08 דצמבר 2019

זוהי תובענה במסגרתה מערער התובע על החלטת הנתבע שלא להכיר בפגיעה בכף ידו הימנית כבתאונת עבודה על דרך תורת המיקטראומה.

רקע כללי

1. לאחר שהצדדים הסכימו על תשתית עובדתית מוסכמת, מינה בית הדין ביום 29.6.17 את ד"ר יאסקי סבסטיאן, מומחה ברפואה תעסוקתית (להלן: "המומחה"), על מנת שיחווה את דעתו בנוגע לקשר הסיבתי בין פגיעתו של התובע בידו לבין תנאי עבודתו. התשתית העובדתית שהועברה אל המומחה הייתה כדלקמן:
   1. התובע יליד 1963, עובד במרכז לבריאות הנפש "כפר שאול", החל משנת 2003.ב-10 השנים האחרונות משמש התובע כסגן מנהל המכבסה.
   2. התובע עובד בימים א-ה מהשעה 7:00 ועד 15:30.
   3. על אף התואר 'סגן מנהל', ועקב מחסור בכוח אדם, בפועל עבודת התובע היא עבודה פיזית, והוא מאמץ את ידיו, ובפרט את ידו הימנית (הדומיננטית).
   4. במהלך יום עבודה סטנדרטי, יש לתובע שתי משימות עיקריות: קבלת כביסה נקייה וסידורה על המדפים במחסן, וחלוקת סוגי הטקסטיל השונים (מגבות, סדינים, פי'ג'מות וכיו"ב, להלן – טקסטיל) ל-9 מחלקות בבית החולים.
   5. עבודתו של התובע כרוכה ברובה בהרמה של שקי הכביסה ובקשירתם.
   6. הרמת שקי כביסה: מידי יום מגיעות לבית החולים כ-60-70 חבילות של כביסה נקייה. משקלה של כל חבילה נע בין 3-7 קילוגרמים. התובע פורק ומסדר את החבילות הנקיות על המדפים במחסן. לשם כך, התובע מרים את החבילות ביד אחת או בשתי ידיים, בהתאם למשקל החבילה ולגובה המדף.
   7. לאחר מכן התובע מחלק את הטקסטיל למחלקות. החלוקה מתבצעת בשקיות בד גדולות, המכונות "אוגרים". התובע מחלק 3-10 אוגרים לכל אחת מ-8 המחלקות שבבית החולים.
   8. הכנה של אוגר מתבצעת על ידי הנחתו על הסטנד, מילויו בטקסטיל, קשירתו בחוט, הרמתו מהסטנד והנחתו על הרצפה. סה"כ התובע מכין כ-40 אוגרים ביום רגיל, כשמשקלו של אוגר נע בין 5 ל-15 ק"ג.
   9. נציין שהתובע מרים כל אוגר מספר פעמים – פעם אחת לאחר שהכין אותו והוא מניח אותו על הרצפה, פעם שנייה כדי להרים אותו לעגלת השינוע, ובפעם השלישית כדי להעביר אותו למשנע. בנוסף, התובע מעמיס את האוגרים של הכביסה המלוכלכת על כלובי הכביסה שמועברים למכבסה חיצונית.
   10. קשירת שקי הכביסה: כל פעם על התובע לגזור את הסרטים שקושרים את החבילות – 60-70 פעם ביום, וכך גם בכל הקשור לקשירת האוגרים – בהתאם לכמות האוגרים שהוא מכין ביום.
   11. ישנם שני ימים חריגים במהלך השבוע: יום חמישי – שבו על התובע לחלק כביסה שתספיק לשלושת ימי סוף השבוע, כך שעליו לחלק באותו יום כמות למעלה מכפולה מזו שהוא מחלק ביום רגיל (כ-70-80 אוגרים, כבדים יותר מהרגיל); ויום שני – שבו התובע מקבל את הכביסה של סוף שבוע.
2. על בסיס התשתית העובדתית הנ"ל, התבקש המומחה לחוות את דעתו ביחס לשאלות הבאות:
   1. מאיזה ליקוי סובל התובע ביד ימין?
   2. האם קיים קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של התובע ובין הליקוי בו לקה או החמרתו?
   3. האם לתנאי העבודה השפעה משמעותית על הליקוי?
3. ביום 29.8.17 הגיש המומחה את חוות דעתו, במסגרתה השיב על השאלות הנ"ל כדלקמן:

מאיזה ליקוי סובל התובע ביד ימין?

