לפני כב' השופטת יעל אנגלברג שהם

פסק דין

התובע עתר לבית הדין בתביעה להכיר באוטם שריר הלב שבו לקה ביום 9.12.10 כ"פגיעה בעבודה" כאמור בפרק ה' לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב) התשנ"ה-1995.

רקע עובדתי

1. עובדות המקרה פורטו בהחלטת ביניים מיום 14.12.17 ועל פיהן:

א. התובע יליד 1955. עובד כעצמאי, בעסקו "דרורי שרותי אלקטרוניקה" באילת.

ב. במסגרת עבודתו מנהל התובע מעבדת שירות ועוסק בין השאר בהתקנות מוצרי אלקטרוניקה בבתי הלקוחות.

ג. ביום 9.12.10 יצא יחד עם מר יורי שנדרו, עובד שכיר בעסק, לבצע התקנה של טלוויזיה על קיר בבית לקוח באילת. לדבריו, משלא בוצעה העבודה כפי שדרש, התרגז, צעק, החל להזיע וחש ברע (להלן: האירוע החריג).

ד. התובע פנה לביתו ומשם פונה לבית החולים יוספטל באילת, שם אובחן כסובל מאירוע לבבי. בהמשך הועבר התובע לבית החולים "סורוקה", שם עבר צינתור טיפולי.

ה. מצבו של התובע הוא כמפורט במסמכים הרפואיים.

2. תביעת התובע להכיר באוטם שריר הלב כ"פגיעה בעבודה", נדחתה על ידי המוסד לביטוח לאומי בטענה, כי "על פי סעיף 79 לחוק הביטוח הלאומי, תאונת עבודה היא תאונה שאירעה לעצמאי תוך כדי ועקב עיסוקך במשלח ידך. עפ"י המסמכים שבידינו לא הוכח קיום אירוע תאונתי שאירע תוך כדי ועקב עיסוקך במשלח ידך ואשר הביאו לאוטם שהתפתח בתאריך 9.12.10. מאמץ/ומתח מתמשך המשתרע על פרק זמן ממושך אינו בבחינת אירוע תאונתי. האוטם התפתח כתוצאה ממחלה טבעית. לאירוע הנטען אין כל השפעה או השפעה זניחה לעומת השפעת גורמים אחרים".

3. בהתאם לפסק דינו של בית הדין הארצי מיום 28.9.17 (עב"ל 14590-02-16), ניתנה החלטה למינוי מומחה רפואי וד"ר יניב ניסן מונה כמומחה יועץ רפואי מטעם בית הדין כאשר הוא נתבקש להשיב על השאלות המקובלות באשר לקשר סיבתי רפואי בין האירוע מיום 9.12.10 לבין אוטם שריר הלב שבו לקה התובע.

4. ד"ר ניסן קובע בחוות דעתו כי:

"ש. מהי המחלה ממנה סובל התובע בלבו?

ת. לתובע יש מחלת לב איסכמית (lschemic Heart Disease) שביטויה הראשון היה ביום 9.12.10.

ש. האם התובע עבר אירוע לבבי על פי החומר הרפואי שצורף להחלטת

העובדות?

ת. התובע אכן עבר אירוע לבבי חריף בצורת אוטם שריר הלב עם עליית

מקטע ST באק"ג בתאריך 9.12.10 (Acute ST Elevation Myocardial infarction - Anterior Wall) האבחנה מתבססת הן על סמך התסמינים שחווה התובע, התמונה הטיפוסית בתרשימי האק"ג ועליית תססי הלב כביטוי לנזק לשריר הלב.

ש. האם קיים קשר סיבתי בין האירוע החריג בעבודה המתואר עובדות

המקרה לבין האירוע הלבבי אותו עבר התובע?

ת. קיים קשר סיבתי בין האירוע בעבודה המתואר בעובדות לבין האירוע הלבבי שעבר התובע, ואפרט. הסיבה העיקרית להיווצרות אוטם בשריר הלב היא טרשת עורקים המתפתחת בעורקים הכליליים בתהליך של שנים. טרשת העורקים יכולה להיות יציבה אולם בתנאים מסוימים עלול להיווצר קרע בטרשת, אשר בעקבותיו נוצר קריש דם החוסם את העורק. חסימה זו של העורק הכלילי מונעת אספקת דם לשריר הלב, היעדר חמצן לשריר, ובהמשך נמק לשריר הלב. מנגנון זה אחראי ליותר מ-80% ממקרי האוטם בשריר הלב (Hurst's The Heart 12 Ed. 2008: Chap 57, The McGra- Hill Companies)

ידוע כי מצבים רגשיים עלולים לגרום לשינויים פיסיולוגיים ופתופיסיולוגיים בעורקים הכליליים והם בין הסיבות המהוות מעורר (trigger) להתפתחות אוטם בשריר הלב. כעס והתרגשות מתח וחרדה זוהו בין הגורמים שקדמו להופעת אוטם שריר הלב. ישנן עדויות רבות המצביעות על כך שהגורמים המעוררים מקדימים ופועלים בטווח זמנים של דקות עד 24 שעות לפני שמתפתחת תמונה מלאה של אוטם שריר הלב. (Behavioral and Emotional Triggers of Acute Coronary Syndromes: A Systemic Review and Critique: (PC Strike et al.2005 Psychosomatic Medicine 67:179-186). מכאן, ולאור סמיכות הזמנים, כפי שעולה מהתיעוד הרפואי ומתיאור העובדות בהחלטת ביה"ד, ניתן להצביע בבירור על קשר סיבתי בין האירוע שלווה בהתרגזות במהלך העבודה לבין אוטם שריר הלב שהתרחש מספר שעות שלאחר מכן.

ש. ככל שהתשובה לשאלה ג' היא חיובית - נא הסבר פרט - האם לדעתך סביר יותר להניח כי האירוע הלבבי היה מתרחש בפרק הזמן בו הוא אירע בפועל גם אלמלא האירוע החריג בעבודה; או שסביר יותר להניח שאלמלא האירוע החריג בעבודה מועד התרחשותו של האירוע הלבבי היה נדחה לפרק זמן מאוחר יותר?

