לפני:

כב' הנשיא מירון שוורץ

החלטה

1. לפניי בקשה מטעם התובע למינוי מומחה נוסף/אחר על המומחה הרפואי ד"ר ארז אבישר אשר מונה כמומחה מטעם בית הדין בתחום האורתופדיה.

רקע כללי -

2. במסגרת ההתדיינות בהליך זה, הסכימו הצדדים על מינוי מומחה רפואי אשר יחווה את דעתו בשאלת הקשר הסיבתי בין הליקוי באגודלי הידיים ממנו סובל התובע לבין תנאי עבודתו, וזאת בכפוף לעובדות כדלקמן -

א. התובע יליד 1953.

ב. התובע עובד באגד משנת 1975 ועד היום.

ג. במשך כ – 32 שנים, התובע עבד כמכונאי וחשמלאי מיזוג אוויר באוטובוסים של אגד, ולאחר מכן מונה למנהל המוסך.

ד. במסגרת תפקידו כמכונאי וחשמלאי מיזוג, התובע נדרש לפעולות הבאות: החלפת מנועים, ברקסים, החלפת מדחסים, צנרת למיזוג, סטרטרים, קצרים, מנועים, מצברים, גלגלים ותיקון תקרים – כל עבודות המוסך.

ה. לצורך ביצוע פעולות אלו, התובע עבד עם כלים פניאומטיים, פטישי אוויר, סכיני חיתוך, מברגות חשמליות וגם כלים ידניים כגון פטישים ומברגים.

ו. התובע עבד עם כלים אלו במשך 4 שעות ביום בממוצע.

ז. גם בשנים בהם התובע שימש כמנהל המוסך (ועד היום) הוא המשיך לבצע פעולות של מכונאי וחשמלאי ואולם בהיקף שעות קטן יותר.

3. השאלות שהופנו למומחה הרפואי היו כדלקמן:

"א. מהי המחלה או מהו הליקוי שממנו סובל התובע באגודליו?

ב. האם קיים קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של התובע (כמפורט בסעיף 4 לעיל) ובין הליקוי בו לקה או החמרתו? כאמור, על מנת לקבוע קיומו של קשר סיבתי, יש צורך בסבירות של מעל 50% כי תנאי העבודה השפיעו במידה זו או אחרת על התפתחות הליקוי או החמרתו, דהיינו יותר סביר לקבוע שתנאי העבודה השפיעו על הופעת הליקוי או החמרתו, לעומת המצב ההפוך שתנאי העבודה לא השפיעו.

ג. ככל שהתשובה לשאלה הקודמת חיובית - האם בעיקרו של דבר ניתן לומר, כי המחלה של התובע עקב עבודתו האמורה נגרמה או הוחמרה על דרך של פגיעות זעירות כך שכל אחת מהן הסבה לו נזק זעיר בלתי הדיר עד שהצטברות הנזקים הזעירים הללו זה על גבי זה גרמה או החמירה גם כן את מחלתו (כדוגמת טיפות מים המחוררות את האבן עליה הן נוטפות).

ד. ככל שהמומחה ישיב לשאלה הקודמת בחיוב, הוא מתבקש להשיב לשאלה הבאה בדבר השפעת העבודה על הליקוי ביחס לגורמיו האחרים, דהיינו - האם לעבודת התובע השפעה משמעותית על ליקויו של התובע?

(השפעה משמעותית על פי הפסיקה הינה בשיעור של 20% ומעלה)".

4. בתשובה לשאלות לעיל, השיב המומחה בחוות דעתו שנתקבלה בבית הדין ביום 30.11.20, כדלקמן:

"מעיון בתיק הרפואי שהוצג בפני עולה כי התובע מר טל אריה התלונן על כאבים מפושטים ובניהם בכפות ידיים ללא אבחנה ברורה.

מתוארת פגישה אחת, שנערכה לצורך עריכת חוות דעת ע"י פרופ' שטהל מתאריך 13.8.2020. בפגישה זו תועדו תלונות מכוונות של כאבים במפרק בסיס האגודל, בדיקה גופנית מכוונת והדמיה מתומכת באבחנה-

Trapeziometacarpal Osteoarthritis או Thumb Carpometacarpal joint Osteoarthritis-bilateral

נעדרה ממפגש זה, הכוונה לטיפול מסוים על מנת למצוא מזור למכאוביו של התובע.

