31 מרץ 2020

1. לפנינו תביעת התובעת לגמלת שמירת הריון.
2. המל"ל דחה את תביעת התובעת במכתבו מיום 30.5.2018.

מכאן, התביעה שלפנינו.

1. לפני שמיעת הראיות הגיעו הצדדים להסכמה לעניין העובדות הרלוונטיות בתיק ולעניין מינוי מומחה בתחום רפואת הנשים.

 להלן העובדות המוסכמות כפי שנקבעו בפרוטוקול מיום 26.6.2019: 

1. התובעת ילידת 1984.
2. התובעת ילדה ביום 30.3.2018 את ילדה השלישי.
3. התובעת הינה עורכת דין עצמאית ולה משרד בשפרעם, בבניין מגוריה בכניסה נפרדת.
4. במסגרת עבודתה, התובעת קיבלה לקוחות במשרד הפרטי שלה, וגם שימשה כפרילנסרית במשרדו של עו"ד יוסף פארס מכפר ירכא, כאשר במסגרת זו ייצגה שתי מועצות מקומיות.
5. התובעת עבדה מידי יום במשרד של עו"ד פארס בכפר ירכא, כאשר כפעמיים-שלוש בשבוע הייתה יוצאת מהמשרד לדיונים בחיפה, בנצרת, בעכו ובחדרה ואחר הצהרים הייתה מקבלת לקוחות במשרדה הפרטי, לפי הצורך.
6. הנתבע אישר שמירת הריון לתובעת מתאריך 28.2.2018 ועד 30.3.2018 – מועד הלידה, לאור תיעוד על פעילות רחמית, על אף שצוואר הרחם נשאר סגור.
7. הנתבע דחה את התביעה לשמירת הריון לתקופה שמיום 5.11.2017 ועד 27.2.2018, וזאת בהעדר תיעוד על צירים או פתיחת צוואר הרחם.
8. המומחה שמונה בתיק הופנה באופן ספציפי למסמכים של האשפוזים מבית החולים בני ציון מחודש 12/2017 ועד למועד הלידה ובמיוחד לתאריך 26.2.2018.

מינוי מומחה רפואי וחוות דעתו

1. בהחלטתנו מיום 16.7.2019 מונה פרופ' יוסף שנקר, רופא נשים, לשמש מומחה יועץ רפואי (להלן: "המומחה"), לשם מתן חוות דעת רפואית בעניין הצורך לשמירת הריון בעניינה של התובעת.
2. בתאריך 7.8.2019 התקבלה בבית הדין חוות דעתו של המומחה - חוות דעת מיום 30.7.2019 בה צוין:

"שאלה שנשאלה על ידי בית המשפט:

האם מצבה של התובעת בתקופה שלפני 28.2.2018 היה כזה אשר חייב את היעדרותה מעבודה על מנת שלא לסכן אותה ואת עוברה, ואם כן לאיזה תקופה?

לאמור האמור לעיל התלונות הקליניות של גב' מנאר, הרגשה של התכווצויות רחם:

1. לא סיכנו את בריאות היולדת.
2. לא סיכנו את בריאות העובר.

לא היו סימנים שיכלו להעיד על אפשרות של לידה מוקדמת, עד גרימת תהליך לידה בשבוע 39+ צוואר הרחם היה שמור.

הסיבה לאשפוזה בין 05-07.11.2017 היה על רקע אורגני חולף תהליך דלקתי במערכת העיכול. נתון זה, בהתאם לסעיף 58 לחוק הביטוח הלאומי.

1. אינו מסכן את בריאותה של האישה.
2. אינו מסכן את בריאותו של העובר.

מסקנה:

מצבה הרפואי של ג' מנאר לפני 28.2.2018 אינו מחייב גמלה לשמירת הריון".