ת. בכדי לענות על שאלה זו יש להעריך בתחילה את הסיכון הבסיסי להיארעות אוטם שריר הלב ללא כל גורם מקדים מעורר, בהינתן נתוניו הבסיסיים של התובע והמצאות גורמי הסיכון שבו (ידועים ושאינם ידועים). את הסיכון לפתח אוטם שריר הלב מחלקים ל-3 קטגוריות: סיכון נמוך בו הסיכוי לפתח אוטם בטווח של 10 שנים נמוך מ-10%, בינוני בו הסיכון הוא 10-20% וגבוה בו הסיכון הוא מעל 20%

(Hurst's The Heart: The Mc Graw Companies: 2008 Table 51-1).

על פי מחשבון ACC/AHA cv risk calculator 2013 הסיכון להיארעות אירוע קרדיו-וסקולרי לאור נתוניו המטבוליים של התובע וגורמי הסיכון הידועים שלו באותו זמן עמד על 27.7% לטווח של 10 שנים. זהו סיכון גבוה. לשם השוואה, הסיכון בגבר בגיל זה ללא גורמי הסיכון עומד על 3.6% ל-10 שנים.

על פי (lll-ATP) Framingham Risk Score הסיכון באותו זמן עמד על 25% לטווח של 10 שנים, גבוה אף הוא. ועל פי Framingham Risk Score (2008) הסיכון היה יותר מ-30% לטווח של 10 שנים - שוב סיכון גבוה. על פי מדד זה גילו הווסקולרי (הביולוגי) של התובע (estimated vascular age) באותו זמן עמד על יותר מ-80 שנה.

את הסיכון לפתח אירוע קרדיו-ווסוקולרי ניתן לחשב באמצעות Heart Score של החברה הקרדיולוגית האירופאית (ESC). מדד זה מחלק את הסיכון לאירוע קרדיו-ווסוקולרי בטווח של 10 שנים ב-4 קטגוריות: סיכון נמוך כאשר ה-SCORE נמוך מ-1%, בינוני כאשר ה-SCORE בין 1% ל-5%, גבוה בחולי סכרת או כאשר ה-SCORE בין 5% ל-10% וגבוה מאוד באנשים עם סכרת, פגיעה כלייתית או כאשר ה-SCORE מעל 10% בשל גורמי סיכון נוספים (European Heart j 2016 37:2315-2381).

נתוניו של התובע מעמידים אותו בסיכון קרדיווסקולרי כללי של 12% לאירוע שכזה בטווח של 10 שנים, באותו זמן (וסיכון של 4% לאירוע קרדיווסקולרי פטאלי בטווח של 10 שנים). גם על סמך מדד זה אנו למדים כי באותו זמן בו התרחש האירוע החריג, הסיכון היה גבוה מאוד. מכל המדדים שהצגתי למעלה ניתן לראות כי באותה נקודת זמן בו התרחש אוטם שריר הלב, הסיכון מלכתחילה היה גבוה מאוד אף ללא כל גורם מקדים או מעורר. לאור זאת הצפי שיתרחש אוטם שריר הלב בכל נקודת זמן בלי קשר לגורם חיצוני כלשהו היה גבוה ביותר - מבחינה זו התובע, שגילו הביולוגי מבחינה קרדיווסקולרית היה יותר מ-80, היה מבחינת "פצצת זמן מתקתקת" והסיכון שלו לפתח אוטם שריר לב ללא כל גורם שהוא היה פי 7.7 יותר מאשר גבר אחר בגיל זה ללא גורמי סיכון. מכאן אני מסיק כי סביר יותר להניח שהאירוע הלבבי היה מתרחש בפרק הזמן בו הוא אירע בפועל גם אלמלא האירוע החריג" (הדגשות שלי - י.א.ש).

5. התובע ביקש להפנות שאלות הבהרה לד"ר יניב. בהחלטה מיום 9.7.18 אושרה בקשתו, למומחה הועברו שאלות הבהרה והוא מסר תשובותיו כדלקמן:

"בחוות דעתך ציינת כי "בתאריך 9.12.10 הוא יום האירוע החריג ומספר שעות לאחריו ... התחיל לסבול מכאבים בחזה".

תשומת לבך כי בניגוד לאמור בחוות דעתך - התובע חש ברע במעמד הוויכוח ולא מספר שעות לאחריו כפי שציינת. לאור הבהרה זו הנך מתבקש להשיב לשאלות הבאות:

ש. האם יש בעובדה זו לשנות את חוות דעתך?

ת. ככל שזכור לי, האמור בחוות דעתי מבוסס כולו על העובדות הרפואיות כפי שהן מופיעות ברשומה הרפואית שהועברה אלי וכפי שפורטו הן באנמנזה שמסר התובע בהגיעו לבית החולים והן על דוח מד"א. במקרה זה, אין כלל משנה באם התסמינים התחילו בזמן האירוע או מספר שעות לאחר מכן. כפי שציינתי בחוות דעתי, אוטם שריר הלב יכול אכן להתפתח בכל שלב במהלך 24 שעות לאחר אירוע רגשי חריג "ישנן עדויות רבות המצביעות על כך שהגורמים המעוררים מקדימים ופועלים בטווח זמנים של דקות עד 24 שעות לפני שמתפתחת תמונה מלאה של אוטם שריר הלב". המקרה הנוכחי עונה על תנאי זה.

ש. האם לאור עובדה זו קיים קשר סיבתי בין האירוע החריג לעבודה לבין האירוע הלבבי אותו עבר התובע?

ת. בחוות דעתי, בסעיף ג, ציינתי כבר שיכול להתקיים קשר סיבתי בין האירוע החריג לבין האירוע הלבבי אותו עבר התובע.

