התובעת עובדת כפיזיותרפיסטית במשך 45 שנים. האם מחלת התובעת בכתפיה נגרמה לה עקב עבודתה כפיזיותרפיסטית – זוהי הסוגיה העומדת להכרעת ביה"ד.

1. הצדדים הגיעו לתשתית עובדתית מוסכמת שתועבר למומחה הרפואי:

התשתית העובדתית:

1. התובעת ילידת שנת 1952, עובדת כפיזיותרפיסטית משנת 1973 ועד היום (45 שנים).

2. התובעת עובדת 5 ימים בשבוע בממוצע.

3. ב- 10 שנים הראשונות עבדה 4 שעות ביום ולאחר מכן עברה לעבוד 6 שעות ביום.

4. התובעת מטפלת בכ-15 מטופלים ביום, בכל אחד מהם במשך 20 – 30 דקות. לעתים מטפלת התובעת במספר מטופלים במקביל.

5. התובעת מדגימה למטופל את הפעולה ולאחר מכן מבצע המטופל את הפעולה בעצמו. עם חלק מהמטופלים התובעת עובדת עם ציוד כדי ליצור התנגדות וחיזוק של השרירים. חלק ממטופליה אינם יכולים לבצע את התנועה בעצמם ולכן התובעת נדרשת להרים ולדחוף את האיבר הפגוע תוך הפעלת לחץ. במהלך הטיפול התובעת מרימה את ידיהם של המטופלים או רגליהם של המטופלים (האבר הפגוע). פעולותיה של התובעת כללו הרמת הידיים מעל גובה הכתפיים (למשל כשמרימה את הזרוע או הרגל של המטופל) וכרוכה בפעולות חוזרות ונשנות.

6. משנת 1982 עד לשנת 1997 לערך, ביצעה התובעת ביקורי בית בין פעם לפעמיים בשבוע וטיפלה ב-1 – 5 מטופלים מדי יום כאשר כל ביקור ארך כ-30 דקות. זאת נוסף לעבודתה הרגילה כמתואר בס' 5-2 לעיל.

7. משנת 1997 עד שנת 2014, נוסף לעבודתה הרגילה, העבירה התובעת שיעורי התעמלות למניעת בריחת סידן, 8 – 9 מפגשים בשבוע, כל מפגש כ-45 דקות. בשיעורי ההתעמלות הדגימה התובעת למטופלות את דרך ביצוע התרגיל וליוותה את המטופלות בתרגילים. במהלך הפעילות התובעת הרימה את ידיה בגבהים שונים וגם מעל גובה הכתף ותוך הפעלת כוח באמצעות גומיות (טרה-בנד) ומשקולות.

8. כעולה מהחומר הרפואי, התובעת עברה תאונת דרכים בשנת 2005 וכן נפגעה התובעת בפעולת איבה בשנת 2014.

1. ביום 30.5.18 מינה ביה"ד את ד"ר דוד אנג'ל כמומחה מטעם בית הדין. ואלה השאלות שהופנו למומחה והתשובות שנתקבלו ממנו:

שאלה (א):

מהו ליקויה של התובעת בכתפיה?

תשובה:

"התובעת סבלה מכאב בשתי הכתפיים (בעיקר משמאל). בכתף שמאל נמצאו קרעים חלקיים בגיד השרוול המסובב וכן היה שבר תת ראשי שארע באוגוסט 2014. לא ראיתי במסמכים זיהוי של ליקוי בכתף ימין."

שאלה (ב):

האם קיים קשר סיבתי בין תנאי עבודתה של התובעת ובין הליקוי בו לקתה בכתפיה או החמרתו? כאמור, על מנת לקבוע קיומו של קשר סיבתי, יש צורך בסבירות של מעל 50% כי תנאי העבודה השפיעו במידה זו או אחרת על התפתחות הליקוי או החמרתו, דהיינו יותר סביר לקבוע שתנאי העבודה השפיעו על הופעת הליקוי או החמרתו, לעומת המצב ההפוך שתנאי העבודה לא השפיעו.