אני סבור מתוך הכרותי את המחלה וטיפול באלפי מטופלים הסובלים ממחלה שחיקתית, כי התיק הרפואי בעניינו של התובע אינו נמצא בהלימה למחלה שחיקתית.

ככלל, שחיקה של מפרק בסיס האגודל הינה ממצא רדיולגי שכיח בנשים פי 6 מגברים.

שינויים שחיקתיים אלו הינם חלק טבעי ממהלך התבגרותו של האדם.

מעיון בספרות המקצועית – עולה כי גורמי הסיכון להתפתחות שחיקת סחוסים במפרס בסיס האגודל- Trapeziometacarpal Osteoarthritis הינה - גמישות יתר של מפרקים ובניהם מחלות רקמת חיבור הגורמות לגמישות יתר של המפרקים, טראומה ופגיעה בשלמות הסחוס המפרקי כתוצאה משברים, נמצאה קורלציה בין עלייה במשקל הגוף וסיפוr משפחתי של ארתריטיס במפרק בסיס האגודל, להתפתחות שינויים שחיקתיים במפרק זה.

בסקירת ספרות מקצועית בתחום (ראה רפרנסים מצורפים)ובספרי הבסיס בתחום כירורגיה של היד, לא נמצא קשר בין התפתחות שינויים שחיקתיים במפרק בסיס האגודל לבין גורמי סיכון תעסוקתיים למעט מקרי קיצון של עבודה פיזית מאומצת הדורשת ביצוע פעולות של אחיזה כלים כבדים בידיים לאורך שנים- forceful grip.

מעיון בעובדות המוסכמות בעניין עבודתו של התובע לא מצויין כי לצורך עבודתו מבצע התובע אחיזה בכח רב לאחיזה ותפעול כלים כבדים בידיים.

צורפו מאמרי סקירה בכתבי עת כירורגים מובילי דעה בתחום מחלת השחיקה של בסיס האגודל אשר חקרו את הסיבות להתפתחות השחיקה במפרק בסיס האגודל.

בעבודתו של tim davis לא צויין קשר סיבתי בין משלח יד לבין התפתחות שינויים שחיקתיים במפרק בסיס האגודל.

בעבודה בעיתון JHS (4) אשר בחנה נשים עובדות כנגד קבוצת ביקורת בשאלה של גורמי סיכון תעסוקתיים להתפתחות שחיקה במפרקי בסיס האגודל לא מצא קשר בין מטלות ספציפיות עם האגודל, תפקוד אגודל ומנח אגודל להתפתחות שינויים שחיקתיים במפרק בסיס האגודל. אתרגם את הסיפר של המאמר – פסקה שמסכמת את מסקנותיהם שם החוקרים בעבודה זו:

"למרות שהנתונים שלנו תומכים בהנחה כי גורמים תעסוקתיים- presume to play- יש להניח כי יש להם תפקיד, בהתהוות שחיקה של מפרק בסיס האגודל, מצב זה (שחיקה של מפרק בסיס האגודל) הינו מורכב ומולטיפקטוריאלי (רב השפעות) כאשר סטרס מכני הינו אחד מיני גורמים רבים הגורמים לשחיקה של מפרק בסיס האגודל".

העובדה שהתובע אובחן כסובל משחיקה בשני מפרקי בסיס האגודל שבידיו ולא רק ביד השלטת מעידה על גורם שאינו סביבתי התורם להתפתחות השינויים הניווניים במפרק בסיס האגודל.

זאת ועוד, מעיון בצילומי הרנטגן של התובע כי השינויים הניוונים במפרק בסיס האגודל ככל שקיימים, הינם מינוריים ביותר וקיימים גם מפרקים קטנים אחרים של אצבעות הידיים ומפרקי IPJ NCPJ של אגודל ימין ושמאל.

בצילום רנטגן של מפרק הבזאלי אגודל שמאל, יש עדות לשבר תלישה ישן המחשיד לארוע חבלתי למפרק.

תמונה רנטגנית זו תומכת בכך ששינויים שחיקתיים במפרקים הקטנים באצבעותיו של התובע ובכללם מפרקי בסיס האגודל מקורם ממקור שאינו סביבתי אלא גנטי ומתאים לגילו של התובע.