ש. ככל שהתשובה לסעיף ב' חיובית, האם לדעתך סביר יותר להניח כי האירוע הלבבי היה מתרחש בפרק הזמן שבו הוא אירע בפועל גם אלמלא האירוע החריג בעבודה או שסביר יותר להניח שאלמלא האירוע החריג בעבודה, מועד התרחשותו של האירוע הלבבי היה נדחה לפרק זמן מאוחר יותר?

ת. תשובה לשאלה זו נענתה בפירוט בסעיף ד של חוות דעתי וכפי שציינתי בסיכום סעיף זה "מכאן אני מסיק כי סביר יותר להניח שהאירוע הלבבי היה מתרחש בפרק הזמן בו הוא אירע בפועל גם אלמלא האירוע החריג".

ש. אם אין בהבהרה העובדתית כדי לשנות את חוות דעתך, אנא השב על השאלות הבאות:

האם העובדה שהתובע לא סבל מהיצרויות נוספות מלבד העורק ה-LAD (היצרות נוספת של 50% בלבד בעורק הימני RCA) מביאה לכך שיותר סביר שהאירוע החריג הוא שהוביל לאוטם (בדרך של קריש דם או בכל דרך אחרת) מאשר שהאוטם נגרם בצורה טבעית וללא קשר לאירוע החריג?

ת. ראשית מבחינת העובדות הרפואיות בתיק זה חשוב לדייק. לתובע היו שתי הצירויות בשני כלי דם כליליים - מחלת דו כלית - 95% בעורך LAD 50% בעורק RCA. עורק ה-LAD טופל כי הוא שגרם לאוטם. בהיצרות של 50% אנחנו לא נוטים לטפל בצנתור ובוודאי שלא בשלב של טיפול באוטם חריף (פרוצדורה שעלולה להיות כרוכה בסיבוכים) ומעדיפים טיפול תרופתי. בכדי לסבר את האוזן, לאדם בריא לא אמורות להיות כלל הצירויות בכלי הדם הכליליים שלו ובוודאי שהיצרות של 50% בעורק איננה דבר בריא כלל וכלל. עורק כלילי נחסם לרוב מקריש דם שמתפתח בתהליך פתו-פיזיולוגי כתלוי בגורמים שונים (ראה סעיף ג בחוות דעתי) ואין קשר למספר העורקים החולים. ברוב המכריע של האוטמים מדובר בחסימה של עורק כלילי אחד (כאשר מדובר בחסימה של מספר עורקים בו זמנית - מדובר במצב שהוא קטסטרופה רפואית ולמזלנו - נדיר, עם אחוזי הישרדות נמוכים). מכאן שניסיון לקשור את העובדה שהיה אוטם בגלל היצרות בעורק אחד (כאמור המצב השכיח ברוב מקרי אוטם שריר הלב בלי קשר לגורם המעורר) לאירוע החריג בעבודה, כגורם יחיד לאוטם איננו מבוסס על עובדות רפואיות.

ש. בחוות דעתך קבעת קשר סיבתי ברור בין האוטם לבין האירוע החריג (סעיף ג' לחוות דעתך) בהקשר זה:

מה כוונתך בכך שקיים קשר סיבתי?

כיצד יתכן שישנו להבנתך קשר סיבתי בין האירוע לאוטם אך עדיין האוטם היה צפוי להופיע באותו המועד?

אם האוטם אכן היה צפוי להופיע באותו מועד, כיצד ניתן לומר "שניתן להצביע בברור על קשר סיבתי"?

ת. בהחלטתו של ביה"ד מיום 14.12.17 התבקשתי בסעיף 3 ג' לענות על קיום קשר סיבתי בין האירוע החריג לבין האירוע הלבבי. תשובה לשאלה זו הייתה חיובית כי מבחינת הזמן וכפי שפירטתי למעלה, שבין האירוע החריג לבין האוטם שהתפתח ניתן להסיק כי קיים קשר סיבתי. כך גם ציינתי ונימקתי בחוות דעתי. אולם, כב' ביה"ד לא הסתפק בתשובה לשאלה זו לבדה, מתוך הבנה שלאוטם שריר הלב יכולות להיות מספר סיבות, בינן כאלה הקשורות באופן ישיר לגורמי הסיכון ומחלות הרקע הבסיסיות שיש לתובע, והוסיף ושאל בסעיף ד' על הסבירות שיכול להתפתח אוטם גם אלמלא האירוע בעבודה. בתשובה לשאלה זו פירטתי מדוע ועל אף שיש סמיכות זמנים שיכולה להצביע על קשר סיבתי ברור, עדיין האוטם היה צפוי להופיע באותו מועד. הדבר ברור מאליו כאשר רואים את נתוניו המטבוליים ומחלות הרקע והרגלי החיים של התובע (המהווים גורמי סיכון לתחלואה ותמותה קרדיווסקולרית), כפי שמצאתי ברשומה הרפואית של התובע ואשר הועברה אלי. בקצרה, ולשם תזכורת, הסיכון של התובע לפתח אוטם באותה נקודת זמן היה פי כמעט 8 מאשר גבר בריא בגילו וגיל הלב שלו היה כשל אדם בן יותר מ-80 שנה (ראה סעיף ד' בחוות דעתי). אדם כזה צפוי לפתח אוטם שריר הלב בכל רגע נתון ובאופן ספונטני.

ש. בחוות דעתך ציינת שהסיכון של התובע לפתח אוטם עומד על 12% - האם זה אומר להבנתך שהסיכוי של התובע שלא ללקות באוטם הוא 88%? ואם כן, כיצד ניתן לשלול את מבחן סמיכות הזמנים כאשר לפי חוות דעתך להבנתך בהסתברות של 88% האדם לא היה צפוי לקבל אוטם בעשר שנים הקרובות?

