28 יולי 2021

1. לפנינו תביעה להכרה בשתי פגיעות כתאונת עבודה, כהגדרתה בחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995 (להלן – החוק): האחת, פגיעה בידיים בשל תסמונת התעלה הקרפלית (CTS), אצבע הדק ודלקת באצבעות; והשניה, ליקוי שמיעה וטנטון בעקבות תאונה מיום 27.2.2012.
2. ביום 17.12.2014 דחה הנתבע את התביעה לתשלום דמי פגיעה בגין הפגימות בכפות הידיים. באותו יום שלח הנתבע הודעה נוספת לתובעת לפיה תביעתה לתשלום דמי פגיעה בגין הירידה בשמיעה נדחתה, וזאת בהתאם לסעיף 84א לחוק.

התשתית העובדתית כפי שנקבעה בהליך

1. התובעת ילידת שנת 1964, עבדה 28 שנים כמורה לריתמוסיקה במשרה חלקית שהיקפה עלה עם השנים.
2. החל משנת 2002 עבדה התובעת לפחות ב- 10 כיתות, ובין השנים 2007-2017 עבדה ב- 12 כיתות. התובעת עבדה שלושה ימים בשבוע בין השעות 8:00 - 13:30, ב-4 גנים אשר כל אחד מהם התחלק לשתי קבוצות, ובסך הכל 8 שיעורים למשך חצי שעה בכל יום.
3. במהלך עבודתה, השתמשה התובעת בכלי נגינה, דרבוקות, כלי הקשה, אקורדיון (בין השנים 1990-2000), רעשנים ופעמונים, כאשר חלק ניכר מהפעילות נעשה עם דרבוקות.
4. החל מחודש 3/2002 החלה התובעת להתלונן על כאבים בידיה.
5. ביום 27.2.2012, במהלך עבודתה בגן ילדים, נפלה התובעת. אירוע זה הוכר על ידי הנתבע כתאונת עבודה. הפגימות שהוכרו: גב תחתון, צוואר, יד וכתף ימין.

ההליך שהתנהל בבית הדין

1. ביום 25.1.2017 התקיים דיון מקדמי, במסגרתו נקבעו השאלות שבמחלוקת. באותו דיון חזר בו הנתבע מטענת ההתיישנות (עמ' 2, ש' 7-8).
2. התובעת הגישה תצהיר עדות ראשית, ונחקרה בחקירה נגדית בדיון ההוכחות שהתקיים ביום 14.5.2018.
3. ביום 16.5.2018 ניתן צו למעסיקת התובעת, מועצה מקומית גן יבנה (להלן- המועצה), להגיש מסמך המפרט את היקפי העסקתה של התובעת, לרבות מספר גני הילדים בהם עבדה בכל שנה משנות עבודתה. ביום 15.6.2018 הגישה המועצה מכתב מאת גזבר המועצה, בו פורטו נתוני העסקתה של התובעת.
4. בהחלטה מיום 5.6.2019 נקבע כי הוכחה תשתית עובדתית הנדרשת לפי תורת המיקרוטראומה ביחס לפגיעות בידיה של התובעת. כן נקבע כי הוכחה תשתית עובדתית לאירוע הנפילה של התובעת ביום 27.2.2012 (התשתית העובדתית שהוכחה, פורטה לעיל).
5. בהחלטות מיום 22.8.2019 מונו שני מומחים רפואיים בהתאם לפגימות הנדונות:
6. ד"ר מיכאל מיכיילביץ מונה לשמש מומחה יועץ רפואי בתחום האורתופדיה (להלן- מומחה כף היד) לשם מתן חוות דעת לבחינת הקשר הסיבתי בין תנאי עבודת התובעת לבין הפגיעות בידיה.
7. ד"ר מנחם גרוס מונה לשמש מומחה יועץ רפואי אף אוזן גרון (להלן- מומחה השמיעה) לבדיקת הקשר הסיבתי בין נפילת התובעת לבין ירידה בשמיעה וטנטון.
8. המומחים מסרו את חוות הדעת מטעמם וכן השיבו לשאלות ההבהרה שהופנו אליהם לבקשת הצדדים. על יסוד זה, נפנה לבחון את המחלוקות בסוגיית הקשר הסיבתי בין תנאי עבודתה של התובעת לבין פגימותיה.

CTS תסמונת התעלה הקרפלית

1. בחוות דעתו של מומחה כף היד נכתב כך:

"מהמסמכים שהיו ברשותי, ידוע כי 28 שנים עבדה כמורה למוזיקה. בתחילת עבודתה עבדה במשרה חלקית ועם השנים התעסוקה גדלה. משנת 2002 עד שנת 2017 עבדה בעבודה אינטנסיבית – ניגנה בכלי נגינה שונים כגון אקורדיון, דרבוקות, כלי הקשה ואחרים. לפי תיקה הרפואי מקופת החולים "מאוחדת", משנת 2004 התחילה לסבול מתחושת נימול ורדימות באצבעות בכפות הידיים. ההפרעות התחושתיות החמירו עם השנים ולכן פנתה פעמים רבות למרפאה אורתופדית – עברה בירורים שונים כגון בדיקות ההלכה עצבית. הבדיקות הדגימו סימני פגיעה עצבית בשורשי הידיים כביטוי לתסמונת תעלה קרפלית ובבדיקה פיזיקלית נמצאו סימני חיוביים המצביעים לפגיעה עצבית בשורשי הידיים. יש לציין שקיים רצף פניות למרפאה האורתופדית בגין אותן תלונות חוזרות. סיכומי הביקור מאורתופדים שונים תומכות בתסמונת תעלה קרפלית. לפי סיכומי הביקור ניתן להסיק כי קיימת החמרה בתחושת הנימול ובירידה בתחושה באצבעות, בעיקר ביד ימין. המצב החמיר עד למצב שהומלץ על טיפול ניתוחי ובתחילת שנת 2012 עברה ניתוח לצורך שחרור התעלה ביד ימין. לפי סיכומי הביקור לאחר הניתוח, מצבה השתפר והתחושה חזרה, אך המשיכה לסבול מהפרעות עצביות ביד שמאל.