תשובה:

"אין לדעתי קשר סיבתי בין מחלת הכתף לבין עבודתה המתוארת כפיסיוטרפיסטית ומדריכת התעמלות בקבוצות למניעת בריחת סידן. אין כאן עבודה ממושכת כשהידיים מעל גובה השכם ואין העברת כוחות ניכרים שיכולים לגרום למחלתה (להוציא השבר ב 2014). הפעולות של הרמת הידיים למעלה לעיתים, והרמה לעיתים של ידיים ורגליים של מטופלים לא גורמות למחלת הכתף."

שאלה (ג):

ככל שהתשובה לשאלה הקודמת חיובית - האם לתנאי העבודה השפעה משמעותית על הליקוי (השפעה משמעותית היא בשיעור של 20% ומעלה)?

תשובה:

"השפעת העבודה במקרה זה על מחלת הכתף אינה משמעותית והיא פחותה מ20%."

1. התובעת ביקשה להפנות שאלות הבהרה וביה"ד נעתר לבקשה באופן חלקי לבקשה. ואלו שאלות ההבהרה שהופנו למומחה והתשובות שנתקבלו ממנו:

שאלה (1):

בחוות דעתך בחרת לייחס את הנזק בכתף שמ אל לשבר שהתרחש בשנת 2014. הנך מופנה לבדיקת MRI כתף שמאל שבוצעה בתאריך 9.8.13 ומצאה כבר אז כי גיד הסופרא-סינטוס "מעובה עם קרעים תוך סיבי", ולביקור אצל רופאת המשפחה מיום 8.9.14 שציינה כי "ידוע על קרע בSS בעבר". כמו כן, הנך מופנה לתלונות על כאבים בכתף שמאל, לרבות הגגבלה בתנועה, משנת 2002, 2012 ו- 2013. כלומר-לפני האירוע משנת 2014.

מצ"ב תיעוד רפואי, מסומן כנספח א'.

האם יש בממצאים אלו כדי לשנות את דעתך ביחס לקשר שבין הנזק בכתף שמאל לתנאי עבודתה של התובעת? אנא נמק תשובתך.

תשובה:

"איני מייחס את השבר רק לחבלה והשבר בכתף שארע בשנת 2014. היו כאבים בכתף ונזקים בגיד השרוול המסובב גם לפני חבלה זו. עם זאת בחבלה מסוג זה יש העברת כוחות גדולה מאד לשרוול המסובב, וסביר שהחבלה תרמה גם היא תרומה ניכרת למחלת הכתף.

הסיבה בגללה קבעתי כי השפעת העבודה במקרה זה על מחלת הכתף אינה משמעותית והיא פחותה מ 20%, הינה שאין כאן עבודה ממושכת כשהידיים מעל גובה השכם ואין העברת כוחות ניכרים שיכולים לגרום לקרעים בגיד השרוול המסובב."

שאלה (2):

בחוות דעתך קבעת כי השפעת העבודה במקרה זה על מחלת הכתף אינה משמעותית. הנך מופנה למחקרים הבאים:

• Occupational risk factors for shoulder pain: a systematic review (van der Windt DA. Thomas E, Pope DP, de Winter AF Macfarlana GJ, Bouter I.M, Silman AJ).
• Incidence of shoulder pain in repetitive work (Leclerc A. Chastang JF, Niedhammer I, Landre MF, Roquelaure Y; Study Group on Repetitive Work).
• Risk factors for more sever regional musculoskeletal symptoms: a two-year prospective study of a general working population (Andersen JH, Haahr JP, Frost P).
• Mechanical and psychosocial factors predict new onset shoulder pain: a prospective cohort study of newly employed workers (Harkness EF, Macfarlane GJ, Nahit ES, Silman AJ, McBeth J).