ת. בחוות דעתי ציינתי בסעיף ד את הסיכון של התובע לפתח אוטם שריר הלב לפי טבלאות ומחשבונים אפידמיולוגיים שנקבעו על ידי החברות הקרדיולוגיות האמריקאיות (AHA, ACC) והאיגוד הקרדיולוגי האירופאי (ESC) את הסעיף צריך לקרוא כמקשה אחת. לפי מבחנים שונים הסיכון של התובע לפתח אוטם עמד על 12% לפי מבחן אחד ועד יותר מ-30% לפי מבחן אחר. לכל מבחן יש קריטריונים שונים (המשקל שניתן לכל אחד מגורמי הסיכון) אבל כולם ללא יוצא מן הכלל מעידים באופן ברור וחד משמעי כי מדובר בסיכון גבוה עד גבוה מאוד לאוטם שריר הלב באותה נקודת זמן. כמובן שלא פירטתי רק מבחן אחד כפי שניתן לחשוב בטעות כאשר קוראים את סעיף ג בשאלת ההבהרה שהופנתה אלי. בחוות דעתי פורטו כל המבחנים ורמות הסיכון הנלוות כמו גם המבחן שצוטט - רק הוא - בשאלת ההבהרה. אגב המחשבון שמפרט סיכון של 12% לאוטם מגדיר אדם ברמת סיכון כזה כסיכון גבוה מאוד. הסיכון של התובע לפי מחשבון זה היה פי לפחות 12 מאשר בגבר בריא שהסיכון שלו עומד פחות מ-1% (ראה סעיף ד בחוות דעתי). וכך למעשה צריך ונכון להסתכל על הנתונים. כרופא, כאשר עומד בפני מטופל עם נתונים כמו שהיו לתובע באותה נקודת זמן ואשר יש לו גיל לב של אדם בן יותר מ-80 (מבוגר ביולוגית בקרוב ל-30 שנה מגילו הכרונולוגי) ושיש לו סיכון של פי 8-12 לפתח אוטם שריר הלב מאשר גבר בריא בגילו הרי שהוא כפי שציינתי באופן ציורי משהו "פצצת זמן מתקתקת" ולא בכדי. בחולה כזה אוטם שריר הלב עלול להתפתח בכל רגע נתון בלי קשר למאורע מעורר כזה או אחר, במיוחד כאשר הוא ממשיך להיות חשוף לגורמי הסיכון שלו ואיננו מקבל טיפול תרופתי למניעה ראשונית" (הדגשה שלי - י.א.ש).

6 ביום 4.11.18 על בסיס חוות דעתו של ד"ר יניב ניתן פסק דין הדוחה את תביעת התובע. על פסק הדין הוגש ערעור וביום 25.8.19 קיבל בית הדין הארצי את ערעור התובע וקבע כי יש למנות מומחה רפואי נוסף לבחינת עניינו. בהמשך לפסק דינו של בית הדין הארצי (עב"ל 69976-11-18), ניתנה החלטה למינוי מומחה רפואי וד"ר ח'ורי זאהי מונה כמומחה יועץ רפואי מטעם בית הדין כאשר הוא נתבקש להשיב על אותן השאלות באשר לקשר סיבתי רפואי שבין האירוע מיום 9.12.10 לבין אוטם שריר הלב שבו לקה התובע.

7. בחוות דעתו קובע ד"ר זאהי כדלקמן:

"ש. מהי המחלה ממנה סובל התובע בלבו? האם התובע עבר אירוע לבבי על פי החומר הרפואי שצורף להחלטת העובדות?

ת. התובע בן 55 סובל מעישון כבד, הפרליפידימיה וסוכרת שלא היתה מאובחנת. 9.2.10 החל לסבול מכאב בחזה במנוחה שהחל בשעה 15:00 הוזעק מד"א שהגיע ב-16:00 ופונה לבית החולים שם אובחן אוטם קדמי על סמך סיפור קליני טיפוסי שינויים בא.ק.ג ועליית אינזימים קיבל טפול בסטרפטוקינאז להמסת הקריש ופונה לסורוקה לביצוע צנתור, בצנתור נמצאה מחלה בשני עורקים כליליים ועבר פתיחה של עורק האוטם. עקב האוטם נגרם נזק בינוני לשריר הלב.

ש. האם קיים קשר סיבתי בין האירוע החריג בעבודה המתואר בעובדות המקרה לבין האירוע הלבבי אותו עבר התובע?

ת. לפי סמיכות הזמנים קיים קשר סיבתי בין האירוע בעבודה לאוטם בהסתייגות שלא מוזכר במסמכי בית המשפט באיזה שעה היה האירוע החריג כיוון שהאוטם החל בצורה חד משמעית לפי הסיפור הקליני והאק.ג. בסביבות השעה 15:00.

'ציטוט ממדא

אבחנות

הנ"ל נמצא שוכב במיטה בהכרה מלאה, ללא סימני מצוקה נשימתית, ללא חיוורון, ללא זיעה, ריאות נקיות, מתלונן על כאבים לוחצים בקדמת החזה מלווה בבחילות עם הקרנה לכתפיים, יש לציין כאבים מזה כ-40 דקות. לדבריו הכאבים בחזה הופיעו במנוחה ללא מאמץ פיזי החולה טוען שלא ידוע על מחלות רקע והכאבים הופיעו לראשונה לחייו. במהלך הטיפול והפינוי החולה טוען שחש הקלה בכאבים'.

ש. ככל שהתשובה לשאלה ג' היא חיובית - נא הסבר פרט - האם לדעתך סביר יותר להניח כי האירוע הלבבי היה מתרחש בפרק הזמן בו הוא אירע בפועל גם אלמלא האירוע החריג בעבודה; או שסביר יותר להניח שאלמלא האירוע החריג בעבודה מועד התרחשותו של האירוע הלבבי היה נדחה לפרק זמן מאוחר יותר?

ת. התובע סבל משלושה גורמי סיכון עישון 40 שנות קופסה יתר שומני הדם וסוכרת שלא הייתה מאובחנת. בצינתור נמצאה מחלה בשני עורקים כליליים. האוטם אירע ככל הנראה בביתו בצורה ברורה. סביר להניח שהאירוע הלבבי היה מתרחש בפרק הזמן בו הוא אירע בפועל גם אילמלא האירוע החריג בעבודה".

