לפני:

כב' הנשיא מירון שוורץ

החלטה

1. לפני בקשה מטעם התובע להפניית שאלות הבהרה לד"ר ארז אבישר, אשר מונה כמומחה מטעם בית הדין (להלן: המומחה).

קודם שאתייחס לבקשה, אפרט את השתלשלות האירועים בהליך, עד כה.

2. עניינה של התביעה הינה להכיר בקשר הסיבתי בין הליקוי ממנו סובל התובע באגודליו לבין תנאי עבודתו.

3. הצדדים הסכימו כי ימונה מומחה רפואי לצורך בחינת שאלת הקשר הסיבתי בהתבסס על העובדות המוסכמות הבאות:

א. התובע יליד 1953.

ב. התובע עובד באגד משנת 1975 ועד היום.

ג. במשך כ – 32 שנים, התובע עבד כמכונאי וחשמלאי מיזוג אוויר באוטובוסים של אגד, ולאחר מכן מונה למנהל המוסך.

ד. במסגרת תפקידו כמכונאי וחשמלאי מיזוג, התובע נדרש לפעולות הבאות: החלפת מנועים, ברקסים, החלפת מדחסים, צנרת למיזוג, סטרטרים, קצרים, מנועים, מצברים, גלגלים ותיקון תקרים – כל עבודות המוסך.

ה. לצורך ביצוע פעולות אלו, התובע עבד עם כלים פניאומטיים, פטישי אוויר, סכיני חיתוך, מברגות חשמליות וגם כלים ידניים כגון פטישים ומברגים.

ו. התובע עבד עם כלים אלו במשך 4 שעות ביום בממוצע.

ז. גם בשנים בהם התובע שימש כמנהל המוסך (ועד היום) הוא המשיך לבצע פעולות של מכונאי וחשמלאי ואולם בהיקף שעות קטן יותר.

4. השאלות שהופנו למומחה הרפואי היו כדלקמן:

א. מהי המחלה או מהו הליקוי שממנו סובל התובע באגודליו?

ב. האם קיים קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של התובע ובין הליקוי בו לקה או החמרתו? כאמור, על מנת לקבוע קיומו של קשר סיבתי, יש צורך בסבירות של מעל 50% כי תנאי העבודה השפיעו במידה זו או אחרת על התפתחות הליקוי או החמרתו, דהיינו יותר סביר לקבוע שתנאי העבודה השפיעו על הופעת הליקוי או החמרתו, לעומת המצב ההפוך שתנאי העבודה לא השפיעו.

ג. ככל שהתשובה לשאלה הקודמת חיובית - האם בעיקרו של דבר ניתן לומר, כי המחלה של התובע עקב עבודתו האמורה נגרמה או הוחמרה על דרך של פגיעות זעירות כך שכל אחת מהן הסבה לו נזק זעיר בלתי הדיר עד שהצטברות הנזקים הזעירים הללו זה על גבי זה גרמה או החמירה גם כן את מחלתו (כדוגמת טיפות מים המחוררות את האבן עליה הן נוטפות).

ד. ככל שהמומחה ישיב לשאלה הקודמת בחיוב, הוא מתבקש להשיב לשאלה הבאה בדבר השפעת העבודה על הליקוי ביחס לגורמיו האחרים, דהיינו - האם לעבודת התובע השפעה משמעותית על ליקויו של התובע?

(השפעה משמעותית על פי הפסיקה הינה בשיעור של 20% ומעלה).

5. בתשובה לשאלות לעיל, השיב המומחה בחוות דעתו שנתקבלה בבית הדין ביום 30.11.20 כדלקמן:

"מעיון בתיק הרפואי שהוצג בפני עולה כי התובע מר טל אריה התלונן על כאבים מפושטים ובניהם בכפות ידיים ללא אבחנה ברורה.