לאור הנאמר, ניתן לסכם, כי מירב ברק סובלת מתסמונת תעלה קרפלית בכפות הידיים, לפחות משנת 2004.

בתיק הרפואי מקופת החולים, נמצאו דיווחים על אבחנת Fibromyalgia. אבחנה זו מופיעה מספר פעמים לפחות משנת 2016 ועוברת מתיק לתיק עד היום. למרות אותה אבחנה, אין ממצאים או בדיקות הממחישות את קיום האבחנה. לא נמצאו התייעצות עם ראומוטולוג או המלצות מרופא בתחום. יחד עם זאת, לאור תלונותיה ובדיקות שונות שנערכו, אינני תומך באבחנה זו ושולל אותה. בנוסף, נמצאו תלונות על כאבי צוואר לפחות משנת 2012. נבדקה מספר פעמים על ידי מומחה גב ועברה בירור שכלל בדיקת CT של עמוד השדרה הצווארי. הבדיקה הדגימה שינויים ניווניים בין החוליות 6 5C ללא לחץ על השורשים. ברקע הרפואי, לא נמצאו מחלות שיכולות לגרום לפגיעה עצבית. המטופלת לא מקבלת תרופות באופן קבוע שיכולות להשפיע על מערכת העצבים."

לאחר מכן השיב המומחה לשאלות שנשאל:

1. "הליקוי בו סובלת התובעת הוא תסמונת תעלה קרפלית (פגיעה בעצב המדיאני בשורשי כפות הידיים).
2. ניתן לקבוע בסבירות מעל 50 אחוז שקיים קשר סיבתי בין עבודתה של התובעת לליקוי בו סובלת.
3. אופי עבודתה כמורה למוזיקה ונגנית בכלי נגינה שונים, מתאים להגדרה שפגיעות זעירות בתנועות חוזרות כך שהצטברו נזקים זעירים והביאו למצב הנוכחי של התובעת.
4. לעבודת התובעת יש השפעה משמעותית על ליקויה. ליקוייה התחילו בגיל צעיר, כך שנשללה מחלה ניוונית של הגיל בנוסף, לא נמצאו מחלות רקע שיכולים להביא למצב דומה."
5. התובעת לא ביקשה לשאול את המומחה דבר ביחס לפגימות הנוספות שטענה להן בתחילת ההליך. לבקשת הנתבע, המומחה נשאל את שאלות ההבהרה הבאות. לשם הנוחות הן יפורטו להלן יחד עם תשובותיו (הטעויות וההדגשות הן במקור – מ.נ.ד):
6. האם תסכים כי בהתאם לebm ולרבות במאמרו של RHODE AND RHODE מ-2016 בו מובא דיון בעמוד 2/14 ובו מצוטט מאמר של LOZANO CALDERON מ-2008 על סמך מטה-אנליזה של לא פחות מ-117 מאמרים מצוטטים המחברים כי "גורמים בתעסוקה כתנועה חוזרת של היד כגורם אטיולוגי לCTS מהווים גורם מינורי או אף שינוי המחלקות האם מהווה כלל גורם לתחלואה ב-CTS". וכן המחברים טוענים כי "העבודות הטובות ביותר הנוגעות לגורמים בתעסוקה, אינם תומכים בין גורמי תעסוקה או תנועה חוזרת כגורם ל-CTS", תוך שהם מציינים כי "אין עדות מספקת המורה כי שימוש ביד מסוג כלשהו או הדפסה מהווים גורם חשוב או ישיר לגרימת CTS והערכתם כגרום אטיולוגי עשוי להיחשב כחסר אחריות מדעית"?

תשובה: "לא ניתן לקבל באופן מלא את המאמר של LOZANO CALDERON ממספר סיבות.

ראשית, מאמר זה מתייחס לאוכלוסייה רחבה שמתעסקת במגוון תחומים ולא משקף כלל מטופלים המתעסקים במוזיקה. סביר להניח, שמתוך 117 מאמרים שנבדקו, יש התייחסות למוזיקאים אך אין בסיס סטטיסטי לקבוע שמוזיקאים לא נפגעים בעבודתם מתסמונת תעלה קרפלית.

שנית, משנת 2008 יצאו הרבה מאמרים שונים שסותרים את המסקנות הבאות במאמר הנ"ל. נוסף על כך, המסקנות ממאמר זה התקבלו חלקית למאמר של NEWINGTON, ולכן הם בנו קריטריונים שלדעתם עלולים לגרום להתפתחות תסמונת תעלה קרפלית.

בכתיבת חוות הדעת, פרט לספרות הרפואית כמו TEXTBOOK לכירוגיה של היד, HAND SURGERY FITNESS FOR WORK, MERCK MANUAL, UPDATE, התבססתי גם על מאמרים ספציפיים שעוסקים במוזיקאים במיוחד. חלקם ממאמרים אלו מצורפים למכתב זה.

במאמר של ריצ'רד לדרמן משנת 2003 הוא מסכם מעקב על 1353 מוזיקאים ומתוכן כ20% סבלו מפגיעה עצבית פריפרית כמו תסמונת תעלה קרפלית וכדומה.

במאמר נוסף של Sheibani-Rad ו-Jupiter משנת 2013 הם התייחסו לעבודות בארצות הברית שגייסו 264,000 מוזיקאים. הם גם תומכים ששכיחות לכידת עצב אצל מוזיקאים יכולה להתרחש ל-30-40% מהם.