לסיכום -

לאור המצויין לעיל והמתואר בספרות המקצועית, אני סבור כי אין קשר סיבתי בין התפתחות שחיקה של מפרק בסיסי האגודל של מר טל לבין תנאי עבודתו.

מדובר בליקוי בעל ביטוי רנטגני מינימלי, טבעי ושכיח בגיל התובע ושקיים גם בשאר מפרקים קטנים של האצבעות בשתי ידיו של התובע".

5. לאחר קבלת תשובות המומחה הנ"ל, הגיש התובע בקשה להפניית שאלות הבהרה למומחה. בהחלטה מיום 26.1.21, התבקש המומחה להשיב על שאלות ההבהרה הבאות –

"1. בחוות דעתך ציינת בין היתר כי "בסקירת ספרות מקצועית בתחום (ראה רפרנסים מצורפים) ובספרי הבסיס בתחום כירורגיה של היד, לא נמצא קשר בין התפתחות שינויים שחיקתיים במפרק בסיס האגודל לבין גורמי סיכון תעסוקתיים למעט מקרי קיצון של עבודה פיזית מאומצת הדורשת ביצוע פעולות של אחיזה כלים כבדים בידיים לאורך שנים- forceful grip.

מעיון בעובדות המוסכמות בעניין עבודתו של התובע לא מצויין כי לצורך עבודתו מבצע התובע אחיזה בכח רב לאחיזה ותפעול כלים כבדים בידיים".

אנא הבהר, מה הם גורמי הסיכון התעסוקתיים הנוגעים לקיומה של "עבודה פיזית מאומצת הדורשת ביצוע פעולות של אחיזה כלים כבדים בידיים לאורך שנים- forceful grip"? תשומת לבך כי על פי העובדות בעניינו של התובע בהליך זה, הוא עבד בין היתר עם כלים פניאומטיים, פטישי אוויר, סכיני חיתוך, מברגות חשמליות וכן כלים ידניים כגון פטישים ומברגים. האם יש באמור כדי לשנות את דעתך?

2. בחוות דעתך קבעת בין היתר כי "העובדה שהתובע אובחן כסובל משחיקה בשני מפרקי בסיס האגודל שבידיו ולא רק ביד השלטת מעידה על גורם שאינו סביבתי התורם להתפתחות השינויים הניווניים במפרק בסיס האגודל".

בהנחה שהתובע מבצע חלק מעבודתו בשתי ידיו, האם יש בכך כדי לשנות את קביעותיך שבחוות דעתך ביחס לשאלת הקשר הסיבתי בין הליקוי ממנו סובל התובע באגודליו לבין תנאי עבודתו? אנא נמק".

6. ביום 25.3.21 התקבלו תשובותיו של המומחה לשאלות הבהרה, כך:

"1. אני סבור כי בתיאור העובדות המוסכמות בעניינו של התובע – מצוינת עבודה ממושכת ביום עבודה (4 שעות) לאורך מספר רב של שנים עם כלים פניאומטיים, פטישי אויר, סכיני חיתוך, מברגות חשמליות וכלים ידניים. עבודה פיזית זו הכרוכה בעבודת לפיתה עם כח forceful grip יש בהם לקשור קשר סיבתי בין עבודתו של התובע למחלה שחיקתית במפרק בסיס אגודל ביד השלטת בלבד – היד אשר חשופה במידה מובהקת לכוחות אלו.

2. צינתי בחוות דעתי כי אני סבור שהתיק הרפואי בעניינו של התובע אינו בהלימה לחולה הסובל ממחלה שחיקתית בבסיס האגודל.

כמו כן, ציינתי בחוות הדעת כי גורמים לשחיקה של מפרק בסיס האגודל הינם מורכבים ומולטי פקטוריאליים (רב השפעות) כאשר סטרס מכני הינו אחד מיני גורמים רבים הגורמים לשחיקה של מפרק בסיס האגודל. העובדה כי לתובע קיימים שינויים שחיקתיים קלים במפרק בסיס האגודל ימין ושמאל (וממצאים מחשידים לארועים חבלתיים ולא ניווניים במפרק זה) ושינויים במפרקים אחרים של האצבעות דו צדדית, מעיד כי התרומה של העבודה לליקוי במפרק בסיס האגודל – מזערית.