מתוארת פגישה אחת, שנערכה לצורך עריכת חוות דעת ע"י פרופ' שטהל מתאריך 13.8.2020. בפגישה זו תועדו תלונות מכוונות של כאבים במפרק בסיס האגודל, בדיקה גופנית מכוונת והדמיה מתומכת באבחנה-

Trapeziometacarpal Osteoarthritis או Thumb Carpometacarpal joint Osteoarthritis-bilateral

נעדרה ממפגש זה, הכוונה לטיפול מסוים על מנת למצוא מזור למכאוביו של התובע.

אני סבור מתוך הכרותי את המחלה וטיפול באלפי מטופלים הסובלים ממחלה שחיקתית, כי התיק הרפואי בעניינו של התובע אינו נמצא בהלימה למחלה שחיקתית.

ככלל, שחיקה של מפרק בסיס האגודל הינה ממצא רדיולגי שכיח בנשים פי 6 מגברים.

שינויים שחיקתיים אלו הינם חלק טבעי ממהלך התבגרותו של האדם.

מעיון בספרות המקצועית – עולה כי גורמי הסיכון להתפתחות שחיקת סחוסים במפרס בסיס האגודל- Trapeziometacarpal Osteoarthritis הינה - גמישות יתר של מפרקים ובניהם מחלות רקמת חיבור הגורמות לגמישות יתר של המפרקים, טראומה ופגיעה בשלמות הסחוס המפרקי כתוצאה משברים, נמצאה קורלציה בין עלייה במשקל הגוף וסיפוr משפחתי של ארתריטיס במפרק בסיס האגודל, להתפתחות שינויים שחיקתיים במפרק זה.

בסקירת ספרות מקצועית בתחום (ראה רפרנסים מצורפים)ובספרי הבסיס בתחום כירורגיה של היד, לא נמצא קשר בין התפתחות שינויים שחיקתיים במפרק בסיס האגודל לבין גורמי סיכון תעסוקתיים למעט מקרי קיצון של עבודה פיזית מאומצת הדורשת ביצוע פעולות של אחיזה כלים כבדים בידיים לאורך שנים- forceful grip.

מעיון בעובדות המוסכמות בעניין עבודתו של התובע לא מצויין כי לצורך עבודתו מבצע התובע אחיזה בכח רב לאחיזה ותפעול כלים כבדים בידיים.

צורפו מאמרי סקירה בכתבי עת כירורגים מובילי דעה בתחום מחלת השחיקה של בסיס האגודל אשר חקרו את הסיבות להתפתחות השחיקה במפרק בסיס האגודל.

בעבודתו של tim davis לא צויין קשר סיבתי בין משלח יד לבין התפתחות שינויים שחיקתיים במפרק בסיס האגודל.

בעבודה בעיתון JHS (4) אשר בחנה נשים עובדות כנגד קבוצת ביקורת בשאלה של גורמי סיכון תעסוקתיים להתפתחות שחיקה במפרקי בסיס האגודל לא מצא קשר בין מטלות ספציפיות עם האגודל, תפקוד אגודל ומנח אגודל להתפתחות שינויים שחיקתיים במפרק בסיס האגודל. אתרגם את הסיפר של המאמר – פסקה שמסכמת את מסקנותיהם שם החוקרים בעבודה זו:

"למרות שהנתונים שלנו תומכים בהנחה כי גורמים תעסוקתיים- presume to play- יש להניח כי יש להם תפקיד, בהתהוות שחיקה של מפרק בסיס האגודל, מצב זה (שחיקה של מפרק בסיס האגודל) הינו מורכב ומולטיפקטוריאלי (רב השפעות) כאשר סטרס מכני הינו אחד מיני גורמים רבים הגורמים לשחיקה של מפרק בסיס האגודל".

העובדה שהתובע אובחן כסובל משחיקה בשני מפרקי בסיס האגודל שבידיו ולא רק ביד השלטת מעידה על גורם שאינו סביבתי התורם להתפתחות השינויים הניווניים במפרק בסיס האגודל.

