02 אוקטובר 2019

בפני: כב' השופטת דניה דרורי

החלטה

בהמשך לפסק-דינו של בית הדין הארצי בעב"ל (ארצי) 9057-12-18 מיום 27.9.19, אני קובעת כדלקמן:

1. מינוי מומחה רפואי

ד"ר ויויאן דרורי, מומחית בתחום הנוירולוגיה, מתמנה בזאת לשמש מומחית-יועצת רפואית (להלן – המומחית), לשם מתן חוות דעת רפואית בשאלות המפורטות להלן בהחלטה זו והמתייחסות לתובע, וזאת תוך 30 ימים מקבלת החלטה זו.

2. מסמכים רפואיים

להחלטה זו מצורפים מסמכים כמפורט להלן:

1. תיקו הרפואי של התובע מקופת חולים לאומית;
2. תיקו הרפואי של התובע מהמרכז הרפואי הלל יפה;

3. העובדות:

א. התובע, יליד 16.8.1951, הוא קבלן עצמאי לעבודות שיפוצים.

ב. במהלך שנת 2012, ביצע התובע במסגרת עיסוקו כקבלן שיפוצים, עבודת בניה הכרוכה בהוספת יחידת מגורים בבית לקוח בשם מיכאל שלו. הלקוח הוא ידידו של התובע.

ג. ביום שישי, 12.12.13, פגש התובע את הלקוח שלו במקום עבודתו של הלקוח. הלקוח אמר לו שישנה נזילה במבנה אותו בנה. באותה פגישה סוכם כי התובע יגיע למחרת היום לבדיקת הנזילה או לביצוע תיקון.

ד. ביום 13.12.13 בשעות הצהריים הגיע התובע לביתו של הלקוח.

באותה פגישה דרש הלקוח מהתובע שיבצע את התיקון באופן מיידי והטיח בתובע כי אינו מרוצה מעבודתו, כי מדובר בעבודה שהיא במסגרת האחריות של התובע וכי אינו מתכוון לשלם לו בגין התיקון. בעקבות זאת התפתח בין התובע ללקוח ויכוח קולני והתובע נפגע מדבריו ותלונותיו של הלקוח, הן מהיחס שקיבל ממנו כחבר והן מהאשמות שהטיח בו ומפגיעה בשמו המקצועי הטוב (להלן – האירוע החריג).

התיקון לא בוצע באותו יום, התובע יצא לביתו והבטיח לחזור למחרת היום. התובע חזר לביתו נסער וסבל מכאבי ראש, סחרחורות, מועקה קשה ומצב רוח ירוד שליוו אותו עד שהלך לישון בשעת ערב מוקדמת באותו יום.

ה. ביום 14.12.13 פנה התובע בשעות הבוקר לחדר מיון במרכז הרפואי הלל יפה. התלונות ומהלך הטיפול כאמור במסמכים הרפואיים.

ביום 15.12.13, פנה התובע לרופא המשפחה, הופנה לחדר המיון, שם התקבל בשעות אחר הצהריים ואושפז. מהלך התלונות והטיפול כאמור ברשומות הרפואיות.

4. השאלות:

א. מהי המחלה ממנה סבל התובע, כמפורט במסמכים הרפואיים, בעת פניתו לקבלת טיפול רפואי בתאריכים 14.12.13 ו- 15.12.13?

ב. האם קיים לדעת המומחית, ברמת הסתברות העולה על 50%, קשר סיבתי בין האירוע החריג מתאריך 13.12.13, כפי שתואר לעיל, לבין המחלה שאובחנה אצל התובע? דהיינו, איזו מבין שתי האפשרויות הבאות יותר סבירה: הראשונה – יש קשר סיבתי בין האירוע החריג לבין האירוע המוחי; השניה – אין קשר סיבתי בין האירוע החריג לבין האירוע המוחי?

ג. אם בתשובה לשאלה א' תקבעי כי האפשרות הראשונה היא סבירה יותר, אנא השיבי על השאלה הבאה: האם האירוע החריג שאירוע לתובע בעבודה, החיש את בואו של האירוע המוחי, או שהאירוע המוחי היה מתרחש באותו מועד, גם אלמלא האירוע החריג?

ד. בכל הנוגע לאסכולה הרפואית העוסקת בשאלת הקשר הסיבתי בין אירוע חיצוני של דחק נפשי בלתי רגיל לבין אירוע מוחי, שימת לב המומחית מופנית לחוות דעתו של פרופ' רכס אשר הוגשה לבית הדין הארצי לעבודה, במסגרת ערעור שהוגש על ידי מבוטח אחר, שאיננו התובע. בית הדין הארצי לעבודה קבע בפסק דינו (עב"ל (ארצי) 208/09 לב – המוסד לביטוח לאומי (13.2.2011)), כי חוות דעתו של פרופ' רכס משקפת את האסכולה הרפואית העדכנית ביותר. בחוות דעתו של פרופ' רכס שהוגשה שם, נרשם כך:

"לעניין האסכולה בדבר קשר בין דחק והופעת אירוע מוחי:

