21 מרץ 2022

1. לפנינו תביעת התובע, אשר עבד בעיבוד שבבי, להכיר בפגיעה בכפות ידיו ובמרפקיו כפגיעה בעבודה, בהתאם לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] תשנ"ה – 1995 (להלן – החוק) על בסיס תורת המיקרוטראומה או כמחלת מקצוע.

מבוא

1. התובע, יליד 1945, עוסק בעיבוד שבבי (משחיזן) למעלה מ-40 שנה. במסגרת עבודתו נדרש התובע לבצע פעולות רבות שכללו הפעלת לחץ על המרפקים, כפות הידיים והאצבעות. התובע סבור כי הפגימות בכפות ידיו ובמרפקיו הן תוצאה של אופי עבודתו.
2. בתביעה שלפנינו עותר התובע כנגד החלטות פקיד התביעות של הנתבע (להלן גם – המוסד) מיום 2.11.16 לדחות את תביעתו לתשלום דמי פגיעה בגין כאבים במרפקים ובגין כאבים בכפות הידיים (מכתבי הדחייה צורפו כנספחים לכתבי התביעה, שהדיון בהם אוחד בפנינו). פקיד התביעות נימק את דחיית תביעותיו של התובע כדלקמן: מבחינה רפואית לא הוכח קיום קשר סיבתי בין מחלתו של התובע לבין תנאי עבודתו ומחלתו של התובע התפתחה על רקע מצב תחלואתי טבעי שאינו קשור בתנאי עבודה.
3. ביום 21.3.19 מונה ד"ר ארז אבישר כמומחה רפואי מטעם בית הדין (להלן – ד"ר אבישר) על מנת שיחווה דעתו בשאלת הקשר הסיבתי בין אופי עבודתו של התובע לבין מצבו הרפואי על יסוד תשתית עובדתית שנקבעה על ידי בית הדין (כבוד השופטת יפית מזרחי-לוי) בהחלטות מיום 25.2.19 ומיום 6.3.19. תשתית זו נקבעה על יסוד העובדות כפי שנכתבו על ידי פקיד התביעות של הנתבע לרופא המוסד, לצורך דיון בתביעת התובע להכרה בליקוי שעניינו CTS כנובע מתנאי העבודה – תביעה שהתקבלה (CTS הוכר על ידי הנתבע כנובע מהעבודה):
   1. התובע יליד 1945,
   2. התובע עוסק בעיבוד שבבי מעל 40 שנה.
   3. במסגרת עבודתו מבצע השחזות כלים למפעלים לעיבוד שבבי בכל הארץ.
   4. התובע מכין את מכונת ההשחזה ואת אבן ההשחזה ומבצע את ההשחזה ע"י דחיפה של יד ימין את המכונה עד לצורת ההשחזה הרצויה ואף מחליף ומפרק חלקים של מכונת ההשחזה לצורך פעולות וצורות השחזה שונות.
   5. ידו הדומיננטית היא יד ימין.
   6. מצבו הרפואי כמפורט בחומר הרפואי.
4. ביום 21.8.19 נתן ד"ר אבישר את חוות דעתו בה השיב על השאלות אותן נשאל, כדלקמן:
   1. המומחה נשאל:

" מהו ליקויו של התובע בכפות ידיו ובמרפקיו?"

והשיב:

"מהרשומה הרפואית שהוצגה בפני עולה כי התובע סובל מתסמונת תעלה כפית ביד ימין וביד שמאל. קביעתי זו מתבססת על ביקור ראשוני במרפאה מתאריך 6.12.2015 תאריך- בו מצויין כי התובע סובל מנימול אצבעות בידיים יותר מימין. בהמשך עקב המשוכת [טעות במקור – כ.פ.] התלונות, נמצא בבדיקתו של התובע כי קיימת עדות לתסמונת תעלה כפית ביד ימין וביד שמאל.

מבחני ההולכה שביצע (ע"פ הרשומה) תמכו בקיומה של תסמונת תעלה כפית ימין ושמאל".

• 1. המומחה נשאל:

" האם ניתן לקבוע, בסבירות של מעל 50%, קיומו של קשר סיבתי בין עבודת התובע לליקוי ממנו הוא סובל?"

והשיב:

"מעיון בעובדות שהוצגו בפני על ידי בית המשפט אני מתרשם כי במהלך יום עבודתו של התובע הוא מבצע תנועות חוזרניות של היד ולא דווקא של שורש כף היד או אצבעות, על מנת להכניס ולהוציא כלים מושחזים מהמשחזת. כמו כן, התובע מרים את אבן המשחזרת. מעיון בעובדות על אופי עבודתו של התובע לא התרשמתי כי קיימים תנאי סף לקיומן של תנועות חוזרניות של שורש היד עם כח משמעותי של אחיזה, אין עדות לעבודה פיזית מאומצת, אין חשיפה לכוחות ויברציה תוך אחיזה של כלים כבדים, העלולים לתרום תרומה משמעותית לקיומה של תסמונת תעלה כפית.

אני מתרשם כי הקשר הסיבתי בין אופי עבודתו של התובע להתפתחות של תסמונת תעלה כפית בידיו רופף.