זאת ועוד, מעיון בצילומי הרנטגן של התובע כי השינויים הניוונים במפרק בסיס האגודל ככל שקיימים, הינם מינוריים ביותר וקיימים גם מפרקים קטנים אחרים של אצבעות הידיים ומפרקי IPJ NCPJ של אגודל ימין ושמאל.

בצילום רנטגן של מפרק הבזאלי אגודל שמאל, יש עדות לשבר תלישה ישן המחשיד לארוע חבלתי למפרק.

תמונה רנטגנית זו תומכת בכך ששינויים שחיקתיים במפרקים הקטנים באצבעותיו של התובע ובכללם מפרקי בסיס האגודל מקורם ממקור שאינו סביבתי אלא גנטי ומתאים לגילו של התובע.

לסיכום -

לאור המצויין לעיל והמתואר בספרות המקצועית, אני סבור כי אין קשר סיבתי בין התפתחות שחיקה של מפרק בסיסי האגודל של מר טל לבין תנאי עבודתו.

מדובר בליקוי בעל ביטוי רנטגני מינימלי, טבעי ושכיח בגיל התובע ושקיים גם בשאר מפרקים קטנים של האצבעות בשתי ידיו של התובע".

6. חוות הדעת הועברה לצדדים. מטעם הנתבע הוגשה הודעה, ולפיה התבקש לאמץ את חוות דעת המומחה ולדחות את התביעה. מטעם התובע הוגשה בקשה להפניית שאלות הבהרה למומחה, כדלקמן:

"1. בעמ' 4 בחוות הדעת ציין המומחה כי "...לא נמצא קשר בין התפתחות שינויים שחיקתיים במפרק בסיס האגודל לבין גורמי סיכון תעסוקתיים למעט מקרי קיצון של עבודה פיזית מאומצת הדורשת ביצוע פעולות של אחיזה כלים כבדים בידיים לאורך שנים – forceful grip.

מעיון בעובדות המוסכמות בעניין עבודתו של התובע לא מצויין כי לצורך עבודתו מבצע התובע אחיזה בכח רב לאחיזה ותפעול כלים כבדים בידיים".

על סמך מה קבע המומחה עובדות אלה ובמיוחד הקביעה כי התובע אינו כביכול מבצע אחיזה של כלים כבדים כאשר הדבר לא צוין בפרק העובדות המוסכמות שבסעיף 4 וכי דווקא צוין בסעיף 4 ה' כי :

"לצורך ביצוע פעולות אלו, התובע עבד עם כלים פניאומטיים, פטישי אוויר, סכיני חיתוך, מברגות חשמליות וגם כלים ידניים כגון פטישים ומברגים".

האם יש בעובדות אלה כדי לשנות את דעתו?

2. במידה והתשובה לשאלה 1 היא חיובית, האם ניתן לקבוע קיומו של קשר סיבתי של מעל 50% בין עבודת התובע, כפי שתוארה בהחלטה מיום 21.9.20, ליקוי ממנו הוא סבל?

3. א. בעמ' 5 בחוות הדעת קבע המומחה כי "העובדה שהתובע אובחן כסובל משחיקה בשני מפרקי בסיס האגודל שבידיו ולא רק ביד השלטת מעידה על גורם שאינו סביבתי התורם להתפתחות השינויים הניווניים במפרק בסיס האגודל".

האם נכון כי קביעה זו מלמדת שהמומחה יצא מנקודת הנחה כי העבודה מתבצעת כביכול אך ורק ביד ימין. המומחה מתבקש להפנות להחלטת המינוי היכן נקבעה העובדה לפיה התובע מבצע כביכול את עבודתו אך ורק ביד ימין ללא תמיכה ביד שמאל.

ב. בית הדין הנכבד מופנה להודעת התובע מיום 8.5.2018 (להלן: "ההודעה") בה חוקר המוסד לביטוח לאומי שאל את התובע מפורשות (עמ' 1 ש' 14-17):

"ש. באיזה תנוחות הידיים שלך נמצאות בזמן העבודה?