בהתאם לתלונות של מר מלול: נפיחות, אודם, חום וכאבים בשורש יד ימין שהחלו יום טרם קבלתו והממצאים שעלו בבדיקה גופנית: נפיחות, חום מקומי ורגישות מצד דורסלי של שורש יד ימין, פצע קטן על המרפק, כאב עז בהנעת המרפק, אני נוטה לחשוב שמדובר בתהליך זיהומי.

השילוב של "ללא צמיחה בתרבית" בנוזל שנלקח בניקור מפרש שורש כף היד, החוסר שיפור במצבו תחת טיפול באנטיביוטיקה אך כן תגובה חיובית לטיפול באינדומד (תרופה אל-סטראוידית נגד דלקת) והממצאים שעלו בבדיקות הדמיה גורמים לי לחשוב שמר מלול לוקה מדלקת מפרקים ניוונית ביד מימין.

האם קיים קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של התובע ובין הליקוי בו לקה או החמרתו?

גורמי סיכון אפשריים להופעת המחלה (1-2):

• גיל: גיל מבוגר הינו אחד מגורמי הסיכון המשמעותי ביותר.
• מגדר: שכיח יותר בקרב נשים.
• עודף משקל.
• תעסוקה: דלקת מפרקים ניוונית של הידיים וירך נמצאה קשורה לעיסוקים כרוכים במאמץ פיזי
• חוזק שרירים: במיוחד לגברים בעלי חוזק אחיזה מרבי גבוה יש סיכון מוגבר להתפתחות של דלקת מפרקים ניוונית של המפרקים הפרוקסימלים של היד.
• תורשה.
• מחלות הורמונליות.
• טראומה קודמת.

סיכום סיכומים הקשורים למאמץ פיזי – המסקנות הבאות נתמכות על ידי הנתונים הזמינים לגבי הסיכון לפתח אוסטיאוארתריטיס (OA) של מפרקים עקב פעילות פיזית (2)

• מפרקים נורמליים מבחינת נוירואנטומית בסיכון מוגבר לפתח OA בהיעדר פעילות גופנית נאותה.
• מפרקים נורמליים מבחינת נוירואנטומית אינם נמצאים בסיכון מוגבר לפתח OA עקב תרגילי פנאי חוזרים, בעלי השפעה נמוכה.
• מפרקים לא תקינים מבחינה נוירואנטומית כן נמצאים בסיכון מוגבר לפתח OA עקב תרגילים חוזרים, בעלי השפעה נמוכה, פעילות פנאי.
• מפרקים נורמליים מבחינת נוירואנטומית נמצאים בסיכון מוגבר לפתח OA עקב תרגילים חוזרים, בעלי השפעה גבוהה.

לאור כל האמור לעיל, הנני סבור שקיים קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של התובע ובין הליקוי בו לקה, כל עוד שלא יוכח שבעבר לקה בשבר בעצם הקפואיד.

האם לתנאי העבודה השפעה משמעותית על הליקוי?

מתקשה מאוד לענות על השאלה, אך ייתכן שכן, שוב כל עוד שלא יוכח שבעבר לקה בשבר בעצם הסקפואיד.

1. ביום 6.2.18 ניתנה החלטת בית הדין על משלוח שאלות הבהרה המובאות להלן, בצירוף תשובותיו של המומחה, שניתנו ביום 11.3.18:

התובע עובד עבודה פיזית בשתי הידים, כפוף לאמור בסעיפים 6 ו9 לעובדות המוסכמות כפי שהועברו בהחלטה מים 29.6.17,האם יתכן שליקוי כזה יתפתח על רקע תנאי עבודתו אך ורק ביד ימין?

לתובע לא בוצעו בדיקות הדמייה ליד שמאלית, אי לכך לא ניתן לקבוע שהמחלה התפתחה אך ורק ביד ימנית.

בנוסף לכך, כידוע, בכל עבודה פיזית או לא, הדורשת הפעלה של שתי ידיים, תמיד נפעיל יותר את היד הדומיננטית, והעובדה הזאת יכולה להסביר התפתחות של המחלה ביד אחד. לא נמסר לי איזה יד הינה הדומיננטית אצל התובע, במידה שהתובע הינו ימני, בהחלט יכול להסביר התפתחות של המחלה ביד ימנית בלבד.

האם אתה מסכים שהשינויים השחיקתיים שנמצאו ביד של התובע, יליד 1963, הם שכיחים בקבוצת הגיל שלו, ללא קשר לסוג העבודה?

מתקשה לענות על השאלה, אך מרצוני לציין:

1- גיל מבוגר הינו אחד גורמי הסיכון המשמעותי ביותר בהתפתחות המחלה.