1. האם תסכים כי בהתאם לEBM ולרבות במאמרו של NEWINGTON וחבריו מ-2015 מצטט בעמוד 3 ו-4 את NATIONAL INSTITUTE OF SAFETY AND HEALTH מ-1990 על מנת להכיר ב-CTS נדרש Highly repetitive and forceful movement וכן "insuffucuent evidence that CTS was associated with extreme wrist posture"?

תשובה: אני כן מסכים עם מאמרו של NEWINGTON, שכדי להכיר בתסמונת תעלה קרפלית נדרשים מספר גורמים ספציפיים בתעסוקתה של הנבדקת.

1. האם תסכים כי בהתאם לebm ולרבות מאמרו של PALMER מ-2011, קיימים גורמים מולטיפקטוריאלים למחלת CTS ובהם: גורמים תורשתיים, הורמונליים, דלקתיים, וראומטיים כגורמי השפעה לתחלואה של העצב המדיאני?

תשובה: אני כן מסכים עם מאמרו של PALMER, שכדי לאבחן בתסמונת תעלה קרפלית כתוצאה מעבודה, יש לשלול גורמים אחרים שלא קשורים לתעסוקתה של הנבדקת.

1. האם תסכים כי לתובעת שינויים ניווניים במפרק CMC 1 דו צדדי, כמו גם שינויים צוואריים ובמפרק ירך ימין?

תשובה: אינני רואה קשר למקרה הנדון.

1. האם תסכים כי לפי המדריך של האיחוד האירופאי לאבחנת מחלות מקצוע, להכרת CTS כמחלת מקצוע נדרשים תנאים של חשיפה תעסוקתית ממושכת ותנועות חוזרות מאוד (HIGHTLY REPETATIVE) של שורש כף היד, הפעלת כוח במנח לא נוח (AWKWARD), אחיזה במכשירים רוטטים בתאוצה של מעל 3 m/sec2 במשך 4 שעות ליום לפחות, 8 שנים לפחות. פעולות חוזרות מאוד מוגדרות כאחיזת 10 עצמים לפחות או ביצוע 20 תנועות לפחות בדקה. הפעלת כוח רב (HIGHT FORCE) מוגדרת כטיפול במשקלים העולים על 1 ק"ג?
2. האם בהתאם לעובדות המקרה התקיימו בעבודתה של התובעת התנאים המפורטים בספרות הרפואית ובמדריך של האיחוד האירופאי של מחלות מקצוע לגרימת נזק לעצב המדיאני בתעלת שורש כף היד? במידה וכן נא פרט מהם התנאים.

תשובה: אני מסכים כי לאבחנת תסמונת תעלה קרפלית כמחלת מקצוע נדרשים תנאים מיוחדים בתעסוקתה. לדעתי, התובעת הייתה חשופה וממשיכה לרוב התנאים האלו. היא מתעסקת במוזיקה זמן רב, וידוע שהמקצוע שלה דורש הפעלת אצבעות ושורשי ידיים בתדירות גבוהה מאוד במשך זמן ממושך. לדוגמא, נגינה בדרבוקה באופן מקצועי שדורשת תדירות גבוהה בין 90 עד 140 תנועות בדקה. זה הרבה יותר מהמדריך מהאיחוד הרפואי שדורש יותר מ20 תנועות בדקה. לפי המדריך של האיחוד הרפואי, זמן ההתעסקות דורש 8 שנים ומעלה ואילו התובעת מתעסקת במוזיקה רוב חייה. בנוסף למדריך, הפעלת כוח רב מוגדרת כטיפול במשקלים העולים על 1 ק"ג בתדירות גבוהה ובזווית יד לא נוח. כפי שידוע, התובעת מנגנת גם באקורדיון. הפעלת אקורדיון דורש כוח כנגד מנגנון לחץ, כלומר יותר מ 1 ק"ג, שורשי הידיים נמצאים בזווית לא נוחה ותדירות הנגינה תלויה במנגינה עצמה, אך דורשת יותר מ 20 פעולות בדקה (לפי המדריך לימוד אקורדיון). לרוב, נגני אקורדיון הם גברים בשל המשקל הכבד של הכלי שדורש מאמץ פיזי. לפיכך, הנבדקת אכן עומדת בכל הקריטריונים הנ"ל ומתאימה תחת הגדרת תסמונת תעלה קרפלית כמחלת מקצוע.

במקצועה, הנבדקת היא מורה לנגינה בדרבוקה. לפי המדריך ללימוד בדרבוקה, אחיזת הדרבוקה דורשת אחיזת מיוחדת כך ששורשי הידיים נמצאים בזווית לא נוחה בזמן הנגינה. רצף התנועות ומהירותן עולה מעל 100 תנועות בדקה ובנוסף עוצמת המכה על הכלי גורמת לפגיעות זעירות המצטברות עם הזמן (מיקרוטראומה). כלי הקשה זה הוא כלי אתני שנפוץ בעיקר באזור אזיירבג'ן, איראן, טורקיה ומזרח התיכון. כלי זה לא מוזכר במאמרים האירופאים שציטטתי קודם לכן, בספרות הרפואית מצאתי רק מאמר אחד בעל חשיבות בו נבדקו סטודנטים בתחילת הקריירה שלהם בדרבוקה. הם נבדקו בבדיקה פיזיקלית ובבדיקה אלקטרופיזאלוגית שאבחנו התפתחות תסמונת תעלה קרפלית. בסיכומו של המאמר, המחברים מציינים שבדיקת EMG לרובים הייתה תקינה, אך בבדיקה הפיזיקאלית הסימנים היו ברורים.

1. האם לדעתך אירוע חבלתי בשנת 2012 לצוואר וכפות הידיים יכול להיחשב כגורם תורם לתלונותיה של התובעת?