ת. בכל התנוחות והצורות. יש עבודות שהידיים נמצאות כל הזמן בגובה לדוג' כאשר עובדים במיזוג אוויר. לדוג' כאשר צריך להחליף צמיגים אז הידיים נמצאות למטה. הכל תלוי בסוג העבודה שאני מבצע"

כמו כן, מופנה בית הדין הנכבד לעמ' 2 ש' 47-49 ועמ' 3 ש' 50-53 שם נאמר:

"ש. האם בזמן עבודתך יש תנועות חוזרות ונשנות עם הכתפיים? ידיים?

ת. העבודה בסה"כ חוזרת על עצמה. החלפת גלגלים, מנועים וכד הכול זו עבודה שחוזרת על עצמה.

ש. אני מתכוון לתנועות של הידיים שחוזרות על עצמן?

ת. יש תנועות כאלו. לדוג' תנועות של הברגות. יש עבודה עם הכלים הרוטטים. יש עבודות שלא ניתן לעבוד עם פטיש אוויר אז עובדים ידנים עם בוקסות, רצ'רים ידיות כוח וד".

ג. נדגיש כי לא הייתה בהחלטת המינוי עובדה לפיה כביכול התובע מבצע את עבודתו אך ורק ביד ימין. החלטת המינוי "שתקה" לנוכח עובדה זו (איזה יד נוטלת חלק בעבודה), אך נוכח תשובות המומחה וחשיבות עובדה זו, ראוי שבפניו תעמוד התמונה העולה מהודעתו של התובע כי שתי הידיים נטלו חלק באחיזת הכלים.

ד. על כן, מבוקש להעביר למומחה נוסח השאלה כדלקמן:

1. בהנחה כי התובע אוחז בכלים בשתי ידיו, האם יש בעובדה זו כדי לשנות את קביעתו בשאלת הקשר הסיבתי הרפואי (50% ומעלה) ולקבוע גם כי מידת ההשפעה של העבודה בתנאים אלו הינה בשיעור 20% ומעלה על הופעת הליקוי?

2. האם יסכים המומחה לכך כי אחיזה בכלים הנ"ל בשתי הידיים תורמת ו/או גורמת ללחצים מוגברים חוזרניים וארוכים בשעות היממה על מפרק בסיס האגודל.

4. התובע יליד 1953, היה בן 66 בעת אבחון הפגימה בבסיס האגודלים. במהלך 66 שנים אלו היה התובע חשוף לגורמי גיל ותורשה.

התובע נחשף לגורמי המיקרוטראומה/החשיפה התעסוקתית בתקופת עבודתו משנת 1975 עד 2019- 44 שנים (כאשר במשך כ-32 שנה עבד עם כלים פניאומטיים כ-4 שעות בממוצע ביום, ביתר התקופה המשיך לעבוד עם אותם כלים אולם בהיקף שעות קטן יותר).

שיעור השפעת שנות החשיפה התעסוקתית לעומת שנות החשיפה לגורמים השונים הינו:

66.67% = 44 שנים (שנות החשיפה התעסוקתית)

66 שנים (שנות החשיפה לגורמים שונים- גיל, תורשה ותעסוקה).

כלומר, מידת ההשפעה של החשיפה התעסוקתית בעבודתו עולה על 20% הנדרשים על פי הפסיקה.

גם אם נתייחס לעובדה כי התובע נחשף לגורמי המיקרוטראומה כ-4 שעות ביום, כלומר חצי יום, אז גם נקבל אחוז השפעה של 33.35% שאף הוא עולה על ה-20% הנדרשים על פי הפסיקה.

האם יסכים המומחה לדרך חישוב זו? אם לא- נא לנמקן?

האם נכון, אם כך, כי יש לקבוע שלעבודת התובע השפעה משמעותית בהתאם לפסיקה (מעל 20%) על הופעת המחלה ו/או החמרתה? אם לא- מדוע?".