1. בתאריך 14.8.2019 ניתנה על ידנו החלטה לפיה צד מן הצדדים המבקש להפנות למומחה שאלות הבהרה, יגיש בקשה בעניין.
2. התובעת הגישה בקשה להעברת שאלות הבהרה ולאחר קבלת תגובת הנתבע ניתנה החלטה ביום 10.10.2019 שבמסגרתה העברנו למומחה את כל שאלות ההבהרה.
3. ביום 11.11.2019 התקבלה חוות דעתו של המומחה לעניין שאלות ההבהרה שהופנו אליו – כדלקמן:

"2.1 בעמ' 3 לחוות דעתך, חלק "תולדות רפואיות" של תיעוד רפואי מ-13.11.2017... מדוע התעלמת מקביעה רפואית ברורה המתועדת במסמך רפואי כי היולדת עברה בדיקת US במכון בית החולים בהם נצפתה התכווצות שריר הרחם בקיר השמאלי של הרחם וקבעת כי מדובר בתחושות הקשורות ליולדת עצמה ובמה שהיא סבורה.

התכווצויות של שריר הרחם היא תופעה פיזיולוגית של נשים בזמן הריון, נותנת ביטוי במיוחד בשלבים מתקדמים של ההיריון.

מבחינה קלינית, חשוב להבדיל בין התכווצויות פיזיולוגיות של שריר הרחם, שאפילו כאשר הן מתגברות הן מכונות צירי לידה מדומים – או – Braxton Hicks contractions. מדובר בצירים בלתי סדירים, פרקי הזמן ביניהם ארוכים, עוצמתם משתנה ובמיוחד אין דינאמיקה בצוואר הרחם הנותנת ביטוי במחיקתו ובפתיחתו. הכאב ממוקם בבטן תחתונה ובדרך כלל הוא קל או אפילו נעלם על ידי הרגעה. ("ההיריון היולדת והלידה", יוסף שנקר ואוריאל אלחה'ל).

בתאריך 13.11.2017 גב' חאלד הייתה בשבוע 19 הייתה בשליש השני להריון.

בשלב זה של הריון ניתן לאבחן התכווצות של שריר הרחם – חסרת משמעות קלינית ודאי אינה מעידה על לידה מוקדמת.

2.2 גב' חאלד אושפזה בתאריך 2.2.2018 בבית החולים במרכז הרפואי בני ציון בגלל התכווצויות. מטרת האשפוז הייתה לקבוע האם מדובר בצירים מדומים, אשר אינם מהווים סטייה מהנורמה ואינם גורמים ללידה מוקדמת, או שמדובר בצירי לידה.

בסיכום האשפוז סוכם שתלונותיה של גב' חאלד ובמיוחד ממצאים אובייקטיבים אישרו שמדובר בצירים מדומים, מצב שלא היווה סיכון ללידה מוקדמת.

במידה והיתה נקבעת אבחנה של צירים, היולדת היתה נשארת באשפוז וניתן טיפול רפואי.

1. טיפול תרופתי ממושך לעצירת הצירים.
2. מתן סטרואידים כדי לגרום להבשלת הריאות של העובר במידה ויוולד כפג.
3. היולדת נשארת באשפוז.

במקרה הנדון, העובדות הן כדלקמן:

1. צוות בית החולים בני ציון נקט בזהירות מירבית, במיוחד לאור עברה המיילדותי של היולדת נקט באמצעים הבאים:
2. ניתן טיפול בנוזלים לווריד.
3. ניתן נר אינדומד באופן חד פעמי (ראוי לציין שקיימת הוראת נגד של מתן אינדומד בהריון היות ויכולה לפגוע בעובר – סגירה של הדוקטוס).
4. הצוות היה בטוח על יסוד בדיקות אובייקטיביות – במיוחד של שינויים בצוואר הרחם ע"י US, שלא מדובר "בצירים" היכולים לגרום ללידה היות ולא מצא לנכון לתת טיפול בסטרואידים להבשלת הריאות של העובר.
5. שיחרר את היולדת לביתה.

מהלך ההיריון הוכיח שהגישה שננקטה תאמה את הנתונים הרפואיים:

1. לא התפתחה לידה מוקדמת.
2. היה צורך לגרום ללידה בשבוע 38+4 לאור ירידה בתנועות העובר.

מצב שיכול להעיד על סבל של העובר ברחם, במיוחד במקרה של גב' ח'אלד לאור מות עובר ברחם בלידה הקודמת.

בתיעוד רפואי מיום 2.2.2018 ... האם יש בתיעוד הרפואי הנ"ל כדי לשנות מתוצאות חוות דעתך?

כפי שצוין בתשובתי לסעיף הקודם, בעת אשפוז בבית החולים בני ציון ניתן נר אינדומד באופן חד פעמי ולא כטיפול למניעת צירי לידה.