מצ"ב המחקרים, מסומנים כנספח ב'.

אנא פרט מהן מסקנות המחקרים, והאם יש בהן כדי לשנות את דעתך ביחס להשפעת תנאי עבודתה של התובעת על היווצרות הפגיעה בכתפה? אנא נמק תשובתך.

שאלה (3):

האם יהיה נכון לומר כי על פי מחקרים אלו, הרוב המכריע של קרעים בשרוול המסובב נגרם ללא אירוע טראומתי בולט, אלא בעקבות פעולות ממושכות חוזרות ונשנות? אנא נמק תשובתך.

שאלה (4):

האם תנאי עבודתה של התובעת עשויים לתרום לכאבים בכתפה של התובעת או להחמיר אותם?אנא נמק תשובתך.

תשובה:

"קראתי את ארבעת המאמרים שמצויינים בשאלה. אין בהם מידע שמשנה את תשובותי.

אתחיל בשתי הערות כלליות לגבי מאמרים מסוג זה:

*למאמרים שמבוססים על שאלון שנשלח לקבוצת עובדים מסויימת יש חולשה מובנית. לא כל העובדים עונים על השאלון, ודווקא אלה שאין להם כאב נוטים פחות לענות מאלה שיש להם כאב. זה גורם עיוות סטטיסטי בניתוח התוצאות.

*בדיקה איזה אחוז מעוסקים בעבודה מסויימת מתלוננים על כאב אינה רלוונטית כלל. העובדה שלאדם יש כאב בזמן עיסוק כלל לא אומרת שהליקוי נגרם בעבודה. לשם דוגמא: לשני אנשים יש בלט דיסק זהה עוד לפני העבודה, אחד יעבוד בבניין ואחד בעבודה משרדית. סביר שזה שעובד בבניין יתלונן יותר בזמן העבודה על כאב, למרות שלשניהם בלט זהה עוד מקודם.

המאמר הראשון בדק כאבי כתף בעיסוקים שדורשים עומסים ועבודה פיסית בכתף, תנוחות מעוותות, ויברציה ותנועות חוזרות. כאן אין עיסוק כזה (ספק לגבי השפעת תנועות חוזרות). גם מסקנת המאמר מנוסחת בצורה מסתייגת ביותר "עושה רושם שכאב בכתף מושפע מגורמים אלה ובעיקר עומס פיסי". המחברים מציינים שלא היתה הסכמה בנקודה זו בכל המאמרים שהם סקרו, והעדות לקשר אינה חזקה.

המאמר השני מצא יותר כאב בכתף כשיש דכאון וחוסר סיפוק בעבודה וכן בתנועות חוזרות ועבודה או עיסוק עם ידיים מורמות. הרמת הידיים מדי פעם בחלק מהתרגילים לא נכנסת לתחום של עבודה ממושכת עם ידיים מעל גובה השכם.

המאמר השלישי דן בכאבים מסיבות רבות במערכת השלד כולה. לגבי הכתפיים הם מצאו שחוסר סיפוק בעבודה גרם כאבי כתפיים וצוואר, ותנועות חוזרות מרובות גרמו לתלונה על כאב בזרוע. איני חושב שיש במאמר זה כל מידע שמשפיע על השקולים במקרה הנדון.

המאמר הרביעי בדק תלונה על כאב כתף בעובדים חדשים (בעובד חדש אין עדיין מצב של נזק מצטבר). עבודה מונוטונית וגורמים פסיכוסוציאליים היו קשורים ליותר תלונות על כאב כתף.

לסיכום: קראתי את המאמרים. מהסיבות הכלליות והפרטיות שפרטתי אין שנוי בתשובותי במקרה זה."