8. ביום 20.1.20, לבקשת התובע, הופנו למומחה שאלות הבהרה והוא מסר תשובותיו כדלקמן:

ש. בעובדות שנקבעו על ידי בית הדין (סעיף ג' לעובדות) נקבע מפורשות שהתובע החל לחוש ברע במהלך הוויכוח שהוכר כאירוע חריג. בחוות דעתך קבעת כי קיים קשר סיבתי בהסתייגות שעניינה שאלת מועד הוויכוח.

האם העובדה לפיה התובע התחיל להזיע ולחוש ברע במהלך הוויכוח,

מספקת מענה להסתייגות שציינת? לנוכח קביעתך כי קיימת סמיכות

זמנים ברורה אשר מלמדת על קשר סיבתי (סעיף ג' לחוות דעתך) –

האם ניתן לומר כי האירוע החריג בעבודה החיש את הופעת אוטם שריר

הלב?

ת. ההסתמנות הטיפוסית של אוטם חריף היא כאב חד בחזה שיכול להקרין לידיים, לגב ולכתפיים ולעיתים לאיברים אחרים סמוכים ובד"כ מלווה בחולשה, הזעה וקוצר נשימה. הזעה וחולשה אינם סימפטומים ספציפיים ויכולים להופיע עקב מחלות אחרות כולל אוטם אבל נדיר שזה מופיע ללא כאב או קוצר נשימה וגם בלחץ נפשי.

ש. ככל שלא - כפי שנקבע על ידי בית הדין, התובע "החל להזיע ולחוש ברע" כבר במהלך הוויכוח החריג, האם תופעות אלו יכולות להיות ביטוי ראשון של אוטם לבבי? מחוות דעתך ניתן ללמוד כי לטעמך בשל גורמי הסיכון שמהם סבל התובע סביר להניח שהאוטם היה מופיע במועד שהופיע גם אלמלא האירוע החריג – כלומר, שהתובע היה "פצצה מתקתקת". אנא הסבר, בהתייחס לסמיכות הזמנים, האם ניתן לקבוע שהאירוע החריג הפעיל למעשה את "הפצצה המתקתקת"? אם התשובה לכך שלילית, כיצד אתה מסביר את סמיכות הזמנים?

ת. אכן קיימת סמיכות זמנים אך זה כשלעצמו אינו מספיק להכרעה לגבי הקשר הסיבתי והחשת בו האוטם. גורמי הסיכון של טרשת עורקים מגדירים מידת הסיכון לחלות באירוע ווסקולרי בעשור הקרוב הסיכון משתנה לנמוך, בינוני וגבוה.

לתובע

Year risk for ASCVD is categorized as: 10

Low-risk (<5%)

Borderline risk (5% to 7.4%)

Intermediate risk (7.5% to 19.9%)

High risk (> 20%).

לחולים עם הסיכון הגבוה יש רובד טרשתי שיכול להתבקע לגרום לקריש דם בתנאים מסויימים. הטרמינולוגיה פצצה מתקתקת אינה קיימת בטרמינולוגיה הרפואית, אך יש מקרים שאירוע חריג יכול להחיש אירוע של התבקעות רובד טרשתי והופעת אוטם. התובע נמצא בסיכון גבוה מעל 10% לחלות במחלה קרדיווסקולרית בעשור הקרוב לפי מחשבון ה-AMERICAN HEART ASOCIATION

27% - 23% Year risk of heart disease of strok 10

ש. מהי המשמעות של הקשר הסיבתי אשר קבעת שמתקיים, אם לשיטתך האוטם היה מתרחש באותו זמן אף אלמלא הוויכוח?

משמעות הקשר הסיבתי בעיקר סמיכות הזמנים של האירוע החריג והאוטם, והטווח הסביר דקות עד שעתיים. בנוסף לעוצמת האירוע וקרבת הזמן בינו לבין האירוע ישנו משקל לממצאים בצנתור במידה ויש טרשת מוגבלת או מפושטת בעורקים וכן דרגת הסיכון למחלת לב כללית לפי גורמי הסיכון שהיו בתובע שבמקרה הנדון היה בסיכון מוגבר מעל 20% לכן משקל האירוע החריג קטנה לעומת גורמי הסיכון".

9. התובע ביקש להפנות שאלות הבהרה נוספות לד"ר זאהי. בהחלטה מיום 25.3.20 אושרה בקשתו, למומחה הועברו שאלות הבהרה נוספות והוא מסר תשובותיו כדלקמן:

"ש. בחוות דעתך ציינת כי התובע היה בסיכון גבוה של 23%-27% לחלות במחלה קרדיווסקולרית בעשור הקרוב לעניין זה:

מה הסבירות באחוזים, שהתובע היה לוקה באוטם שריר הלב ביום 9.12.10 (ולא ביום אחר) אלמלא האירוע החריג?

ת. הסבירות שהתובע היה לוקה באוטם בשריר הלב ב-9.12.10 דומה לימים אחרים פחות מאחוז בודד כאשר פורסים את הסיכון לעשור. ההבדל בסיכון לעומת ימים אחרים באותה תקופה זניח למדי לאור המשקל הכבד של גורמי הסיכון ועדות למחלה כלילית בשניים מתוך שלושה עורקים כליליים בגיל צעיר.

ש. האם ניתן לומר כי אלמלא האירוע החריג, היה האוטם מתרחש ביום אחר (לדוגמא שבוע לאחר מכן)?

ת. אכן האוטם היה יכול להתרחש ביום אחר. המשקל של האירוע החריג זניח במקרה הנדון. ובכדי ליהנות מהספק ניתן להעריך שהמשקל של האירוע החריג פחות מ-10%".