תשובה: אירוע חבלתי בצוואר ובכפות הידיים התרחש אחרי שאובחנה כסובלת מתסמונת תעלה קרפלית ולאחר הניתוח בשורש כף יד ימין. לפי סיכומי ביקור בתאריך 27.2.2012 עברה תאונת עבודה עם חבלת צוואר וידיים אך עברה ניתוח בעקבות תסמונת תעלה קרפלית בתאריך 2.1.2012 ולכן אין שום קשר בין האירוע החבלתי לבין תסמונת תעלה קרפלית בו היא סבלה קודם.

1. בחוות דעתך הנך מציין כי קיימת מחלה ניוונית של הצוואר בעיקר בין חוליות 5-6 C. האם לדעתך מצב זה מהווה גורם תורם לתחלואת העצב המדיאני (Double crush syndrome)?
2. האם בנגינה בדרבוקות מתקיימות תנוחות כיפוף יתר או יישור יתר של שרש כף היד העלולות לגרום לתסמונת CTS?
3. האם הנך עומד על חוות דעתך בדבר קשר סיבתי בין CTS לתנאי עבודתה?

תשובה: בחוות דעתי שללתי קשר בין מחלה ניוונית לבין תסמונת תעלה קרפלית. בנוסף, לפי תיקה הרפואי, היא עברה בירור שכולל בדיקת MRI צוואר ולפי הפיענוח נמצאה בליטת דיסק מינימלית ללא לחץ על השורשים. לפיכך, נבדקה על ידי מספר אורתופדים ומומחי גב שלא מצאו פגיעה עצבית בצוואר.

למרות המאמרים הרבים, יש להתחשב באדם ובמקצועו. אנו מנפיקים נכות עבור האדם ספציפית ולא למאמר. תהליך האבחנה הוא שילוב של היסטוריה רפואית והיסטוריה תעסוקתית, תלונות של הנבדק, בדיקה פיזיקלית והדמיה ומחשבה. בשלב המחשבה יש להתבסס על הספרות הרפואית ועל ניסיונו של הרופא. במקרה זה, התבססתי על כל התהליך ולדעתי שבשכיחות מעל 50%, התובעת אכן סובלת מתסמונת תעלה קרפלית כתוצאה ממקצועה כמוזיקאית.

טענות הצדדים

1. לטענת התובעת, יש לקבוע קיומו של קשר סיבתי בין תנאי עבודתה לבין הליקוי בכפות ידיה, על יסוד חוות דעתו של המומחה. המומחה ציין בחוות דעתו כי התובעת סובלת מCTS בכפות ידיה לכל הפחות משנת 2004. המומחה חזר והדגיש כי ניתן לקבוע מעבר למאזן ההסתברות כי קיים קשר סיבתי בין עבודתה של התובעת כמוזיקאית במשך עשרות שנים לבין הופעת ליקוי CTS. המומחה שלל מחלה ניוונית כתוצאה מגיל, וזאת מאחר שמדובר בפגימה שהחלה להופיע אצל התובעת כשעוד היתה צעירה. התובעת לא חזרה על טענותיה לפגימות נוספות בידיה פרט ל-CTS.
2. המומחה השיב לשאלות ההבהרה באופן מפורט וממצה, והדגיש כי לא רק שבחן את המקרה על פי הספרות הנוגעת לאורתופדיה ו-CTS אלא אף עשה כן תוך התבססות על מאמרים העוסקים באופן ספציפי בפגימות מוזיקאים, וציין כי התובעת מתעסקת במוזיקה זמן רב.
3. מכאן יש לקבוע כי תחלואת מחלת ה-CTS שנגרמה לתובעת נגרמה בעבודתה ועקב עבודתה על פי תורת המיקרוטראומה.
4. לטענת הנתבע, חוות דעתו של מומחה כף היד אינה מנומקת ואינה נתמכת בספרות רפואית. גם תשובותיו לשאלות ההבהרה לוקות בחסר: המומחה נמנע מלהשיב לשאלה מספר 4 היות ולא ראה את הקשר בינה לבין המקרה דנן; המומחה השווה בין מורה לריתמוסיקה לבין נגינה אינטנסיבית בהופעות; המומחה טען כי אחיזה לא נוחה מהווה מיקרוטראומה.
5. המומחה קבע מחד גיסא כי כמעט ולא קיימת התייחסות לנגני דרבוקה בספרות המקצועית אולם מאידך גיסא קבע קשר סיבתי בין הפגימה בכפות הידיים לתנאי העבודה, דבר שאינו מתקבל על הדעת נוכח המחסור בספרות המקצועית הרלוונטית.
6. לאור האמור, סבור הנתבע כי נכון יהיה לסטות מקביעותיו של המומחה ולדחות את התביעה. לחלופין ביקש לפסול את חוות הדעת ולמנות מומחה רפואי אחר.

דיון והכרעה

1. הלכה פסוקה היא כי:

"בהליך שבמסגרתו מתמנה על ידי בית הדין קמא מומחה יועץ רפואי, דוגמת המקרה דנן, בית הדין קמא ואף בית דין זה, כערכאת ערעור, נוהגים דרך כלל, לייחס משקל רב לחוות הדעת של המומחה מטעם בית הדין. זאת, מן הטעם שהאובייקטיביות של המומחה מטעם בית הדין גדולה יותר ומובטחת במידה מרבית מעצם העובדה, שאין הוא מעיד לפי בקשת צד ואין הוא מקבל שכרו מידי בעלי הדין"

(דב"ע ל"ו/64- 0 המוסד לביטוח לאומי – שרף, פד"ע ז 461).

עוד נקבע בהקשר זה כי :

"... חוות דעת מומחה מטעם בית הדין היא בבחינת "אורים ותומים" לבית הדין בתחום הרפואי וככלל, בית הדין מייחס משקל מיוחד לחוות הדעת המוגשת לו ע"י המומחה מטעמו, יסמוך ידו עליה ולא יסטה מקביעותיו, אלא אם כן קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן לעשות כן..."