1. התובעת ביקשה להפנות שאלות הבהרה נוספות וביה"ד נעתר לבקשה. ואלו שאלות ההבהרה הנוספות שהופנו למומחה והתשובות שנתקבלו ממנו:

שאלה (1):

בחוות דעתך כתבת כי לדעתך הגורם לנזק בגיד השרוול המסובב הוא חבלה בכתף משנת 2014. מצ"ב פרוטוקולי ועדות רפואיות שהתקיימו בעניינה של התובעת ודנו בחבלה משנת 2014 שהוכרה כפגיעת איבה. מפרוטוקולים אלו עולה כי הוועדות לא ייחסו את הנזק בשרוול המסובב לחבלה אלא דווקא ראו בו כמצב קודם, וכי הנזק הקשור לחבלה הנו שבכר בהומרוס בלבד (ולכן גם הוחלט לבסוף שלא לנכות מצב קודם). לפיכך, ומשאין מחלוקת כי "היו כאבים בכתף ונזקים בגיד השרוול המסובב גם לפני חבלה זו" כפי שכתבת בתשובותיך לשאלות ההבהרה, הנך מתבקש להשיב מהם הגורמים לנזק בכתף שנמצא בבדיקת US כבר בשנת 2013, מלבד תנאי העבודה? האם יהיה נכון לייחס לגורמים אלו השפעה הגבוהה מ- 80% לעומת תנאי העבודה?

תשובה:

ציינתי בפרוש כי איני מייחס את השבר רק לחבלה והשבר בכתף שארע בשנת 2014. היו אכן כאבים בכתף ונזקים בגיד השרוול המסובב גם לפני חבלה זו. עם זאת בחבלה מסוג זה יש העברת כוחות גדולה מאד לשרוול המסובב, וסביר מאד שהחבלה תרמה גם היא תרומה ניכרת למחלת הכתף. אוסיף כי גם אם החבלה בכתף לא היתה קורית, לא הייתי ממליץ להכיר בקשר סיבתי בין העבודה לליקוי, משום שבעבודה לא נגרמים נזקים בלתי הפיכים לשרוול המסובב במידה משמעותית. קרעים חלקיים בגיד השרוול המסובב הינם ממצא שכיח באוכלוסיה הכללית כהליך תחלואי טבעי."

שאלה (2):

על כל פנים, לשם הבהירות, הנך מתבקש להתייחס לנזק בשרוול המסובב כפי שהודגם לפני החבלה משנת 2014 ולקבוע האם לעבודת התובעת תרומה להתפתחותו.

תשובה:

"לא. לדעתי העבודה לא תרמה תרומה ממשית להתפתחות קרע בשרוול המסובב. לא בתקופה שלפני החבלה בשנת 2014 ולא בתקופה שאחריה."

שאלה (3):

בתשובותיך לשאלות ההבהרה כתבת כי אתה סבור שעבודת התובעת אינה כרוכה בהעברת כוחות ניכרים ואין עבודה ממושכת כשהידיים מעל לגובה השכם. עם זאת, הנך מופנה להחלטת ביה"ד מיום 20.4.18 סעיף 8: "הנני קובעת כי התובעת ביצעה פעולות חוזרות ונשנות באמצעות ידיה, תוך הפעלת כח ואימוץ הכתפיים". יובהר כי אינך רשאי לסטות מהעובדות שנקבעו בהחלטת ביה"ד. על כן, בהתחשב בכך שהתובעת ביצעה בעבודתה פעולות חוזרות ונשנות באמצעות ידיה, תוך הפעלת כח ואימוץ הכתפיים, האם יש בכך כדי לשנות את דעתך?

תשובה:

"קראתי בעיון את ההחלטה ולא התעלמתי משום נתון. האמירה "הפעלת כח ומאמץ" אינה מילת קסם שברגע שהיא נאמרה יוכר אוטומטית קשר סיבתי. אין דין המאמץ והכח שמפעיל פועל שעובד עם מקדחת קונגו מעל גובה השכמות, כדין הרמת רגל או יד של מתעמל או מטופל. אין דין צבעי שמסייד תקרות וקירות גבוהים במשך שעות כל יום, כדין פיסיוטרפיסט שמרים ידיים מעל גובה השכמות בהדרכה או הדגמת תרגילים."