10. התובע הגיש בקשה למנות מומחה נוסף או לזימון המומחה לחקירה נגדית או להצגת שאלות הבהרה נוספות. בהחלטה מיום 30.6.20 בקשתו של התובע נדחתה בנימוק:

"כעולה מטענת התובע, כל אימת שמתרחש אירוע חריג בסמיכות לאירוע הלבבי, יש לקבוע כי האירוע החריג גרם לאירוע הלבבי. בנסיבות שכאלה, אין משמעות למינוי מומחה רפואי ודי בקביעה העובדתית של אירוע חריג וסמיכות הזמנים.

דא עקא, פסיקת בית הדין נדרשת למינויו של מומחה רפואי גם בסוגיה זו מתוך הכרה כי ישנן נסיבות אחרות בעלות השפעה להתרחשותו של אירוע לבבי.

גם בענייננו, שני מומחים סבורים אחרת ומוצאים כי לאור גורמי הסיכון הטמונים בתובע, הסיכוי להתרחשות אירוע לבבי גם אלמלא האירוע החריג הוא גדול וסמיכות הזמנים אין די בה.

מדובר בחוות דעת מנומקת המבוססת על החומר הרפואי שהוצג למומחה ולא נמצא בה פסול.

משהוצגו למומחה שני סבבי שאלות הבהרה מצאתי, כי הבירור מוצה".

טענות הצדדים

11. לטענת התובע, יש לקבל את התביעה היות שגורמי הסיכון שיש בהם משום סיכון נמוך מ-50% להתרחשות אוטם בטווח זמן של 10 שנים, אינם שוללים הכרה בקשר הסיבתי. התובע טוען, כי משמעות אי קבלת תביעתו היא שיש לדחות את תביעתו של כל מבוטח הסובל מגורמי סיכון וזאת בניגוד לפסיקה הנוהגת. התובע טוען, כי הנטל להוכיח שיש לייחס לגורמי הסיכון שמהם סבל התובע משמעות כל שהיא וכן הנטל להוכיח את פרק הזמן שלפיו יש לבחון את הסבירות ללקות באוטם בשל אותם גורמי סיכון ללא קשר לאירוע החריג – מוטל על כתפי הנתבע.

12. התובע סוקר את פסיקת בית הדין הארצי ומדגיש כי די בכך שאלמלא האירוע החריג בעבודה, היה האוטם נדחה אפילו בימים או שבועות כדי להכיר באוטם כתאונת עבודה. התובע מוסיף וטוען, כי שני המומחים הכירו בכך שהגורם הישיר להתרחשות האוטם אצל התובע היה האירוע החריג כאשר לפי תשובותיו של ד"ר זאהי מבחינה עובדתית, הסבירות לכך שהתובע היה סובל מאוטם בדיוק באותו מועד או במועד סמוך, היא אפסית.

לדברי התובע, לשיטת ד"ר זאהי, הסיכוי המצטבר למחלת לב בטווח של 10 שנים עמד על 1/4, כלומר, לשיטתו שהתובע לא היה עובר אוטם בשריר הלב בטווח של 10 שנים הוא מעל ל-3/4. התובע טוען, כי קביעותיו העובדתיות של ד"ר זאהי הוא בדומה לד"ר יניב הן שאלמלא האירוע החריג, האוטם לא היה מתרחש באותו היום ולא ניתן לומר כי האוטם היה מתרחש במועד סמוך אחר. התובע מוסיף וטוען כי ד"ר זאהי מאשר כי הסיכון להופעת האירוע הלבבי במועד שבו הופיע גם אלמלא האירוע החריג, הוא "פחות מאחוז בודד כאשר פורסים את הסיכון לעשור" וכי משקלם של גורמי הסיכון להתרחשות האוטם דווקא במועד שבו אירע הוא משקל זניח. התובע מציין, כי ד"ר זאהי לא הצביע על גורם סיכון שבא לידי ביטוי קליני לפני התרחשות האוטם ואין היגיון בחלוקת הגורמים של הקשר הסיבתי. לעמדת התובע, לו היה נבדק מספר ימים קודם לאירוע על ידי רופא מומחה, היה המומחה מעריך את הסיכוי ללקות באוטם דווקא באותו פרק זמן של פחות מ-50%.

13. התובע מציין, כי ניתן לדחות תביעה על סמך בחינת שאלת היחס כמפורט בפרשת מיכלוביץ' (עבל 481/99 מיכלוביץ' – המוסד (2003)) אך יש לאבחן את המקרה שלו מהעניין שנדון בפרשת מיכלוביץ' שכן לדבריו אין מחלוקת שגורמי הסיכון שבו לא באו לידי ביטוי כלשהוא קודם לאירוע החריג ועל כן מבחינה עובדתית ומשפטית הסבירות להתרחשות שהאוטם במועד סמוך, הייתה זניחה. לדבריו, יש להקיש לעניינו מפרשת וענונו (עבל 27849-09-13). לדברי התובע, המומחה לא הצביע על נתון קונקרטי ביחס לתובע שיש בו כדי ללמד האוטם היה צפוי להתרחש במועד סמוך אף אלמלא האירוע החריג וכי בית הדין הארצי קבע זאת גם ביחס לתובע דנן.

התובע טוען, כי התבססות ד"ר זאהי אך ורק על גורמי הסיכון והסיכוי הסטטיסטי הגבוה היחסי כדי לשלול את הקשר סיבתי בין האירוע החריג לבין האוטם, מבחינה משפטית היא שגויה ואינה עולה בקנה אחד עם הפסיקה. לעמדתו, כאשר מדובר באירוע חריג מובהק ונמצא כי מבחינה רפואית ועובדתית קיים קשר סיבתי, ולא רק קשר של סמיכות זמנים בין האירוע החריג לבין האוטם, יש להכיר בתביעה. לעמדתו, אין בכך כדי לייתר את מבחן היחס אלא שמבחן היחס נועד לסנן מקרים שבהם יש מקרים המלמדים כי האוטם היה צפוי להתרחש בכל מקרה בטווח של ימים ושבועות ואילו כאן אין סימנים למחלת לב פעילה. לדבריו, העובדה כי אין לתובע רקע לבבי או סימנים לקיומה של מחלת לב פעילה מחזקים את ההצדקה להכיר דווקא באירוע החריג כגורם המשרה ולכך שהשפעתו אינה פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים.