(עב"ל 345/06 המוסד לביטוח לאומי – מרדכי בוארון, מיום 15.5.2007).

1. בחוות דעתו קבע המומחה כי התובעת סובלת מתסמונת התעלה הקרפלית, וכי קיים קשר סיבתי בסבירות של מעל 50% בין עבודתה של התובעת לתסמונת זו. המומחה פירט את אופי עבודה של התובעת, כמורה לריתמוסיקה, וציין שלעבודה זו השפעה משמעותית על ליקויה, ובמענה לשאלות ההבהרה קבע כי "בשכיחות מעל 50%, התובעת אכן סובלת מתסמונת תעלה קרפלית כתוצאה ממקצועה כמוזיקאית."
2. לא מצאנו מקום לסטות מחוות דעת מומחה כף היד וכן לא מצאנו הצדקה למנות מומחה אחר או נוסף בתחום זה. המומחה נימק את חוות דעתו בהופעת התסמונת בגיל צעיר, והתייחס לתיקה הרפואי של התובעת ולספרות עליה ביסס את חוות דעתו. המומחה השיב לשאלות ההבהרה בפירוט, והסביר כי עבודת התובעת דרשה את הפעלת אצבעות ושורשי הידיים בתדירות גבוהה מאוד במשך זמן ממושך. כך לדוגמא במענה לשאלה ה' לשאלות ההבהרה השיב:

"אני מסכים כי לאבחנת תסמונת תעלה קרפלית כמחלת מקצוע נדרשים תנאים מיוחדים בתעסוקתה. לדעתי, התובעת הייתה חשופה וממשיכה לרוב התנאים האלו... לדוגמא, נגינה בדרבוקה באופן מקצועי שדורשת תדירות גבוהה בין 90 עד 140 תנועות בדקה. זה הרבה יותר מהמדריך מהאיחוד הרפואי שדורש יותר מ20 תנועות בדקה. לפי המדריך של האיחוד הרפואי, זמן ההתעסקות דורש 8 שנים ומעלה ואילו התובעת מתעסקת במוזיקה רוב חייה. בנוסף למדריך, הפעלת כוח רב מוגדרת כטיפול במשקלים העולים על 1 ק"ג בתדירות גבוהה ובזווית יד לא נוח. כפי שידוע, התובעת מנגנת גם באקורדיון. הפעלת אקורדיון דורש כוח כנגד מנגנון לחץ, כלומר יותר מ 1 ק"ג, שורשי הידיים נמצאים בזווית לא נוחה ותדירות הנגינה תלויה במנגינה עצמה, אך דורשת יותר מ 20 פעולות בדקה (לפי המדריך לימוד אקורדיון). לרוב, נגני אקורדיון הם גברים בשל המשקל הכבד של הכלי שדורש מאמץ פיזי. לפיכך, הנבדקת אכן עומדת בכל הקריטריונים הנ"ל ומתאימה תחת הגדרת תסמונת תעלה קרפלית כמחלת מקצוע.

במקצועה, הנבדקת היא מורה לנגינה בדרבוקה. לפי המדריך ללימוד בדרבוקה, אחיזת הדרבוקה דורשת אחיזת מיוחדת כך ששורשיי הידיים נמצאים בזווית לא נוחה בזמן הנגינה. רצף התנועות ומהירותן עולה מעל 100 תנועות בדקה ובנוסף עוצמת המכה על הכלי גורמת לפגיעות זעירות המצטברות עם הזמן (מיקרוטראומה)..."

1. בניגוד לנטען על ידי הנתבע, לשאלות ההבהרה צורפו אסמכתאות ומחקרים עליהם התבססו תשובותיו של המומחה. כן מצאנו לנכון לדחות טענת הנתבע כי המומחה קבע כי אחיזה לא נוחה מהווה מיקרוטראומה. בשאלותיו העלה הנתבע את הטענה כי "...לאבחנת מחלות מקצוע, להכרת CTS כמחלת מקצוע נדרשים תנאים של חשיפה תעסוקתית ממושכת ותנועות חוזרות מאוד (HIGHTLY REPETATIVE) של שורש כף היד, הפעלת כוח במנח לא נוח (AWKWARD), אחיזה במכשירים רוטטים..." כלומר, הנתבע העלה את עניין האחיזה בחוסר נוחות והמומחה הגיב לה כשהשיב, כאמור לעיל, על האחיזה באקורדיון בזווית שאינה נוחה.
2. לאור האמור לעיל, בשים לב לחוות דעתו של מומחה כף היד ולתשובותיו לשאלות ההבהרה, אנו קובעים כי הוכח קיומו של קשר סיבתי בין תנאי עבודתה של התובעת לתסמונת התעלה הקרפאלית בכפות ידיה.

ליקוי שמיעה

1. בחוות דעתו קבע מומחה השמיעה את הדברים הבאים:
2. התובעת סובלת מליקוי שמיעה תחושתי-עצבי בשתי האוזניים, היכול להתאים לליקוי מחשיפה לרעש.
3. לפי התיעוד שהוצג בפניי, התובעת התלוננה בפעם הראשונה על אטימות באוזניים בתאריך 18.7.2012 ועל טינטון בתאריך 31.7.2012 (בעת ביצוע בדיקת שמיעה). מדובר בטווח זמן ארוך מהסביר לקביעת קשר סיבתי בין התלונות לבין החבלה מתאריך 27.2.2012. ירידה בשמיעה וטנטון הם מצבים מטרידים מאוד. כאשר הם מופיעים בעקבות תאונה או חבלה אני מצפה לתלונות של התובעת בטווח של מספר שבועות בודדים לאחר התאונה. במידה והפציעה הייתה קשה (צורך בהנשמה מלאכותית, חוסר הכרה ו/או אשפוז בטיפול נמרץ) אני מצפה להופעת התלונה של התובע לאחר שהפצוע מועבר למחלקה ומסוגל להביע את תלונותיו. במקרה זה, התובעת נבדקה ע"י גורמי הרפואה ולא התלוננה על ירידה בשמיעה או טינטון. כלומר, אין קשר סיבתי בין התלונות לבין החבלה לרבות על דרך של החמרה.
4. ...לפי בדיקת השמיעה מתאריכים 317.2012, 14.8.2012, 21.9.2012 ו-2.11.2014, כושר השמיעה של התובעת לא פחת בשיעור של 20 דציבל, בשתי האוזניים, בממוצע תדירויות הדיבור (PTA), כפי שנדרש בתקנות.
5. ...
6. המומחה נשאל שאלות הבהרה והשיב להן (ההדגשות במקור – מ.נ.ד):
7. קבעת כי התובעת סובלת מליקוי שמיעה תחושתי עצבי בשתי האוזניים – מאיזה מועד ניתן לקבוע כי הליקוי קיים? כיצד הדבר משפיע על קביעת הקשר הסיבתי לחבלה?