מסקנה:

לאור האמור לעיל, על בסיס הנתונים הרפואיים, אין מקום לשנות את חוות דעתי שניתנה בתאריך 30.7.2019.

2.4.1 האם קביעתך הנ"ל הנה באופן כללי או מתייחסת למקרה הספציפי?

הקביעה היא כללית, במקרה של גב' חאלד, אישה איבדה עובר בהריון, בוודאי נמצאת במצב חרדה בולט יותר מאשר כל יולדת רגילה.

2.4.2 האם ניתן להבין מדבריך כי מצבי חרדה במיוחד

ליולדת עם הנתונים שצוינו אין בהם בשום צורה שהיא להשפיע על תקינות ההיריון ובמצבים מסוימים להוביל להתכווצויות ולידה מוקדמת?

כפי שעניתי בתשובתי לסעיף 2.4.1, לא ניתן לקבוע באופן חד משמעי שמצב חרדה אין לו השלכה על דחיפות של צירים מדומים ופניות חוזרות של היולדת למיון, בדיקות אובייקטיביות של הצוות מדברות בעד עצמן שלאחר בדיקה מעמיקה בחדרי מיון לא אושפזה. אין ספק שלו הממצאים היו מעידים על סיכון ללידה מוקדמת הייתה מאושפזת ומטופלת בסטרואידים להבשלת ריאות העובר.

2.5 בעמ' 5 לחוות דעתך ציינת... לאור קביעתך, נא הבהרה מה ההבדל בין מצבה של התובעת בתקופה שלפני 28.2.2018 לבין מצבה שלאחר מכן?

הנתונים הרפואיים האובייקטיבים אשר לא הראו סימנים של לידה מוקדמת, לא היה בהם הבדל בין מצבה הרפואי לפני תאריך 28.2.2018 לבין מצבה לאחריו.

יש להניח שהחרדה גברה, כנראה גם נתנה ביטוי בעובדה שגב' חאלד התלוננה על ירידה בתנועות העובר, אחד הסימנים הקליניים המבטא שהעובר נמצא בסיכון בסביבה התוך רחמית.

כידוע, על יסוד הרגשתה, בוצעה גרימת לידה בשבוע 38+.

ראוי לציין שהעובר נולד במשקל תקין באפגר תקין ולא היו סימנים של סבל עוברי.

שאלה שנשאלה על ידי בית המשפט:

האם מצבה של התובעת בתקופה שלפני 28.2.2018 היה כזה אשר חייב את היעדרותה מהעבודה על מנת שלא לסכן אותה ואת עוברה, ואם כן לאיזה תקופה?

לאור האמור לעיל התלונות הקליניות של גב' ח'אלד, הרגשה של התכווצויות רחם:

לא היו סימנים שיכלו להעיד על אפשרות של לידה מוקדמת, עד גרימת תהליך לידה בשבוע 39+ צוואר הרחם שמור.

1. לא סיכנו את בריאות היולדת.
2. לא סיכנו את בריאות העובר.

מסקנה:

מצבה הרפואי של גב' מנאר לפני 28.2.2018 אינו מחייב גמלה לשמירת הריון".

1. ביום 12.11.2019 ניתן צו לסיכומים.

טענות הצדדים בסיכומיהם לאחר קבלת חוות דעת המומחה

1. לטענת התובעת, על בית הדין להתבונן מנקודת מבטה של אישה הרה אשר הינה אובדת עצות לאור התמהמהות הקשה של הנתבע.
2. התובעת פעלה על פי הוראות הרופא המטפל שלה ונעדרה מעבודתה.
3. התובעת חשה פגועה מהטיפול המזניח וההתמהמהות שקיבלה מהנתבע ואינה אמורה להפגע מהתמהמהות זו.
4. לא ברור מנין שאב מומחה בית הדין את מסקנותיו וקביעותיו והם בניגוד לתיעוד הרפואי.

בהקשר זה נציין, כי בחלק ניכר מסיכומיה מתווכחות התובעת עם מסקנותיו הרפואיות של המומחה.