14. התובע מוסיף וטוען, כי בעמדת המומחה קיים כשל פנימי בכך שהוא סבור שהסיכוי המצטבר למחלת לב בטווח של 10 שנים עמד על 1/4 בלבד בעוד שהוא לא מצביע על גורם שהיווה לדעתו את הגורם העיקרי להתרחשות האוטם דווקא באותו מועד. אמירה כללית, סתמית ובלתי מבוססת, אין די בה, שכן בניגוד לשאלת הקשר הסיבתי שהיא שאלה רפואית, שאלת מבחן היחס הוא מבחן שעיקרו משפטי כאשר הנטל להוכיח את השפעתו המצומצמת של האירוע החריג, מוטל על הנתבע ואין נתונים רלוונטיים שניתן להתבסס עליהם, כדי לקבוע שבמאזן ההשפעות השפעת האירוע החריג הייתה פחותה בהרבה מהשפעת הגורמים האחרים. התובע מוסיף ומציין כי בית הדין רשאי לקבוע את שאלת הקשר הסיבתי תוך התחשבות במכלול הנסיבות העומדות בפניו גם אם אלא אינן עולות בקנה אחד עם חוות הדעת המומחה היועץ ועל כן הוא סבור שיש להכיר באירוע כפגיעה בעבודה.

15. לטענת הנתבע, מחוות דעת המומחה ד"ר זאהי עולה כי הוא סקר את גורמי הסיכון של התובע והחומר הרפואי וקבע כי לפי סמיכות הזמנים קיים קשר סיבתי בין האירוע לאוטם, אך בהתייחסו לסוגיית העיתוי השיב כי התובע סבל משלושה גורמי סיכון וכי נמצאה מחלה בשני עורקים כליליים כאשר האוטם אירע בביתו של התובע ועל כן סבר שהאירוע הלבבי היה מתרחש במועד שארע בפועל גם אלמלא האירוע החריג. לעמדת הנתבע, המומחה הבהיר היטב דעתו מדוע על אף קביעת קשר סיבתי המבוסס על סמיכות זמנים, במקרה זה לאור גורמי הסיכון והעובדות סביר שהאוטם היה מתרחש באותו המועד גם ללא האירוע החריג. הנתבע מוסיף ומציין כי בתשובות המומחה לשאלות ההבהרה חזר המומחה על עמדתו כי משקל האירוע קטן לעומת גורמי הסיכון.

הנתבע מוסיף וטוען, כי אין די בסמיכות הזמנים ומחוות דעת המומחה עולה מעל כל ספק כי האירוע החריג לא החיש את בוא האוטם אשר סביר שהיה מתרחש בכל מקרה. עוד הוא טוען, כי בחוות הדעת לא נפל פגם, היא מפורטת, מנומקת ואין עילה משפטית לסטות ממנה. הנתבע מפנה גם לחוות דעת המומחה ד"ר יניב שגם ממנה עולה כי על אף הקשר הסיבתי ועל אף סמיכות הזמנים, האוטם היה צפוי להופיע באותו המועד גם ללא האירוע החריג.

16. עוד טוען הנתבע, כי יש לדחות את טענות התובע שכן תשובות שני המומחים הן חד משמעיות ועל פיהן, האירוע היה מתרחש במועד שארע גם ללא האירוע החריג. לדבריו, כאשר שני מומחים נותנים תשובות דומות יש בכך כדי לחזק את נכונות הדברים ואין פרשנותו המשפטית של התובע מתיישבת בחוות הדעת שבתיק. הנתבע מוסיף וטוען, כי הרים את הנטל המוטל עליו וכי על פי הנתונים בתיק ובחוות הדעת, לא ניתן להכיר בתביעה.

הכרעה

17. הלכה פסוקה היא כי -

"אין המומחה-היועץ הרפואי בא במקום בית הדין לפסיקה. אך הפוסק הוא בית הדין וחוות-הדעת אינה באה אלא להדריך ולייעץ בתחום שאינו בידיעתו המקצועית של המשפטן, היינו בתחום ידיעתו המקצועית של הרופא. לפי שיטת המשפט בישראל חוות-דעת כזאת אף היא בבחינת ראיות ויש להתייחס אליה בהתאם לכך. השוני העיקרי שבין חוות-דעת רפואית מטעם מומחה-יועץ רפואי הפועל מטעם בית-הדין לבין חוות-הדעת של רופא המעיד מטעם צד להתדיינות, הוא במשקל אשר בית-הדין ייחס לחוות הדעת. אך טבעי הדבר שבית-הדין ייחס משקל מיוחד לחוות-דעת המוגשת על ידי מומחה הפועל מטעמו ולא מטעם אחד הצדדים". (דב"ע לו/8-0 סימון דוידוביץ נ' המוסד לביטוח לאומי, פד"ע ז 374) (ההדגשה שלי י.א.ש.).

18. בענייננו, מונו שני מומחים כאשר עיון בחוות דעתם מעלה ששניהם כאחד סבורים כי קיים קשר סיבתי בין האירוע החריג להתרחשות האוטם אך בד בבד שניהם סבורים באופן חד משמעי כי גם אלמלא האירוע החריג היה התובע צפוי ללקות באוטם במועד שאירע.

