם בחודש נובמבר האחרון (בכנס AHA 2018 בשיקגו), מאמר אחר של קבוצה זו – 2018 .CIRT – Ridker et al, NEJM Nov, על השפעת מתן מטרוקסט במניעת אירועים קרדיווסקולרים (אוטם, שבץ מח ותמותה). בעבודה נכללו 4,786 חולים יציבים עם אוטם קודם או מחלה כלילית רב-כלית ובנוסף סוכרת או תסמונת מטבולית. החולים חולקו ל- 2 קבוצות: מטרוקסט במינון נמוך 15-20מג/שבוע או פלצבו. 85% מהחולים טופלו בסטטינים. לא נכללו חולים עם זיהום כרוני. המחקר הופסק טרם זמנו אחרי ממוצע של 2.3 שנות מעקב, בשל חוסר השפעת התרופה. מתן מטרוקסט לא הפחית מדדי דלקת- CRP או IL-1B, ולא היה הבדל בין 2 הקבוצות באירועים קרדיווסקולריים (0.79-1.66 ; 0.66HR=0). עבודה זו מתווספת לעבודות קודמות שלא מצאו כי טיפול בנוגדי דלקת מקטין אירועים קרדיווסקולריים (VISTA-16, STABILITYSOLID-TIMI 52), למרות הבסיס התיאורטי ועבודות מעבדתיות.

בעקבות עבודה זו, קמו עוררין לתיאוריה האנטי-דלקתית של תהליך אטרוסקלרוטי, כפי שנכתב ע"י מספר מרואיינים מייד לאחר הצגת הנתונים בכנס AHA 2018"It remains bullish on targeting inflammation to reduce residual data from CIRT". – בתרגום חופשי: יהיה זה עקשני/אווילי להתמקד בדלקת על מנת להוריד את הסיכון הקרדיווסקולרי, בעקבות נתונים ממחקר CIRT.

בנוסף כותבים המבקרים:

"There's lots of experimental and preclinical evidence supporting the inflammatory hypothesis, but when you look at interventional evidence, Iwould say that before CANTOS the preponderance of data did not
support the inflammatory hypothesis, " Kaul told TCTMD.
for example, studies testing inhibitors of lipoprotein-associated phospholipase A2, such as STABILITY, SOLID-TIMI 52, and VISTA-16, all failed to have an impact of clinical outcomes. In addition, numerous studies published over the years showed evidence of harm with Cox-2 inhibitors, steroids, and even with anakinra, an interleukin-1 receptor antagonist tested in the small, phase II MRC-ILA Heart Study."
"We have several lines of evidence showing that when we try to suppress the inflammatory pathway, we are not able to replicate the results shown in the experimental studies showing that inflammation might be involved, " said Kaul. "As somebody who is not intimately involved with the inflammatory studies, my perspective is that on
balance there is more negative data than positive data."

לסיכום: אין שינוי במסקנותיי מחוו"ד מיום 19.302018, לאמור, אין קשר בין הפצע המזוהם ברגל שמאל אשר הוכר כתאונת עבודה, לבין מצבו הקרדיאלי של המנוח. האוטם ביום 29.1.2015, הצורך בניתוח ופטירתו של המנוח אינם קשורים בפגיעה ברגלו השמאלית, לא נבעו ממנה ולא החישו את אירוע הלב"

10. ביום 14.4.19 הגישו התובעים בקשה להפנות אל המומחה שאלות הבהרה נוספות כדלקמן:

"1. בחוות דעתך המקורית סעיף 9 ציינת כי התובע אושפז ביום 20/01/15 ושוחרר ביום 23.01/15 במצב כללי טוב ללא סימני מצוקה.

למען הנוחות נצטט את סעיף 9 לחוות דעתך במלואו:

"בתאריך 20.1.15, אושפז בשל חום, כאבים ברגל, לויקוציטוזיס (13,300) CRP-128. אובחן כי סובל מאוסטאומיליטיס, ועבר כריתת מסרק 5 משמאל.