תשובה: לפי התיעוד הרפואי שהוצג בפניי, ליקוי השמיעה תחושתי-עצבי באוזן שמאל מתועד לראשונה בתאריך 8.3.2011 בבדיקת השמיעה טרם החבלה הנדונה, ובאוזן ימין מתועד לראשונה בתאריך 31.7.2012. לאחר החבלה, התובעת פנתה בפעם הראשונה בתלונות בתחום האא"ג, אטימות ולא טינטון וגם לא ירידה בשמיעה, לד"ר אילן הוכמן בתאריך 18.7.2012. כפי שציינתי, מדובר בטווח זמן ארוך מהסביר לקביעת קשר סיבתי בין התלונות וממצאי בדיקת השמיעה לבין החבלה מתאריך 27.2.2012. ירידה בשמיעה וטינטון הם מצבים מטרידים מאוד בדומה לתלונות אחרות של התובעת בשלב המיידי לאחר החבלה. כאשר הם מופיעים בעקבות חבלה אני מצפה לתלונות של התובעת בטווח של מספר שבועות בודדים לאחר התאונה ולא כעבור ארבעה חודשים ושלושה שבועות. יתרה מזאת, בדיקת השמיעה מתאריך 31.7.2012 איננה מדגימה הפרעה בממוצע תדירויות הדיבור בשתי האוזניים, המזכה באחוזי נכות. זאת ועוד, הבדיקה מדגימה ליקוי שמיעה בתרשים המתאים לליקוח כתוצאה מחשיפה לרעש. לציין, התובעת נבדקה בתאריך 27.2.2012, 28.2.2012 ו- 29.3.2012 ע"י רופאי המשפחה, התלוננה על סחרחורת. אך לא התלוננה על הפרעות אודיטוריות! גם בבדיקתה אצל ד"ר אילן הוכמן בתאריך 18.7.2012 לא התלוננה על טינטון או ירידה בשמיעה.

1. האם התובעת סובלת מטנטון על פי החומר הרפואי שבפניך?

תשובה: לפי התיעוד הרפואי שהוצג בפניי, התובעת סבלה מטינטון לסירוגין טרם החבלה הנדונה באוזן שמאל. לאחר החבלה, התלוננה על טינטון באוזן שמאל, פעם אחת בלבד ביום בדיקת השמיעה בתאריך 31.7.2012. לאחר מכן התלוננה על טינטון באוזן שמאל בבדיקת השמיעה מתאריך 14.8.2014. לפי התיעוד הרפואי שהוצג בפניי, לא היו תלונות נוספות על הטינטון ולא היו תלונות על טינטון בבדיקות הרופאים אליהם פנתה. כלומר, אין פניות חוזרות לרופאים, ואין עדות להפרעה תפקודית בשל הטינטון ברשומה הרפואית כפי שהתקנות דורשות.

1. האם ליקוי השמיעה ו/או הטנטון שהתובעת סובלת מהם אופייניים לתוצאה של חבלה כפי שתוארה בפניך?

תשובה: כפי שציינתי בחוות דעתי מתאריך 8.9.2019, ליקוי השמיעה של התובעת בתרשים המתאים לליקוי שמיעה מחשיפה לרעש בבדיקה מתאריך 31.7.2012 עם אסימטריה קלה וידועה לרעת אוזן שמאל. בבדיקת שמיעה אחת מתאריך 14.8.2014 יש מרכיב הולכתי בליקוי השמיעה. מרכיב זה לא היה קיים בבדיקת השמיעה מתאריך 31.7.2012 (לאחר התאונה) וגם לא בבדיקת שמיעה 2.1.2014 בביה"ח איכילוב. יתרה מזאת, כאשר בודקים את שיעור הנכות לפי בדיקת שמיעה זו, כלומר, לפי המרכיב ההולכתי בבדיקה (לעניייננו הליקוי החמור יותר), שיעור הנכות של התובעת הוא 0% לפי סעיף ליקוי 72(1)(א)(1) לתקנות המל"ל. בעניין הטינטון, ראה תשובתי בסעיף 1 ו-2 לעיל.

1. האם על פי חוות דעתך, העובדה שהתובעת התלוננה לראשונה על ליקוי שמיעה וטנטון בחודש 7/12 בעוד שהחבלה היתה בתאריך 27.2.12, היא הסיבה היחידה להעדר קשר סיבתי בין השניים, או שקיימות סיבות נוספות?

אנא פרט.

תשובה: ראשית, מדובר בטווח זמן ארוך מהסביר לקביעת קשר סיבתי. בנוסף, התובעת סבלה מטינטון באוזן שמאל וליקוי שמיעה באוזן שמאל טרם החבלה הנדונה. ראה תשובתי בסעיף 1 לעיל.