קביעתי היא כי במקרה דנן, יותר סביר לקבוע כי מקור השינויים השחיקתיים בידיו הם ממקור שאינו סביבתי אלא גנטי ומתאים לגילו".

טענות הצדדים

7. לטענת התובע, חוות דעת המומחה והשלמתה אינה מאפשרת הכרעה במחלוקת.

נטען, כי המומחה דוגל באסכולה מחמירה בהשוואה למומחים אחרים באותו תחום. המומחה שולל באופן קטיגורי כל קשר סיבתי בין עבודה בכלים רוטטים לבין הופעת שינויים ניווניים בבסיס אגודל שמאל. בתמיכה לטענותיו, הפנה התובע לפסקי דין שבהם נמצאו על פי טענתו קביעות של המומחים המנוגדות לקביעתו של המומחה בכל הנוגע לשאלת הקשר הסיבתי.

כמו כן נטען, כי המומחה קבע בחוות דעתו עובדות מוטעות תוך חריגה מהעובדות המוסכמות שעמדו בבסיס החלטת המינוי.

לפיכך, מבקש התובע למנות מומחה אחר או נוסף.

8. הנתבע התנגד לבקשה. לטענתו, אין כל הצדקה למינוי מומחה אחר או נוסף. כן נטען כי המומחה אינו דוגל באסכולה מחמירה ביחס למומחים אחרים באותו תחום, המומחה אינו קובע קביעות מוטעות תוך חריגה מהעובדות שעמדו בפניו וכי המומחה השיב לכלל השאלות שהופנו אליו.

עוד נטען, כי המומחה לא קבע קביעות סותרות בתיקים שונים, והמומחה הסביר מדוע בעניינו של התובע לא ניתן לקבוע כי קיים קשר סיבתי בין תנאי העבודה לליקוי.

מינוי מומחה נוסף או אחר

9. במסגרת הנחיות נשיאת בית הדין הארצי לעבודה, כב' השופטת ורדה וירט-ליבנה, בדבר מינוי מומחים יועצים רפואיים (מיום 10/9/19), הותוו כללים הנוגעים להליכים בהם מתמנים מומחים רפואיים. במסגרת ההנחיות נקבעו הכללים הבאים בנוגע למינוי מומחה נוסף או אחר:

"16. ככלל, על בית הדין להסתפק במינוי מומחה אחד לפגימה אחת. בקשה למינוי מומחה אחר או נוסף ניתן להגיש, באותם מקרים חריגים שבהם הדבר מוצדק, תוך 15 יום לכל היותר ממועד קבלת חוות דעת המומחה, או ממועד קבלת תשובות המומחה לשאלות ההבהרה, במקרה שהעילה לבקשה נעוצה בתשובות אלה.

17. בית הדין רשאי בהחלטה מנומקת למנות מומחה נוסף אם מצא כי יש בדבר צורך.

18. בית הדין רשאי, בהחלטה מנומקת ובמקרים חריגים, להורות על מינוי מומחה אחר. מינוי מומחה אחר משמעו פסילת חוות דעת המומחה הראשון שמונה וכי בית הדין לא יזדקק לחוות דעתו של המומחה הראשון".

10. לאחר עיון בחוות הדעת, בבקשה ובתגובה לה, לא שוכנעתי כי מתקיימות בענייננו הנסיבות המצדיקות מינוי מומחה נוסף או אחר.

11. המומחה נתן בענייננו מענה נרחב לכלל השאלות שהוצגו לו על ידי בית הדין, הן בהחלטת המינוי והן בשאלות ההבהרה אשר הופנו אליו, וערך דיון ענייני ומנומק בעניינו של התובע. חוות הדעת של המומחה מבוססת ומעוגנת בכלל העובדות שהציג לפניו בית הדין, וכן במסמכים הרפואיים שעמדו לפניו. חוות הדעת מנומקת והמומחה הסביר כיצד הגיע למסקנותיו. על כן, אין למצוא ממש בטענת התובע, ולפיה כביכול המומחה חרג מהעובדות המוסכמות. התייחסות המומחה לעניין אופייה של העבודה ומאפייני הכלים והשפעתם על הליקוי ממנו סובל התובע, הולמות את העובדות המוסכמות בהליך. בהקשר זה המומחה אומנם ציין כי עבודה עם כלי עבודה "פניאומטיים, פטישי אויר, סכיני חיתוך, מברגות חשמליות וכלים ידניים", עלולה לגרום למחלה שחיקתית במפרק בסיס האגודל, אולם הסביר כי הממצאים העולים מתיקו הרפואי של התובע אינם מתאימים למחלה שחיקתית בבסיס האגודל, כאשר התובע סובל מממצאים קלים בשתי ידיו (ולא רק בידו השלטת-הדומיננטית):