בתיקו הרפואי נרשמו התרופות הבאות: גלוקמין, אלטרוקסין, אספירין, ליפיטור 40, לא נטל אינסולין או ACEI/ARB. שוחרר בתאריך 23.01.15 במצב כללי טוב, ללא סימני מצוקה. הומלץ על טיפול אנטיביוטי משולב (אוגמנטין, ציפרוסקין), לחדש טיפול באינסולין".

2. האם ניתן לקבוע כי במהלך האשפוז ובמידה והיה מדובר בחולה קרדיאלי קשה כפי שהינך מציין בחוות דעתך הן המקוריות והן במענה לשאלות ההבהרה, נערכו למנוח בדיקות מקיפות טרם הניתוח? אם כן מה היו תוצאותיהן הן מבחינה קרדיאלית והן מבחינת הסכרת?

3. האם ניתן לקבוע כי בתום האשפוז ובמידה והיו סיבוכים כלשהם, הן במצבו בקרדיאלי של המנוח והן מבחינת חומרת הסכרת, היה משתחרר המנוח לביתו ביום 23.01.15? תוך קביעה כי המנוח במצב כללי טוב וללא סימני מצוקה.

4. בהמשך לסעיף 10 לחוות דעתך המקורית אתה מציין כי קיים אשפוז נוסף מיום 29.01.15 אשר מתאר שינוי דרמטי במצבו הרפואי וזאת במרחק של שישה ימים בלבד מיום שחרורו מאשפוז של המנוח.

למען הנוחות נצטט את סעיף 10 לחוות דעתך במלואו:

" בתאריך 29.1.15 אושפז בשל כאבים בחזה וקושי בנשימה. אק"ג מיון: הרמות מקטע- ST מינימלית בחיבורים תחתונים וצניחת ST בחיבורי הקיד הצדדי.

טרופונין-1 בקבלה- 0.48 נ"ג/ מ"ל (תקין עד 0.028), אושפז בקרדיולוגיה. טופל תחילה באספירין.

בחדר המיון נרשם:
".. עבר כריתת אצבע V ברגל שמאל. מאז קוצר נשימה, צרבת וכאבים בחזה. ב-3 ימים אחרונים כאבים שורפים בחזה לסירוגין, המופיעים במנוחה, מלווים הזעה וקוצר נשימה. אבחנות: אוטם חריף תחתון".

בסיכום המחלה נרשם:

" פנה למיון עקב קשיי נשימה, בחילות והקאות, הרגשת לחץ בחזה. אק"ג בקבלתו: עלית ST מינימלים וצניחת ST בחיבורי הקיר הלטרלי. טרופונין בקבלתו- 0.48 קיבל טיפול באספירין בלבד. בהמשך לחצי דם נמוכים, חיוור מזיע, אק"ג ללא דינמיקה,הוחלט לבצע צנתור כלילי".

5. האם ייתכן כי הפרוצדורה הרפואית שעבר המנוח בעת אשפוזו בין יום 20.1.15 ליום 23.1.15 הביאה להחמרה במצבו הקרדיאלי של המנוח? שהינו תוצר של קטיעת האצבע והזיהום המתמשך אשר חווה המנוח בניתוח הראשון שכאמור שוחרר מאשפוז רק ביום 23.1.15 ואושפז שוב ביום 29.1.15.

6. האם כב' המומחה יכול להפנות בסיכום האשפוז הראשון מה היו המדדים הרפואיים הן מבחינה קרדיאלית והן מבחינת הסכרת וסיבוכיה אצל המנוח בעת אשפוזו ובעת שחרורו ואם כן- מה היו מדדים אלו?

7. האם סביר היה כי חולה כפי שכבוד המומחה מתאר בחוות דעתו ואשר כבר הגיע לאשפוז ישוחרר מבית החולים כאשר מצבו הפיזי קשה מאוד כמתואר בחוות דעתך?