שאלה (4):

בתשובותיך לשאלות ההבהרה התייחסת למאמרים והסברת כי קיימות עבודות הגורמים לכאב בכתף אך אין הדבר אומר שהליקוי נגרם בעבודה. האם תסכים כי עבודת התובעת יכולה לגרום לכאבים בכתפיים, גם אם לא לגרום לליקוי עצמו?

תשובה:

"כן. כשלאדם יש קרע בגיד השרוול המסובב יכולים להיות לו כאבים בתנועות מסויימות כמו הרמת הידיים. ציינתי עם זאת שהעובדה שכאב מורגש בזמן פעולה, לא אומרת שהנזק נגרם באותה פעולה."

1. טענות הצדדים:

טענות התובע:

• • • 1. המומחה החליט בניגוד להחלטת ביה"ד כי בעבודת התובעת אין העברת כוחות ניכרים. המומחה סובר כי בעבודת הפיזיותרפיסטית אין הפעלת כוח.
      2. המומחה לא קיבל את קביעותיו של ביה"ד ביחס להרמת הידיים מעל לגובה הכתף.
      3. המומחה סטה מהעובדות שנקבעו בהחלטת ביה"ד ולכן קיימת סיבה מוצדקת לפסול את חוות הדעת.
      4. המומחה דוגל באסכולה מחמירה. במקרים אחרים הוכרו נזקים בשרוול המסובב על רקע תנאי העבודה. התובעת צירפה מחקרים רפואיים התומכים בטענתה. המומחה סבור כי קרעים חלקיים בגיד השרוול המסובב הנם ממצא שכיח כהליך תחלואתי טבעי. ביה"ד מתבקש למנות מומחה נוסף, בנימוק שהמומחה דוגל באסכולה מחמירה. התובעת הפנתה לפסיקת בית הדין הארצי לעבודה לפיה ערעור על פסק דין של בי"ד אזורי אשר דחה תביעה בעניין פגיעה בכתף על יסוד חוות דעתו של ד"ר אנג'ל, התקבל ע"י ביה"ד הארצי (54087-02-16) וקבע כי יש למנות מומחה נוסף.
      5. על פי הנחיות נשיאת ביה"ד הארצי מיום 10.9.19 שונו ההנחיות הישנות לפיהן כי לא על נקלה ימנה ביה"ד מומחה נוסף או אחר ונקבע כי "ביה"ד רשאי בהחלטה מנומקת למנות מומחה נוסף אם מצא שיש בדבר צורך". ההנחיות החדשות מקלות על התנאים למינוי מומחה נוסף ואף מצאו את ביטויין בדיונים בבית הדין הארצי (29449-02-19).
      6. התובעת עותרת למינוי מומחה נוסף.

טענות הנתבע:

דין הבקשה למינוי מומחה רפואי נוסף להידחות.

על פי הנחיות בדבר מינוי מומחים רפואיים יש להגיש את הבקשה למינוי מומחה רפואי נוסף בתוך 15 יום מיום קבלת חוות דעתו של המומחה.

אין מקום לחרוג מן הכלל כי יש למנות מומחה רפואי אחד לפגימה אחת.

המומחה קבע קביעה רפואית ולא סטה מהעובדות.

המומחה הסביר כי אין קשר סיבתי בין תנאי עבודתה של התובעת למחלתה.

המומחה הסביר כי המאמרים שהועברו אליו סובלים מחולשה מבנית.

לא נפל פגם בחוות דעתו של המומחה.

ביה"ד מתבקש לדחות את התביעה.