2- מפרקים נורמליים מבחינת נוירואנטומית נמצאים בסיכון מוגבר לפתח OA בהיעדר פעילות גופנית נאותה.

3- מפרקים נורמליים מבחינה נוירואנטומית אינם נמצאים בסיכון מוגבר עקב תרגילי פנאי חוזרים, בעלי השפעה נמוכה.

האם תוכל להפנות בקבוצת הסיכונים שמנית כ"נתמכים ע"י נתונים זמינים":

א. על איזה נתונים אתה מסתמך

המידע נלקח מאתר רפואי בשם UPTODATE, שהינו אתר רפואי מכובד ומוכר היטב בקהילה הרפואית, אשר מבסס ומעדכן את המידע שמפרסם על מאמרים שונים שמתפרסמים מעת לעת. המאמר הרלוונטי במקרה של התובע הינו...

ב. לאיזה מהאפשרויות אתה משייך את מקרהו של התובע.?

לדעתי התובע שייך לקבוצה: "מפרקים נורמליים מבחינת נוירואנטמית נמצאים בסיכון מוגבר עקב תרגילים חוזרים, בעלי השפעה גבוהה.

1. ביום 17.8.18 נשלחו שאלות הבהרה נוספות למומחה המובאות להלן, בצירוף תשובותיו של המומחה שניתנו ביום 6.11.18 -

האם תסכים עם כך שהחולה בעת אבחון המחלה בשורש כף יד ימין בשנת 2011 היה בן 48? האם תסכים שלפי הרקע הרפואי של החולה מעבר לגילו המבוגר נמצאות עוד שתי סיבות לפחות להתפתחות מוחשת של שינויים ניווניים: 1. זיהום במרפק כפי שמתואר בסכיום האשפוז משערי צדק ב- 20/08/15 2. עדות לשבר ישן בכף יד ימין לפני 30 שנה, כפי שמתועד בסיכום ביקור אורתופד מ-04/11/15?

התובע הינו יליד 1963, לכן בשנת 2011 אכן כן היה בן 48.

בסיכום אשפוז מבית החולים שערי צדק נכתב באבחנה: UNSPECIFIED MONOARTHRITHIS INVOLVING HAND – RIGHT WRIST.

אין בחומר הרפואי אבחנה של זיהום במפרק, כולל בסיכומי ביקור מאת רופאים שונים אשר מומחים בכירורגיית כף-יד.

לא עמד בפניי הסיכום ביקור מאת רופא אורתופד מיום 4.11.15, אבל ידוע כי שבר בשורש כף היד הינו גורם סיכון להתפתחות של שינויים ניווניים מוכר בספרות הרפואית כ-POST TRAUMATIC OSTEOARTHRITIS.

כפי שעולה מהמאמר המצ"ב. First carpo metacarpal osteoarthrisit and ist association with occupation. (by worksafebc evidence based practice group Dr. Craig w Martin, senior medical advisor nov.2010).לא נמצא קשר מובהק סטטיסטית בין OA ב- CMC לבין עבודות כפיים – האם יש לאמור במאמר השפעה על עמדתך לענין קיום קש"ס בין תנאי עבודתו לבין מחלתו של החולה?

המסמך הנ"ל אינו פורסם בשום עיתון רפואי, פורסם באיזה אתר אינטרנט, ייתכן מקנדה, שכנראה מוכר שירותי רפואה תעסוקתית, לכן "המאמר" קרוב לוודאי, שגם אינו עבר שום ביקורת לפני פרסומו.

אין בכוונתי לדון על מסמך שאינו פורסם בעיתון רפואי ונלקח מאתר ממקור לא ברור.

בעבודה יפנית Work 2015 january: Occupational and genetic rick factors for osteoarthrisit אשר סקרה את הקשר בין סוגי תעסוקה שונים והתורשה לבין OA בפרק 4.4: Hand and shoulder OA (דף 5) רשום: כי קיימת עליה בקשר סיבתי (odds ratio) בין שינויים במפרקי כפות הידיים אצל העובדים עם כלים רוטטים בעוצמה גבוהה, אך מנגד ירידה בקיום קש"ס מותאם לעבודות כפיים- אנא התייחסותך. המאמר מצורף .

במאמר הנ"ל בפרק 4.4 דנים על OA בידיים ובכתפיים באמצעות מספר מאמרים, סה"כ 7 מאמרים.

למעט מאמר אחד שלא מצא קשר מובהק בין עבודת כפיים לבין OA במפרק של האגודל בקרב 8000 מבוגרים מפינלנד, במאמרים אחרים כן מצאו קש"ס בין עבודת כפיים וגם בין עבודה עם מכשירי רטט לבין התפתחות OA בכפות הידיים, כמו-כן במספר מאמרים נבדק ונמצא קשר בין תעסוקות שונות הכרוכות במאמץ עם ידיים, כגון עובדי בנייה, רופא שיניים, מורים ועוד לבין OA.