"העובדה שהתובע אובחן כסובל משחיקה בשני מפרקי בסיס האגודל שבידיו ולא רק ביד השלטת מעידה על גורם שאינו סביבתי התורם להתפתחות השינויים הניווניים במפרק בסיס האגודל.

זאת ועוד, מעיון בצילומי הרנטגן של התובע כי השינויים הניוונים במפרק בסיס האגודל ככל שקיימים, הינם מינוריים ביותר וקיימים גם מפרקים קטנים אחרים של אצבעות הידיים ומפרקי IPJ NCPJ של אגודל ימין ושמאל.

בצילום רנטגן של מפרק הבזאלי אגודל שמאל, יש עדות לשבר תלישה ישן המחשיד לארוע חבלתי למפרק.

תמונה רנטגנית זו תומכת בכך ששינויים שחיקתיים במפרקים הקטנים באצבעותיו של התובע ובכללם מפרקי בסיס האגודל מקורם ממקור שאינו סביבתי אלא גנטי ומתאים לגילו של התובע".

קביעה זו קיבלה אישוש נוסף במסגרת תשובות המומחה לשאלות ההבהרה:

" צינתי בחוות דעתי כי אני סבור שהתיק הרפואי בעניינו של התובע אינו בהלימה לחולה הסובל ממחלה שחיקתית בבסיס האגודל.

כמו כן, ציינתי בחוות הדעת כי גורמים לשחיקה של מפרק בסיס האגודל הינם מורכבים ומולטי פקטוריאליים (רב השפעות) כאשר סטרס מכני הינו אחד מיני גורמים רבים הגורמים לשחיקה של מפרק בסיס האגודל. העובדה כי לתובע קיימים שינויים שחיקתיים קלים במפרק בסיס האגודל ימין ושמאל (וממצאים מחשידים לארועים חבלתיים ולא ניווניים במפרק זה) ושינויים במפרקים אחרים של האצבעות דו צדדית, מעיד כי התרומה של העבודה לליקוי במפרק בסיס האגודל – מזערית.

קביעתי היא כי במקרה דנן, יותר סביר לקבוע כי מקור השינויים השחיקתיים בידיו הם ממקור שאינו סביבתי אלא גנטי ומתאים לגילו".

12. אשר לטענה כי המומחה דוגל באסכולה רפואית מסוימת, הרי שגם טענה זו דינה להידחות. ההלכה קובעת כי על מנת שיפסל מומחה בשל אסכולה מסוימת בה הוא אוחז, יש להוכיח שאסכולה זו עומדת בניגוד להלכה הפסוקה ולהניח תשתית עובדתית מספקת להוכחת הטענה בדבר האסכולה השונה בה אוחז המומחה (בעניין זה, ראו למשל את שנפסק בבר"ע 105/09 יגאל איילון – המוסד לביטוח לאומי, ניתן ביום 3.5.09; עב"ל 672/08 וייצמן – המוסד לביטוח לאומי, ניתן ביום 21.6.09; עב"ל 222/09 חסין – המוסד לביטוח לאומי, ניתן ביום 1.10.09; עב"ל 208/09 לב – המוסד לביטוח לאומי, ניתן ביום 13.2.11).