1. אירוע מוחי מתרחש באחד משני האופנים: "אירוע איסכמי" משמעותו אירוע מוחי הנגרם עקב חסימה של כלי דם כחלק ממחלת אטרוסקלרוטית של כלי הדם המוחיים בדומה לתהליכים המתרחשים באירוע קרדיאלי (התקף לב). "אירוע דימומי" משמעותו אירוע מוחי הנגרם עקב פריצה של כלי דם ויצירת שפך דם בתוך רקמת המוח עצמו.
2. דחק נפשי חד (Acute Stress) עלול לשמש גורם הדק (Trigger Factor) ביצירת אירוע ווסקולרי מוחי הן איסכמי והן דימומי. על פי הספרות הרפואית המקובלת דחק חד יוצר שינויים בפעילות מערכת העצבים האוטונומית המביאה לעלייה חדה בלחץ הדם, קצב פעימות הלב ומידת ההתכווצות של כלי הדם בגוף. בנוסף דחק חד גורם לעלייה בצימות התרומבוציטים בדם ומעלה בכך את מידת הקרישתיות של הדם. שינויים אלו עלולים להביא ליצירת קריש דם ולאירוע מוחי איסכמי. עלייה חדה בלחץ הדם עלולה לגרום גם קרע בדופן כלי דם מוחי ולאירוע מוחי דימומי.
3. שינויים אוטונומיים אלו בעקבות דחק חד מוגבלים בטווח זמן. אין עבודות רבות העוסקות בטווח זמן זה אך מקובל כי הוא נמדד ביחידות זמן של שעות ולכל היותר, לדעתי, עד 24 שעות. כך לדוגמה במאמר הרפואי מאת Koton S. et al הנמצא בתיק זה (פורסם בעיתון Neurology 2004; 63: 2006-2010). מדובר על מצב דחק חד שהתרחש בפרק הזמן של שעתיים בלבד קודם להופעת האירוע המוחי.
4. בכל מקרה ומקרה יש לשקול מחדש את השפעת הדחק החד מול השפעת גורמי סיכון טבעיים שיש בתובע לחלות באירוע מוחי לרבות יתר לחץ דם, יתר שומנים בדם, סכרת, עישון ועודף משקל. שנת לילה מחלישה את עוצמת ההשפעה של דחק חד. יש לקחת בחשבון אם יש לתובע גורם סיכון טבעי אחד או יותר לחלות באירוע מוחי או אם היו אירועים כאלו בעבר, לרבות אם הוכחו "אירועים שקטים קלינית" על ידי ממצאים מתאימים בהדמיה המוחית.
5. האסכולה הגורסת כי דחק חד יכול להיות גורם הדק לאירוע מוחי מתגבשת בשנים האחרונות והיא מופיעה בכתבי עת מכובדים ומוכרים כמובילי דעה בתחום הנוירולוגי. כך לדוגמא המאמרים הרפואיים שהוצגו על ידי המערער בתיק זה התפרסמו בעיתונים Neurology ו-Stroke שהם העיתונים המובילים בתחום זה.
6. אני מצרף מאמר נוסף מאת Tofler G.H. et al - Triggering of Acute Cardiovascular Disease and Potential Preventive Strategies אשר התפרסם בעיתון היוקרתי Circulation (2006; 114: 1863-1872). המאמר פותח במילים הבאות:

"It has been accepted that acute myocardial infarction, sudden cardiac death and stroke can be triggered by stressors such as heavy physical exertion and severe emotional stress"

(ההדגשות שלי – א.ר.)

מכאן שהאסכולה המקובלת כיום היא זו שאכן יש קשר בין דחק להופעת אירוע מוחי. אינני מכיר אסכולה נגדית השוללת בכל מכל קשר שכזה.

לסיכום: דחק נפשי חד עלול להיות גורם הדק להופעת אירוע מוחי - זו הנחת היסוד. באופן מעשי יש לשקול הנחת יסוד זו מול מספר גורמים: עוצמת הדחק הנפשי ופרק הזמן שחלף בינו לבין הופעת סימנים ראשונים למחלה המוחית. ככל שרווח הזמן גדל השפעת הדחק הולכת ופוחתת. שנת לילה מחלישה את השפעת הדחק ובכל מקרה תקרת הזמן הסבירה לדעתי להשפעה שכזו היא עד 24 שעות. גם במסגרת זמן זו יש לשקול בכל מקרה ומקרה את השפעת הדחק מול השפעה אפשרית של גורמי הסיכון הטבעיים שיש בתובע לחלות באירוע מוחי."

5.      על המומחית ליתן את חוות דעתה בדרך שבה ניתנת חוות דעת של מומחה לפי פקודת הראיות [נוסח חדש], התשל"א – 1971, וסעיף 2.8 להוראת תכ"ם 13.9.0.7 ובכלל זה לפרט את פרטי השכלתה וניסיונה, וכן להצהיר כי ידוע לה שחוות דעתה ניתנת במקום עדות בבית הדין על המשתמע מכך.  הוגשה חוות דעת שלא בהתאם לדרך הקבועה בפקודת הראיות, רשאי בית הדין מיוזמתו או לבקשת הצדדים לבקש מהמומחית לתקן את חוות דעתה.  למען הסר ספק, הגשת חוות הדעת שלא בהתאם לאמור אינה מצדיקה, כשלעצמה, את פסילת חוות הדעת.

6. אם וככל שמי מהצדדים היה או עודנו בקשר עם המומחית, לגבי תובענה זו או הפגיעה מושא התובענה, לרבות חוות דעת שקיבל מהמומחית, יגיש הודעה בכתב לבית דין זה וישירות לצד שכנגד, תוך 7 ימים ממועד קבלת החלטה זו.

7. המזכירות תמציא העתק החלטה לצדדים ולמומחית.

ניתנה היום, ג' תשרי תש"פ, (02 אוקטובר 2019), בהעדר הצדדים ותישלח אליהם.