האם תסכים עם הקו המנחה של שני המאמרים שהוצגו שבקרב אוכלוסייה מבוגרת וללא כל קשר לתנאי עבודה קיימת נטייה גבוהה להימצאות סימני OA במפרקי הידיים ובפרט ב- CMC? האם יש במאמרים כדי לשנות מקביעותיך . נא הסבר.

לאחר עיון רב במאמר השני, עמדתי רק מחוזקת כי קיימת קש"ס בין עבודת כפיים לבין התפתחות של OA בכפות הידיים.

אי לכך, אין שינוי בעמדתי.

התוכל להסביר באופן מנומק מה המנגנון בו עבודות כפיים עלולה לגרום/להאיץ להתפחות שינויים שחיקתיים במרפקי בסיס האגודלים של החולה?

מתקשה לענות על השאלה, כי השאלה מחוץ לתחום התמחותי (רפואה תעסוקתית).

1. לאחר המענה לשאלות הנ"ל הגיש הנתבע בקשה להפניית שאלות הבהרה אשר נדחתה (ר' החלטה מיום 28.3.19. בעקבות הדחייה, הגיש הנתבע בקשה למינוי מומחה אחר, אשר נדחתה אף היא (ר' החלטה מיום 14.8.19). ברם, נוכח הערותיו של הנתבע בבקשה למינוי מומחה אחר, נענה בית הדין להפניית חלק משאלות ההבהרה שנדחו בהחלטה מיום 28.3.19.
2. להלן השאלות שהועברו למומחה כאמור בהחלטת בית הדין מיום 14.8.19, בצירוף תשובותיו של המומחה שניתנו ביום 26.8.19 –

בחוות דעתך מיום 29.8.17 ציינת כי בהתאם לפענוח CT מיום 15.10.15, עולה "אי סדירות לאורך הקורטקס של הסקפואיד ייתכן שבר ישן". האם מסקנתך זו מבוססת על התרשמות ישירה מפענוח הCT?

אין מדובר במסקנתי, מדובר בפענוח.

באיזו רמת וודאות ניתן לקבוע כי ישנו שבר?

השאלה לא בתחום התמחותי, לכן נמנע מלענות.

האם מבדיקות אחרות אותם ביצע התובע לא עולה קיומו של אותו שבר?

ע"פ פענוח צילום רנטגן מיום 14.8.15 לא הודגם שבר.

חשוב לי לציין, שישנן סיבות שונות לאי סדירות הקורטקס, כגון שברים, שינויים ניווניים, זיהום בעצם.

בחוות דעתך מיום 29.8.17 ציינת כי "הנני סבור כי קיים קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של התובע ובין הליקוי בו לקה, כל עוד שלא יוכח שעבר לקה בשבר בעצם הסקפואיד". גם בחוות דעתך מיום 21.10.18, ציינת כי "ידוע כי שבר בשורש כף היד הינו גורם סיכון להתפתחות של שינויים ניווניים". בהתאם לתשובותיך בסעיף א' לעיל, ולאור שאר גורמי הסיכון הקיימים בתובע כפי שפורטו בחוות דעתך, האם תנאי העבודה היוו את הגורם המשמעותי (ברמה של 20% לפחות) להתפתחות הליקוי אצל התובע?

בהיעדר תיעוד רפואי התומך בשבר בסקפואיד, אני נוטה לחשוב שהסיבה לאי סדירות בקורטקס הינה אחרת משבר.

אי לכך, אני מסיק את המסקנה שישנה השפעה משמעותית של תנאי עבודתו של התובע על מחלתו.

1. לאחר המענה לשאלות אלו הגישו הצדדים את סיכומיהם.