8. האם לאור האמור ובשים לב לסיכום האשפוז מיום 23.1.15 מדובר בחולה אשר שוחרר במצב טוב שכל המדדים מעידים על כך שי שוחרר במצב כללי טוב? האם ייתכן כי באשפוז ובניתוח אותו עבר המנוח בתקופה שמיום 20.1.15 ועד ליום 23.1.15 הוא זה שהאיץ והחיש את מצבו הקרדיאלי כפי שבא לידי ביטוי באשפוז מיום 29.1.15?

9. באם כן, האם ניתן לקבוע כי קיים קשר בין הניתוח אותו עבר המנוח בתקופת האשפוז הראשונה לבואו של האירוע הקרדיאלי אותו חווה המנוח מספר ימים לאחר מכן?".

11. ביום 8.5.19 הגיש הנתבע את תגובתו, לפיה הוא מתנגד להפניית מרבית השאלות המבוקשות, למעט השאלות הנוגעת לבדיקות שנערכו לתובע טרם הניתוח. הנתבע טען בתגובתו את הדברים הבאים:

"1. הנתבע סבור כי חוות הדעת שניתנו ברורות ולא נדרשת הבהרה כלשהי. המומחה סקר בפירוט את מצבו הרפואי של התובע במהלך השנים והשיב גם באשר למדדים במועד קבלת התובע לניתוח (סעיף 8 לחוות דעתו מיום 29.7.18). עם זאת, הנתבע אינו מתנגד להפניית שאלה 2 באשר לבדיקות שנערכו לתובע טרם הניתוח ללא הרישא לשאלה.

2. הנתבע מתנגד להפניית שאלה 3. המומחה ציין בחוות דעתו במפורש כי הפרוצדורה עברה ללא סיבוכים וכי התובע שוחרר במצב כללי טוב ללא סימני מצוקה. לכן חוות הדעת אינה טעונה הבהרה כלשהי.

3. הנתבע מתנגד להפניית שאלה 4-5. חוות דעתו של המומחה וחוות דעתו המשלימות במענה לשאלות ההבהרה ברורות ולא נדרשת הבהרה כלשהי כמבוקש.

4. הנתבע אינו מתנגד להפניית שאלה 6. שאלה זו דומה בעיקרה לשאלה 2 והנתבע ישוב על האמור בסעיף 1 לעיל.

5. הנתבע מתנגד להפניית שאלה 7. הנתבע ישוב על נימוקיו בסעיף 2 לעיל.

6. הנתבע מתנגד להפניית שאלות 8-9. חוות דעתו של המומחה וחוות דעתו המשלימה במענה לשאלות ההבהרה ברורות ולא נדרשת הבהרה כלשהי כמבוקש".

דיון והכרעה –

12. לאחר עיון בבקשה, בשאלות ההבהרה המבוקשות ובתגובת הנתבע, הנני נעתר לבקשה בחלקה הקטן, ביחס לשאלות 2 סיפא ושאלה 6, זאת בשים לב להעדר התנגדות הנתבע להפנייתן.

13. אשר לשאלות מס' 3 ו - 7, אין בשאלות כדי להבהיר את חוות הדעת, שכן המומחה הסביר כי הפרוצדורה הניתוחית עברה ללא סיבוכים והתובע "שוחרר בתאריך 23.1.2015, במצב כללי טוב, ללא סימני מצוקה".

אשר לשאלות מס' 4, 5, 8 ו – 9, השאלות קיבלו מענה בחוות הדעת שבה התייחס המומחה באופן ברור לנושא הקשר הסיבתי, ובתוך כך הבהיר כי "הפציעה ב 12.6.2014 והמהלך בחודשים לאחר מכן, לא החמירו את מחלתו הכלילית ואת תפקוד הלב, אלא היו פרי המהלך הטבעי של מחלתו, סוכרת לא מאוזנת וקרדיומיופתיה איסכמית. האוטם שעבר ב 29.1.2015, היה מתרחש ללא קשר לכריתת האצבע ברגלו שעבר מספר ימים קודם לכן...".

512937114. השאלות תועברנה אל המומחה בהחלטה נפרדת.

ניתנה היום, ט"ז סיוון תשע"ט, (19 יוני 2019), בהעדר הצדדים ותישלח אליהם.