7. הנתבע הגיב לבקשה, כדלקמן:

אשר לשאלות מספר 1 ו – 2, הנתבע התנגד לשאלה וטען כי:

"כבר בתחילת חוות הדעת המומחה כתב המפורש כי קרא בעיון את העובדות בדבר תנאי עבודתו של התובע. גם בהמשך בהתייחסו לעניין האחיזה בכוח, המומחה כתב במפורש כי מעיון בעובדות המוסכמות לא נקבע כי תנאי זה מתקיים. לפיכך ברי כי חוות הדעת ניתנה על יסוד העובדות שנקבעו, לרבות אלה בסעיף 4ה' להחלטת המינוי.

עוד ייאמר כי בעובדות המוסכמות לא נקבע כי התובע נדרש לאחיזה בכוח רב של כלים כבדים בידיו ולכן קביעת המומחה הינה על יסוד העובדות שהונחו בפניו.

לפיכך לא נדרשת כל הבהרה בהקשר זה.

למעלה מהדרוש ייאמר כי המומחה קבע כי בהתאם לספרות המקצועית לא נמצא קשר בין הליקוי ממנו סובל התובע לעבודה למעט מקרי קיצון של פעולות אחיזת כלים כבדים בידיים לאורך שנים. תנאי עבודתו של התובע לרבות אלה כפי שנקבעו בסעיף 4ה' להחלטה אינם עונים על דרישה זו ולא בכדי לא צויינו בעובדות המוסכמות אשר נקבעו על ידי הצדדים".

אשר לשאלה מספר 3, הנתבע התנגד לשאלה באופן חלקי וטען כי:

"המומחה ציין בחוות דעתו כי בהתאם לספרות המקצועית לא קיים קשר סיבתי בין הליקוי באגודליו של התובע לתנאי עבודה למעט מקרי קיצון כאמור. למעשה די בכך כדי לקבוע כי לא קיים קשר סיבתי בסבירות של מעל 50%. למעלה מהנדרש המומחה מביא נימוקים נוספים לכך כי לא קיים קשר סיבתי, לרבות כי הליקוי אובחן בשני מפרקי בסיס האגודל בידיו, גיל התובע וצילום הרנטגן שנערך לפיו קיים חשד לאירוע חבלתי למפרק.

לפיכך ממילא לא קיים קשר סיבתי כנדרש.

עוד ייאמר כי מהודעת התובע לא עולה באופן ברור כי העבודה מבוצעת במלואה באמצעות שתי הידיים וסביר כי לפחות לגבי חלק מהפעולות יד אחת דומינטטית יותר.

עם זאת על מנת לאפשר לתובע למצות בירור תביעתו, הנתבע מסכים כי המומחה יישאל - בהנחה שהתובע מבצע חלק מעבודתו בשתי ידיו, האם יש בכך כדי לשנות קביעתך וכיצד? אנא נמק.

הנתבע מתנגד לנוסח שאלה מספר 3ד1 ושאלה מספר 3ד2 ומסכים כי תופנה שאלה כאמור".

אשר לשאלה מספר 4, הנתבע התנגד לשאלה וטען כי:

"תחילה ייאמר כי שעה שהמומחה קבע כי לא קיים קשר סיבתי בסבירות של מעל 50% בין הליקוי באגודליו של התובע לבין תנאי עבודתו הוא כלל אינו נדרש לבחינת שאלת היחס בין תנאי עבודתו על הליקוי אל מול גורמיו האחרים.

מכל מקום גם ככל שייקבע כי קיים קשר סיבתי כאמור, הנתבע מתנגד להפניית השאלה המבוקשת.

בחינת מידת ההשפעה כוללת בדיקת גורמים שונים ובוודאי שאינה לוקחת בחשבון את שנות החשיפה התעסוקתית אל מול גילו של התובע בלבד אם בכלל.