19. כפי שציינתי בפסק הדין הקודם בעניינו של התובע, משידוע כי אוטם שריר הלב מתרחש דרך כלל על רקע מחלה כלילית המקננת באדם, נקבעו מספר מבחנים נוספים ובהם מבחן סמיכות הזמנים כחלק ממבחן ההשפעות. וכך נקבע בפרשת מכלוביץ':

"...קיומו של קשר סיבתי בין האירוע בעבודה לאוטם שריר הלב אין פירושו בהכרח כי השפעתו על האוטם לא הייתה פחותה בהרבה מהשפעת גורמיו האחרים, שהרי אחרת הוראות סעיף 83 סיפה לחוק הביטוח הלאומי מתייתרת. שאלת היחס על פי סעיף 83 סיפה לחוק הביטוח הלאומי מחייבת פנייה לייעוץ רפואי, שכן רק רופא יכול להעריך מידת השפעת אירוע חיצוני - האירוע בעבודה - על ההליכים פיזיולוגיים פנימיים בגופו של הנפגע - אוטם שריר הלב, וזאת עוד בהשוואה להשפעת הגורמים האחרים על קרות האוטם." (עב"ל (ארצי) 481/99 המוסד לביטוח לאומי - דוד מכלוביץ', פד"ע לח 461 (2003) ; הדגשה שלי - י.א.ש.).

ועוד נקבע:

"המבחן לפיו ראוי להשיב לשאלת היחס הינו מבחן סמיכות הזמנים, דהיינו הערכת המומחה את סבירות קרות האוטם אף ללא אירוע חריג בחיי העבודה, באותו פרק זמן בו הוא ארע למעשה. סמיכות זמנים כזו בין מועד הופעת האוטם למעשה למועד הופעתו המאושר ללא האירוע בעבודה מצביע על כך כי מן הבחינה המשפטית הוכח שהשפעת האירוע בעבודה על קרות האוטם הייתה פחותה בהרבה מהשפעת גורמיו האחרים" (ראו מכלוביץ' לעיל; הדגשה שלי - י.א.ש.).

דהיינו, משאין חולק כי האוטם אירע בסמיכות העשויה להקים קשר סיבתי, יש להידרש לשיעור ההשפעה ובמסגרתה נבחנת השאלה - האם אלמלא האירוע החריג היה האוטם מתרחש במועד שאירע. כפי שציין בית הדין הארצי בערעור בעניינו של התובע "מטרתו של מבחן זה לבחון האם האירוע החריג (הגורם המשרה) 'תרם תרומה ממשית' להופעת האירוע הלבבי" (הדגשה שלי – י.א.ש.). היינו מדובר בשאלה של "עיתוי" שמשליכה בעצם על שאלת ה"כימוי" שכן שיעור ההשפעה מושפעת גם מסמיכות הזמנים ואולם לא רק ממנה.

20. קבלת עמדת התובע וקביעה כי כל אימת שקיימת סמיכות זמנים, גם אם למבוטח גורמי סיכון משמעותיים, יש לראות באירוע כ"פגיעה בעבודה", מאיינת הלכה למעשה את שאלת העיתוי, מייתרת את הצורך במינוי מומחה ומתעלמת מהשאלות הרפואיות האמיתיות של קשר סיבתי רפואי ומשפטי בין האירוע החריג לאוטם הלבבי.

21. ד"ר יניב הביע דעתו כי בהתאם לכל אחד מהמדדים המקובלים בתחום, נמנה התובע עם הקבוצה בעלת הסיכון הגבוה ביותר שמשמעותו היא כי היה בסיכון לפתח אוטם לבבי בכל עת. גם ד"ר זאהי סבר כי התובע היה בסיכון גבוה ועל כן משקל האירוע קטן ביותר לעומת גורמי הסיכון (פחות מ-10%) וסביר להניח כי היה מתרחש במועד שאירע גם לולא האירוע החריג.

ערה אני לכך שבית הדין הארצי סבר כי חוות דעתו של ד"ר יניב לא היתה מספקת. משכך מונה ד"ר זאהי כמומחה נוסף. אלא שגם ד"ר זאהי סבר כי העובדה שהאוטם התרחש בסמוך לאירוע החריג, אין די בה, שכן לעמדתו התובע היה בסיכון ללקות באוטם לבבי בכל עת וזאת לאור מצבו הכלילי הכולל. יודגש כי מבחן העיתוי הוא ביטוי למבחן משני של כימוי. היינו, מבחן העיתוי אמור בסופו של יום להשיב לשאלת שיעור ההשפעה, "האם השפעת האירוע בעבודה על קרות האוטם היתה פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים" (ראו ענין מיכלוביץ לעיל). על מנת לשלול קיומו של קשר סיבתי, המבחן אינו דורש כי לאירוע החריג לא תהיה כל השפעה אלא שהשפעתו לא תהיה משמעותית.

התשובה לשאלה זו היא תשובה שבבסיסה היא רפואית והיא נסמכת על כל החומר הרפואי המצוי בפני המומחה לרבות גורמי הסיכון ונתונים אחרים. כאמור, שני המומחים היו תמימי דעים כי מצבו הרפואי הבסיסי של התובע הוא קשה (ד"ר יניב הגדירו כאדם בן 80 מבחינה וסקולרית, 30 שנים מעבר לגילו הכרונולוגי) וד"ר זאהי ציין במפורש כי לאירוע החריג היתה השפעה בשיעור של פחות מ-10% על התרחשות האוטם.

משכך, מצאתי כי די בכך כדי לנתק מ"בחינה משפטית" את קיומו של הקשר הסיבתי בין האירוע להתרחשות האוטם הלבבי וכי השפעת האירוע החריג על התרחשות האוטם במועד שאירע, אינה משמעותית.

22. מששתי חוות הדעת והתשובות לשאלות ההבהרה מפורטות, בהירות ומנומקות ומשהן נותנות מענה ברור וחד משמעי לשאלות הרפואיות שהוצגו בפני המומחים, לא מצאתי כי נפל בהן פגם ולא מצאתי מקום שלא לאמצן.

23. לאור כל האמור, משלא מצאתי כל עילה לסטות מהאמור בחוות הדעת, מתקבלות חוות דעתם של ד"ר יניב וד"ר זאהי, והנני קובעת, כי אוטם שריר הלב שבו לקה התובע, אינו עולה כדי "פגיעה בעבודה".

אשר על כן, התביעה נדחית.

בנסיבות העניין - אין צו להוצאות.

זכות ערעור תוך 30 יום לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים.

ניתן היום, י"ג אב תש"פ, (03 אוגוסט 2020), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.