1. חוות דעתו של המומחה הייתה לאחר מעשה ולא בזמן אמת.
2. המומחה נוקט בגישה נוקשה ואטומה כלפי התובעת לפיה מדובר בצירים מדומים ולא בצירים מוקדמים וזאת ללא כל הצדקה.
3. לבית הדין קנויה הסמכות לא לאמץ את חוות הדעת של המומחה וליתן לה משקל על פי שיקול דעתו, כאשר יש לפרש את החוק לטובת המבוטח.
4. לטענת הנתבע, פרופ' שנקר נתן חוות דעת מפורטת ומנומקת והתייחס בחוות דעתו לשאלות ההבהרה שהופנו על ידי התובעת ומסקנתו כי אין במצבה של התובעת להצדיק גמלה לשמירת הריון.
5. משחוות הדעת לא בלתי סבירה ואין בה פגמים גלויים לעין לפי הפסיקה אין מקום לסטות ממנה ויש לפסוק בהתאם למפורט בה.

דיון והכרעה

1. בתיק זה הצדדים הגיעו לעובדות מוסכמות ועל כן בפנינו עומדת קודם כל שאלה רפואית והיא האם היה צורך רפואי שהתובעת תימצא בשמירת הריון.

תשובתו החד משמעית של המומחה שמונה על ידי בית הדין בענין זה הייתה שלילית.

1. התובעת בסיכומיה מתווכחת עם חוות דעת המומחה, הן מבחינה רפואית והן מבחינה רגשית, בטענה שאשה במצבה פועלת בהתאם להוראותיו של הרופא המטפל בה, ואין מקום לקבל חוות דעת של מומחים המבוססות על חכמה בדיעבד.
2. עם כל האמפתיה שיש לנו לטענותיה של התובעת ולמצבה – לא ניתן לקבלן.

סעיף 58 לחוק הביטוח הלאומי קובע כדלקמן:-

"שמירת הריון" היעדרות מעבודה בתקופת ההיריון המתחייבת בשל אחד מאלה:

(1) מצב רפואי הנובע מההיריון והמסכן את האישה או את עוברה, הכל בהתאם לאישור רפואי בכתב.

(2) סוג העבודה, מקום ביצוע העבודה, או אופן ביצוע העבודה מסכנים את האישה בשל היותה בהריון, או את עוברה, לפי אישור רפואי בכתב, ולא נמצאה לה עבודה חלופית מתאימה על ידי מעבידה".

לשון אחר - תפקידו של בית הדין בהתאם לחוק הוא לבדוק האם התקיימו הוראות החוק והאם מצבה של התובעת סיכן אותה או את עוברה, ואין זה מתפקידו של בית הדין לברר מה היה מצבה הנפשי של התובעת והאם מצב זה הצדיק שמירת הריון.

1. כמו כן, לא ניתן לקבל את טענותיה הרפואיות של התובעת המבוססות בעיקר על מידע שהתקבל מהמרשתת וזאת בשונה מקביעותיו המקצועיות של המומחה הרפואי שמונה על ידינו.
2. מכל מקום, לאחר שעיינו בחוות דעת המומחה, אנו סבורים כי קביעותיו הרפואיות עומדות במבחן הסבירות וההיגיון וכי לא קיימת הצדקה עובדתית או משפטית לסטות ממסקנותיו. נציין, כי מדובר בחוות דעת מעמיקות ומפורטות אשר התייחסו לכל טענות התובעת ולכל השאלות שהופנו לו.
3. בעניין זה נפנה לפסיקת בית הדין הארצי לעבודה בעניין בוארון^[1] ויוסף חיון^[2], שם חזר בית הדין הארצי על ההלכה, כי בשאלות שברפואה מקבל בית הדין את חוות הדעת של המומחה מטעם בית הדין ככל שהיא סבירה על פניה ואין בה פגמים נראים לעין.
4. בנסיבות אלה, על יסוד חוות דעתו של המומחה, התביעה נדחית.
5. אין צו להוצאות.
6. הצדדים רשאים לערער על פסק הדין לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים תוך 30 יום מתאריך המצאת פסק הדין.

ניתן היום, ו' ניסן תש"פ, (31 מרץ 2020), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.

1. עב"ל 345/06 מרדכי בוארון נ' המוסד לביטוח לאומי, מתאריך 15/5/07. ↑

2. עב"ל 156/09 יוסף חיון נ' המוסד לביטוח לאומי, מתאריך 27/1/10. ↑