למעלה מהדרוש ייאמר עוד כי הנתונים שצויינו בשאלה אינם מדוייקים כלל ואינם בהתאם לעובדות המוסכמות שנקבעו.

לטענת הנתבע מדובר בשאלה שיש בה כדי להטעות את המומחה והנתבע מתנגד להפנייתה".

דיון והכרעה:

8. לעניין השיקולים המנחים את בית הדין בבואו לשקול האם להתיר הפניית שאלות הבהרה למומחה, אם לאו, כבר נקבע בפסיקה כי:

"הצגת שאלה צריכה היתר של בית הדין, והיתר כזה יינתן כל אימת שהשאלה היא רלוונטית ומכוונת להבהיר את חוות הדעת או להשלימה, ואין היא מהשאלות הבאות לבחון את מומחיותו של הרופא או מקורות מדעיים למסקנתו" (דב"ע לו 0-4 המוסד לביטוח לאומי – מרדכי מחבובי, פד"ע ז/368).

כן נפסק כי:

"שעה שמתבקשת הצגת שאלות למומחה רפואי, הרי שיש לבדוק האם השאלה נועדה לבחון את מה שנאמר בחוות הדעת של המומחה, והעשויה לתרום לבירור השאלה שבדיון" (דב"ע נה/0-1 אסתר שוורצמן – המוסד לביטוח לאומי, לא פורסם).

9. לאחר עיון בבקשה ובתגובה לה, מצאתי לנכון לקבל את הבקשה בחלקה ולהפנות למומחה שתי שאלות הבהרה, כפי שיוסבר להלן.

אשר לשאלות מספר 1 ו-2, הנני סבור כי למען הסר כל ספק, ראוי כי למומחה תופנה שאלת הבהרה שבה ידרש המומחה להבהיר מה הם גורמי הסיכון התעסוקתיים הנוגעים לקיומה של "עבודה פיזית מאומצת הדורשת ביצוע פעולות של אחיזה כלים כבדים בידיים לאורך שנים- forceful grip", זאת תוך הפנייה לקביעות העובדתיות הנוגעות לכלים עמם עבד התובע.

אשר לשאלה מספר 3, מדובר בשאלה המעלה סוגיה רלוונטית הנוגעת לאפשרות שימוש התובע בשתי ידיו לצורך ביצוע עבודתו. על כן, יש להתיר את השאלה המבוקשת, זאת תוך שינוי בנוסח המוצע בבקשה.

אשר לשאלה מספר 4, מדובר בשאלה שאינה תורמת להבהרת חוות הדעת וממילא המומחה התייחס בחוות דעתו למכלול הנתונים בעניינו של התובע, ביניהם התנאים התעסוקתיים (עובדות המקרה), סוג הליקוי ("שינויים שחיקתיים במפרקים הקטנים באצבעות"), הספרות המקצועית העוסקת בהעדר "קשר בין התפתחות שינויים שחיקתיים במפרק בסיס האגודל לבין גורמי סיכון תעסוקתיים למעט מקרי קיצון של עבודה פיזית מאומצת הדורשת ביצוע פעולות של אחיזה כלים כבדים בידיים לאורך שנים – forceful grip" וגילו של התובע האופייני לליקוי האמור: "תמונה רנטגנית זו תומכת בכך ששינויים שחיקתיים במפרקים הקטנים באצבעותיו של התובע ובכללם מפרקי בסיס האגודל מקורם ממקור שאינו סביבתי אלא גנטי ומתאים לגילו של התובע... מדובר בליקוי בעל ביטוי רנטגני מינימלי, טבעי ושכיח בגיל התובע ושקיים גם בשאר מפרקים קטנים של האצבעות בשתי ידיו של התובע (ההדגשות אינן במקור, מ.ש)".

10. שאלות ההבהרה תועברנה למומחה בהחלטה נפרדת.

1311. למעקב המזכירות.

ניתנה היום, י"ג בשבט תשפ"א (26 ינואר 2021) בהעדר הצדדים ותישלח אליהם.