הכרעה:

1. לאחר שעיינתי בחוות דעתו של המומחה, בתשובותיו לשאלות ההבהרה ותשובותיו לשאלות ההבהרה הנוספות ובחנתי את טענות הצדדים, באתי לכלל מסקנה כי דין התביעה להידחות.
2. התובעת הגישה בקשה ביום 9.12.19 לאחר שתשובות לשאלות ההבהרה התקבלו ביום 18.8.19, חודשים רבים לאחר קבלת תשובות המומחה. מנהג עשה לו משרד ב"כ התובעת להגיש בקשה לפסילת המומחה או מינוי מומחה נוסף, עת חוות הדעת אינה מתיישבת עם תביעות המוגשות על ידו.
3. המומחה לא סטה מהתשתית העובדתית. המומחה קבע כי התנועות שביצעה התובעת לא גרמו למחלתה. התובעת לא הוכיחה כי קיימות אסכולות בכל הנוגע בפגיעה בכתף. המומחה התייחס לכל מאמר שהובא לעיוני והסביר מדוע אינו רלוונטי לעניינה של התובעת (לתובעת אין עומס ועבודה פיזית על כתפה, אין מדובר בעבודה ממושכת עם הידיים מעל לגובה הכתף, לא הוצג כי לתובעת לא היה סיפוק מעבודתה, התובעת איננה עובדת חדשה במקצועה).
4. חוות דעתו של המומחה מנומקת וברורה והמומחה השיב לכל השאלות שנשאל. לביה"ד אין את הידע הרפואי ולשם כך הוא ממנה מומחה רפואי. הלכה ידועה היא שמטרת מינויו של המומחה הרפואי מטעם בית הדין, לספק לבית הדין את הייעוץ הדרוש לו בשאלה העומדת להכרעה משפטית. קביעת קיומו או אי-קיומו של קשר סיבתי בין הפגימה בה לקה המבוטח לבין עבודתו, היא קביעה משפטית המושתתת על חומר הראיות שלפני בית הדין, תוך מתן משקל מכריע לחוות הדעת של המומחה המתמנה על ידי בית הדין (דב"ע לו/8-0 סימיון דוידוביץ' - המוסד לביטוח לאומי פד"ע ז 374, 383):

"לדידו של בית הדין המומחה הוא האורים והתומים המאיר את עיניו בשטח הרפואי. ככל שעל פניה אין בחוות דעת המומחה פגמים גלויים לעין, ואין היא בלתי סבירה על פניה, אין מקום לפסילתה" (עב"ל 001035/04 דינה ביקל - המוסד לביטוח לאומי ניתן ביום 6/6/2005 – פורסם במאגרים האלקטרוניים).

"הנה כי כן, בית-הדין אינו כבול בחוות הדעת הרפואית של המומחה ובתשובותיו לשאלות שהופנו אליו, אלא שלתשובות אלה יש לתת משקל מיוחד לצורך ההכרעה המשפטית, שכן יש בדברי המומחה כדי להאיר ולהבהיר את הסוגייא הצריכה הכרעה, כיד המומחיות הרפואית, המקצועית בה ניחן, ועל כן מובן מאליו כי בשאלות אלה יסמוך בית הדין את ידיו על חוות דעת המומחה ומסקנותיו ולא יסטה מהן, אלא אם קיימת הצדקה עובדתית או משפטית, יוצאת דופן, לעשות כן" (דב"ע נה/0-97 קלמן סעדה - המוסד לביטוח לאומי, ניתן ביום 29.3.1995, פורסם במאגרים האלקטרוניים).

1. מצאתי את חוות דעתו של המומחה מנומקת ומפורטת כהלכה, ולאור זאת חוות דעתו מאומצת.

סוף דבר:

1. התביעה נדחית.
2. משעסקינן בתביעה בתחום הביטחון הסוציאלי – אין צו להוצאות.
3. זכות ערעור לצדדים לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים, תוך 30 יום מיום קבלת פסק הדין.

ניתן היום, ‏י"ד שבט תש"פ (‏09 פברואר 2020), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.