1. פרטת בחוות דעתך תלונות של התובעת על סחרחורת, צפצופים, איבוד משקל, אטימות באוזן שמאל, טנטון באוזן שמאל, לחץ באוזניים – כולן ממועדים שקדמו לחבלה, אך לא הסברת – האם וכיצד יש בתלונות אלו כדי להשפיע על קביעת הקשר הסיבתי בין ליקויי התובעת בתחום א.א.ג לבין החבלה?

תשובה: ראה תשובתי בסעיפים לעיל.

1. האם תלונות התובעת ו/או ממצאים קליניים לאחר החבלה מעידים על החמרת מצבה לאחר החבלה?

תשובה: כאשר משווים את ה-PTA בין בדיקת השמיעה לפני החבלה בתאריך 8.3.2011 לבין בדיקת ה-PTA בבדיקת השמיעה מתאריך 31.7.2012, אין החמרה משמעותית בשמיעה. בעניין הטינטון, טרם החבלה, התובעת סבלה מטינטון לסירוגין באוזן שמאל. לאחר החבלה סבלה מטינטון באוזן שמאל. אולם, אין פניות חוזרות לגורמי הרפואה המטפלים בהפרעות אודיטוריות, ואין תיאור על הפרעה תפקודית בשל הטינטון.

1. אם השבת בחיוב – האם אין הדבר מעיד על קשר סיבתי בין החבלה לבין החמרת המצב? אנא פרט.

תשובה: לא. ראה תשובתי לעיל.

1. ציינת בחוות הדעת כי פער הזמנים של כ-4-5 חודשים בין החבלה לבין התלונות על אטימות באוזניים וטנטון, הוא טווח זמן ארוך מהסביר לקביעת קשר סיבתי בין השניים. האם תוכל להפנות לספרות רפואית הקובעת זאת?

תשובה: אני פועל מתוך ניסיוני האישי והמקצועי שאיננו חורג מהמקובל בפרקטיקה הקלינית, וספציפית איננו חורג מדעת מומחים רבים בתחום האא"ג אשר מקובלים על מערכת המשפט. בנוסף ראה את הנלמד בספר הלימוד של מחלות אא"ג.

1. האם על פי תיקה הרפואי של התובעת קיים בסיס לסבור כי ייתכן שהתובעת התעכבה עם תלונותיה ביחס לליקויי השמיעה/טנטון, לנוכח צורך לטפל בליקויים דחופים יותר? האם יש בכך כדי לשנות מעמדתך בתיק?

תשובה: התובעת פנתה לקבלת טיפול רפואי במסגרת הקהילה, ובין היתר נבדקה ע"י ד"ר אילן הוכמן – רופא אא"ג, כך שהתאפשר לה לפנות לברור רפואי מעמיק ביחס לטנטון או ליקוי שמיעה כפי שפנתה ביתר התחומים. בפרט, שהייתה אצל רופא אא"ג ולא התלוננה על הפרעות כדוגמת טינטון או ירידה בשמיעה.

1. מהן התלונות האופייניות שיעלו בעקבות חבלה שגרמה לפגיעה בשמיעה בטווח זמן של שבועות בודדים ממועד החבלה ומדוע העדרן מעיד על העדר קשר סיבתי בין החבלה לבין הליקוי?

תשובה: ראה תשובתי א לעיל.

1. האם נכון שפתולוגיה א.א.ג מתגבשת על פני זמן גם במקרה של חבלה? אם כן – מה פרק הזמן מאז הטראומה בו ניתן לקבוע שהתגבשה פתולוגיה של שמיעה/החמרה בשמיעה/טנטון?

תשובה: במקרה של חבלה, הפתולוגיה באיבר הנפגע מהנזק מתחילה מיום החבלה. במקביל מתחיל תהליך של "ריפוי תאי ורקמתי" שהופך להיות דומיננטי סביב חודש מהחבלה, ונמשך עד שנה. כעבור שנה מהחבלה לא צפויה החמרה בשמיעה.

תמצית טענות הצדדים

1. לטענת התובעת, יש לדחות את מסקנות המומחה היות ומדובר בפרי ניחוש ויש בהן סתירה מהותית לנסיבות המקרה. ראשית, המומחה לא הזכיר את דבר עוצמת הפגיעה בשמיעה. כך, ד"ר אילן הוכמן, אשר בדק את התובעת סמוך לאחר התאונה ציין כי התובעת דיווחה בין היתר על רגישות לצלילים חזקים ולתדרים נמוכים, לטנטון משמאל וכי תוצאות בדיקתה העלו ירידה קלה בתדרים 6000-8000 הרץ בצד שמאל. שנית, על פי הספרות הרפואית, נזקי שמיעה מחשיפה לרעש הינם תמיד דו צדדיים. המומחה לא טרח ליתן דעתו למסקנת הבדיקה – שעיקר הנזק בצד שמאל – דבר הבא בסתירה לקביעת המומחה שהפגימה בשמיעה הינה תוצאה של חשיפה לרעש. שלישית, יש לדחות את דברי המומחה ביחס לציפייתו לתלונות של התובעת בטווח של שבועות בודדים לאחר התאונה. מדובר באמירה שאינה סבירה, משום שנזקים בתחום הא.א.ג הינם נזקים המתהווים אט אט ולא מיידית. הדברים מקבלים משנה תוקף לנוכח העובדה כי החבלה היתה באופן ישיר בראש ולא באוזן דבר המלמד על צורך בהתהוות הפגימה.
2. המומחה מבסס את מסקנתו על תלונת התובעת ביום 18.7.2012. לו היה מדובר בפגיעה כתוצאה מחשיפה לרעש, התובעת היתה מלינה על ירידה בשמיעה במפורש. המומחה לא התייחס לאמרתה המפורשת של התובעת על תחושת אטימות באוזניים ואי יציבות מאז שנפלה על הגב.
3. לטענת הנתבע, יש לדחות את התביעה בשל קביעותיו החד משמעיות של המומחה. חוות הדעת מפורטת ומנומקת היטב ולא קיימת כל הצדקה לסטות ממסקנותיו של מומחה השמיעה.