דיון והכרעה

1. בהלכה המושרשת מקדמת דנא, חוות דעתו של המומחה שמונה מטעם בית הדין היא בבחינת "אורים ותומים" וככלל, בית הדין מייחס לה משקל מיוחד, יסמוך ידו עליה ולא יסטה מקביעותיה אלא אם כן קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן לעשות כן.
2. לטענת הנתבע, לא ניתן לבסס הכרעה משפטית לפי הלכת המיקרוטראומה על פי חוות דעתו של המומחה, והתמלאו התנאים המצדיקים מינוי מומחה אחר. דין טענה זו להדחות. באופן כללי, תקיפות הנתבע את חוות הדעת מכוונות ברובן לאמירות נקודתיות. אולם אף אם נמצא כי בחלק מהן אכן קיימת בעייתיות מסוימת, הרי שקריאת חוות הדעת יחד עם המענה לשאלות הבהרה כמקשה אחת, מלמדת כי ניתן לבסס עליה הכרעה שיפוטית.
3. כך, אין אנו מקבלים את טענת הנתבע בס' 3 לסיכומיו, לפיה המומחה לא הבהיר האם מדובר בהליך זיהומי או דלקת ניוונית. קריאת מכלול חוות דעת, כמו גם המענה לשאלות ההבהרה, אינה מותירה ספק כי המומחה סבור כי מדובר בדלקת ניוונית, מבלי שהנתבע סתר זאת.
4. בעניין קיומו של שבר הסקאופיד, הבהיר המומחה כי "בהיעדר תיעוד רפואי התומך בשבר בסקפואיד, אני נוטה לחשוב שהסיבה לאי סדירות בקורטקס הינה אחרת משבר" (ר' המענה לשאלות ההבהרה מיום 26.8.19. המומחה היה עקבי בהתייחסותו האמורה (ר' גם חווה"ד מ29.8.17), ועמד על עמדתו גם לנוכח היתכנות קיומו של שבר ישן, כפי שעלה ממצאי פענוח CT מיום 15.10.15 (חוות דעתו מיום 26.8.19).
5. לא מצאנו כי קיים קושי בהסתמכות המומחה על הממצאים בחומרים הרפואיים שלפניו, הגם שאינם מתחום מומחיותו, ושהם נלווים לשאלה הרפואית שעומדת בפניו. לליקוי של התובע, כמו גם לליקויים רבים בתחום הרפואה, עשויים להיות גורמי סיכון רבים, אשר מקורם בתחומים רפואיים שונים. בהינתן העובדה כי הנתבע לא סתר את הממצא הקיים, לפיו קיימת היתכנות בלבד לקיומו של שבר, הרי שהספק פועל לטובתו של התובע (עב"ל 62/96 המוסד לביטוח לאומי - נפתלי אדרי פד"ע ל"ב 185; עב"ל 547/05 המוסד לביטוח לאומי נ' עזבון המנוח פלוני ז"ל (2007)).
6. אשר לטענת הנתבע לפיה חוות הדעת אינה פוזיטיבית, אין לנו אלא לחזור על החלטת בית הדין מיום 14.8.19 בה נדחתה הטענה (ר' ס' 2 להחלטה). נדגיש שוב, כי יש להתייחס למילים כגון "עלול" או ייתכן" בראי ההלכה שנקבעה בעניין גלס (עב"ל (ארצי) 106/07 דורית גלס - המוסד לביטוח לאומי [פורסם בנבו](20.5.07)), לפיה יש לבחון מימרות אלו מתוך אספקלריה של מכלול הראיות וקביעותיו של המומחה. בחינת חוות הדעת כמקשה אחת, אינה מותירה ספק כי המומחה נחרץ בדעתו לקיומו של קשר סיבתי, אף לאחר שעומת עם המחקרים השונים והממצאים שעלו מפענוח ה-CT מיום 15.10.15.
7. לא מצאנו בסיס לטענת הנתבע לכך שהמומחה התחמק ממתן מענה למחקרים שהוצגו. המומחה השיב על כך במסגרת שאלות ההבהרה (חוו"ד מ6.11.18).
8. אשר לתשובת המומחה כי אינו יודע לפרט את המנגנון בו עבודות כפיים עלולה להביא להתפחות שינויים שחיקתיים אין לנו אלא לחזור על קביעותיהם של בתי הדין לעבודה, לפיהן אין המומחה חייב להוכיח באורים ותומים את חוות דעתו. לא מצאנו כי ישנו צורך בפירוט מעבר לתשובותיו של המומחה בחוות הדעת ובתשובותיו לשאלות ההבהרה. המומחה ביסס קביעתו על מחקרים בתחום התעסוקה ונסיונו ואין הוא נדרש כמומחה תעסוקתי לפרט מנגנוני יצירת השחיקה , ענין שאינו מצוי דווקא בתחום מומחיותו. ודוק, הצדדים הם שביקשו מינוי רופא תעסוקתי.

סיכום

משלא מצאנו טעם לחרוג מחוות דעתו של המומחה, התביעה מתקבלת, ועל כן פגיעתו של התובע בידו הימנית מוכרת כתאונת עבודה.

הנתבע יישא בהוצאות התובע בסך של 3,000 ₪

ניתן היום, י' כסלו תש"פ, (08 דצמבר 2019), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.