בבר"ע 105/09 הנ"ל, נפסק כי לעניין הגדרת אסכולה ראוי לאמץ את פסיקתו של בית המשפט העליון בסוגיה:

"ראשית - ראוי להגדיר מהי אסכולה. ולעניין זה ראוי לאמץ את פסיקת בית המשפט העליון בע"א 472/89 קצין התגמולים נ. רוט פד' מה(4) 203 בע' 217), לאמור:

"מצד אחד ברור, כי אין צורך שדעה תזכה להסכמת הכל ללא מחלוקת כדי שתהווה אסכולה. אף אין צורך שדעה תהיה נתמכת בראיות המבססות אותה ברמה של קרוב לודאי כדי לומר שהיא אסכולה. אך מן הצד השני אין די בכך שיש מספר רופאים או חוקרים הדוגלים בדעה מסוימת כדי לומר שדעתם מהווה אסכולה, ואף אין די בכך שדעתם באה לידי ביטוי בספרות המקצועית. כדי שדעה תגיע למעמד של אסכולה צריך שהיא תהיה מקובלת כדעה מבוססת במרכזים רפואיים חשובים או על דעת מומחים מוכרים בעולם, ואף תוצג כדעה מבוססת בספרי לימוד חדשים בעלי מעמד מקצועי מכובד. בדרך - כלל, דעה כזאת תהיה מבוססת על מחקרים מדעיים רציניים המצביעים באופן משכנע על תופעה, קשר או הסבר, להבדיל מהשערות ואפילו הן השערות סבירות שלא הופרכו על - ידי מחקרים" (לעניין זה ראו גם רע"א 2027/94 קליג - קצין התגמולים (פד נ(1) 529)".

13. בענייננו, טענות התובע בדבר קיומה של אסכולה מסוימת (מקלה ו/או מחמירה) בה כביכול מחזיק המומחה, כלל אינן מבוססות, ולא הונחה תשתית ראייתית לקיום אסכולה אחרת, כנדרש בהתאם להלכה הפסוקה. כך, התובע, שהנטל מוטל בעניין זה על כתפיו, לא המציא חוות דעת כבדת משקל התומכת בדעתו ולא הציג ספרות מחקרית השוללת קיומו של קשר סיבתי בין תנאי עבודת התובעת לבין הליקוי ממנו סובל באגודלי כפות ידיו.

פסקי הדין אליהם מפנה התובע, ודאי שאינם מצביעים על כך כי המומחה נמנה על אסכולה מסוימת, ואף לא ברור אם העובדות שנדונו שם הן אותן עובדות כפי שקיימות בעניינו של התובע. אדרבא, חוות הדעת שמפנה אליה התובע, שניתנה במסגרת תיק בל 41427-12-19 גאנם מנסור – המוסד לביטוח לאומי (ניתן ביום 21.3.21), שבו הכיר ד"ר אבישר בקיומו של קשר סיבתי בין מחלה ניוונית בבסיס האגודל לבין תנאי עבודה הכרוכים בשימוש בכלי עבודה המחייבים הפעלת כוח אחיזה מוגבר בידיים, שוללת את הטענה ולפיה ד"ר אבישר מחזיק באסכולה מחמירה.

מעבר לכך, מסקנות המומחה במקרה שלפנינו אינן מבקשות להתבסס על היעדר קיומה של אפשרות רפואית לקשר סיבתי, כי אם על מכלול נתונים נוספים כדוגמת היות הליקוי דו צדדי וחשד לאירועים חבלתיים, כך שלא ניתן כלל לקבוע כי המומחה אוחז באסכולה רפואית מחמירה.

14. בנסיבות אלה, אפוא, משלא נמצא כל טעם מוצדק לבקשת התובע למינוי מומחה רפואי נוסף או אחר, ובהינתן אמות המידה שנקבעו בהנחיות הנשיאה ובפסיקה למקרים שבהם קיימת הצדקה לקבלת בקשה שכזו, ובהתאם לחוות דעתו ותשובותיו לשאלות ההבהרה של המומחה – בהן לא מצאתי כל פגם, כאמור לעיל, דין הבקשה להידחות.

15. סוף דבר – הבקשה נדחית.

54678313

ככל שהתובע מעוניין בהכרעה שיפוטית בהליך, על כל הכרוך בכך, יגיש סיכומים בכתב בתוך 21 יום מהיום. ככל שלא יפעל בתוך פרק הזמן האמור, ייחשב התובע כמי שמבקש כי תביעתו תידחה ללא צו להוצאות.

16. למעקב המזכירות בהתאם.

ניתנה היום, כ"ב בסיון תשפ"א (2 ביוני 2021), בהעדר הצדדים ותישלח אליהם.