דיון והכרעה

1. כאמור לעיל, חוות דעת המומחה מקבלת משקל משמעותי בשלב קביעת הקשר הסיבתי הרפואי בין ליקוי רפואי לבין אירוע תאונתי, ובית הדין יסטה ממנה רק במקרים חריגים. נקדים אחרית לראשית ונאמר כי גם בעניין מומחה השמיעה, לא מצאנו שיש לסטות מחוות דעת המומחה. נסביר החלטתנו להלן.
2. המומחה שלל קשר סיבתי בין ליקוי השמיעה ממנו סובלת התובעת לאירוע בו נחבלה מיום 27.2.2012 המומחה ביסס החלטתו על מספר אדנים:
3. פרק הזמן שעבר בין אירוע החבלה לתלונותיה של התובעת על פגיעות באזניים- המומחה הסביר כי הליקוי באוזן שמאל תועד לראשונה בתאריך 8.3.2011 בבדיקת השמיעה- כלומר, טרם מועד החבלה, והתלונה הבאה, בה התלוננה התובעת בפעם הראשונה על אטימות באוזניים, היתה רק בתאריך 18.7.2012 ועל הפגיעה באוזן ימין רק ביום תאריך 31.7.2012. כלומר, חלף פרק זמן בן חמישה חודשים בין הפגיעה ובין התלונה. לדידו, פגיעה חבלתית אמורה לגרום לנזק מיידי, כך ש"מדובר בטווח זמן ארוך מהסביר לקביעת קשר סיבתי בין התלונות לבין החבלה מתאריך 27.2.2012. ירידה בשמיעה וטנטון הם מצבים מטרידים מאוד. כאשר הם מופיעים בעקבות תאונה או חבלה אני מצפה לתלונות של התובעת בטווח של מספר שבועות בודדים לאחר התאונה." המומחה אף שלל קיומו של קשר סיבתי בדרך של החמרה, מאותה סיבה. עוד קבע כי גם ביחס לטנטון לא חלה החמרה משמעותית (ראה תשובה ו לשאלות ההבהרה), ואין פניה חוזרות לגורמי רפואה עקב הטינטון, דבר מתבקש במקרה של פגיעה זו.
4. קיומו של ליקוי שמיעה קודם – המומחה הפנה לתיעוד בדבר ליקוי שמיעה שקדם לתאונה והתובעת לא חלקה על כך. לא הוכחה הטענה להחמרה.
5. תוצאות בדיקות השמיעה- נציין כי המומחה קבע כי "לפי בדיקת השמיעה מתאריכים 31.7.2012, 14.8.2012, 21.9.2012 ו-2.11.2014, כושר השמיעה של התובעת לא פחת בשיעור של 20 דציבל, בשתי האוזניים, בממוצע תדירויות הדיבור (PTA), כפי שנדרש בתקנות". כאמור לעיל, גם ללא נימוק זא, עומדת חוות הדעת על תילה ואנו איננו נדרשים לצורך הכרעה בתיק דנן האם גם כאשר מדובר בליקוי שמיעה כתוצאה מאירוע תאונתי נדרשת הוכחת ליקוי רפואי בתנאי סעיף 84א לחוק (וזאת בשונה מהדרישות לצורך קביעת נכות).
6. התובעת העלתה טענה ביחס לנזק שמיעתי דו צדדי וטענה כי "כידוע, על פי הספרות הרפואית, נזקי שמיעה מחשיפה לרעש (מה שקרוי – "נזק אקוסטי") הינם תמיד דו צדדיים." (סעיף ב.4 לסיכומיה), אולם התובעת נתפסת לכלל טעות בסברה כי ליקוי שמיעה יכול להיגרם כתוצאה מחשיפה לרעש או כתוצאה מתאונה, מה גם שבמקרה הנדון נבחנה התאונה המסויימת בעבודתה של התובעת ולא נבחנו אירועים נוספים בחיי התובעת, אשר עשויים היו לגרום לליקוי שמיעה, זאת בנוסף לגורמי סיכון פנימיים. התובעת לא הציגה מאמרים עליהם מתבססת קביעה זו ואף לא עימתה את המומחה עם טענה זו. עוד טענה התובעת כי "הדבר ידוע היטב, כי נזקים בתחום הא.א.ג הינם נזקים המתהווים אט אט ולא מייד..." (סעיף ב.6 לסיכומיה). גם טענה זו נטענה בעלמא מבלי שהוצגו אסמכתאות רפואיות המוכיחות את היתכנותה.
7. לאור האמור לעיל, בשים לב לחוות דעת המומחה, לתשובותיו לשאלות ההבהרה ולנימוקיו – לא מצאנו מקום לסטות ממנה, ואנו קובעים כי לא הוכח קיומו של קשר סיבתי בין האירוע החבלתי מיום 27.2.2012 וליקוי השמיעה של התובעת.

סוף דבר

1. מתקבלת בזאת התביעה להכיר ב-CTS דו צדדי כתוצאה של פגיעה בעבודה על דרך המיקרוטראומה. נדחית בזאת התביעה להכיר בליקוי השמיעה כפגיעה בעבודה.
2. בשים לב לכך שהתביעה ביחס לתסמונת התעלה הקרפאלית התקבלה ואילו התביעה ביחס לליקוי בשמיעה נדחתה, ונוכח מהות התביעות שעניינן ביטחון סוציאלי, יישא הנתבע בהוצאות התובעת בסך 3,000 ₪ בלבד.
3. זכות ערעור לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים בתוך 30 ימים ממועד קבלת פסק הדין.

ניתן היום, י"ט אב תשפ"א, (28 יולי 2021), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.