ברקע הרפואי התובע סובל מ- 1. מעודף משקל – עודף משקל מהווה גורם סיכון משמעותי להתפתחות תסמונת תעלה כפית. ברשומה מצויין כי התובע סבל מעודף משקל. בהמשך צויין ע"י רופאת משפחה כי מצבו הכללי והתזונתי משביע רצון.

2. Monoclonal gammopathy – מחלה של שורת הדם הלבנה. במחלה זו נוצרים ושוקעים ברקמות משקעי עמילואיד – amyloid המהווים גורם סיכון לתסמונת תעלה כפית (3).

כמנהג בית הלל, במקרה דנן העוסק בעובד מבוגר המתפרנס כ- 40 שנה אל מול מכונת השחזה בפעילות חוזרנית של היד הימנית אני מכיר כי תסמונת התעלה הכפית בידו הימנית של מר טוקר הוחמרה על ידי עבודתו בשיעור של 50 אחוזים.

לעניין המחלה הניוונית בשורש יד ימין של מר טוקר- מעיון ברשומה הרפואית של התובע נמצא כי בבדיקה של ד"ר אורון, התרשם הרופא כי קיימת עדות לשינויים ניווניים בשורש היד. בהמשך, ד"ר אורון העלה השערה על פי ממצאי ההדמיה כי המצב קשור לטראומה לשורש היד. בעברו הרפואי של התובע פניות חוזרות עקב כאבי גב וכאבים בצוואר וחגורת כתפיים. במיפוי עצמות אותו ביצע התובע עולה כי קיימים שינויים ניווניים בחלקים נכבדים של מערכת השלד ובכללם שורשי הידיים.

בספרות המקצועית מתואר כי monocloinal gammopathy גורמת לתמונה של מחלות דלקתיות של המפרקים (4).

ככלל, על מנת לגרום לשינויים ניווניים במפרקי שורש היד יש צורך בטראומה משמעותית לשורש היד שתתרום לפגיעה בסחוס המפרקי. לחלופין, פגיעה בעצמות שורש היד (שברים ישנים או פגיעות רצועתיות) הגורמות לפגיעה סחוסית משנית, עקב יחסים פתולוגיים בין עצמות שורש היד.

מעיון בספר בסיס לכירורגיה של היד אין אזכור לקשר סיבתי בין שינויים שחיקתיים בשורש היד (pan carpal arthritis) למשלח יד (5). יש לציין כי כותב הפרק בספר, הינו כירורג כף יד מאנגליה מאזור בו עובדי מכרות פחם העובדים עבודה פיזית משמעותית עם הידיים.

לסיכום- מעיון בעובדות שהוצגו על ידי כבוד בית המשפט בפני בענין אופי עבודתו של התובע, עיון ברשומה הרפואית ובידע הרפואי בתחום אני מסיק כי אין קשר סיבתי ולא על פי החמרה בין עבודתו של התובע לקיומה של מחלה ניוונית בשורש יד ימין".

המומחה לא השיב על יתר השאלות אותן נשאל.

1. ביום 20.9.19 ניתנה החלטה במסגרתה התבקש ד"ר אבישר להשלים את חוות דעתו ולהתייחס גם למרפקיו של התובע, כמצוין בהחלטת המינוי.
2. ביום 24.11.19 נתן ד"ר אבישר את חוות דעתו המשלימה בה התייחס לפגימה במרפקו של התובע וציין:

"ברשומה הרפואית מתועד באבחנות כי התובע סובל ממרפק טניס. היד הפגועה אינה מצוינת. בנוסף, אין תלונות מכוונות של התובע לקיומו של מרפק טניס, אין בדיקה גופנית המתאימה לאפיקונדיליטיס לטרלי. בדיקות העזר קרי בדיקת US למרפק שביצע התובע, אינה תומכת בקיומה של אפיקונדיליטיס לטרלי. על פי הספרות המקצועית אפיקודניליטיס לטרלי אינו מתואר באוכלוסיה מעל גיל 70. לסיכום – אין עדות ברשומה הרפואית כי התובע סובל מאפיקונדיליטיס לטרלי.

בבדיקת רופא תעסוקה בתאריך – 10.2.2016 העלתה הרופאה השערה כי התובע סובל מתסמונת תעלה קוביטלית. אין ברשומה הרפואית תלונות מכוונות של התובע לקיומה של תסמונת תעלה קוביטלית. אין הפנייה לטיפול לבעיה רפואית מסוג זה. הרופאה התעסוקתית הפנתה את התובע לרופא אורטופד לצורך אבחון. לא מצאתי ברשומה הרפואית קביעת אבחנה של רופא מקצועי בעניין תסמונת תעלה קובטלית.

לסיכום מהרשומה הרפואית שהוצגה בפני איני מתרשם כי התובע סובל מתסמונת תעלה קובטילית".

1. התובע הגיש בקשה למינוי מומחה יועץ רפואי אחר, בנימוק כי ד"ר אבישר אוחז באסכולה מחמירה, שאינה מקובלת על מומחים אחרים ואף לא על הנתבע, שכן ד"ר אבישר שלל קשר סיבתי עקרוני בין שינויים שחיקתיים בכפות הידיים לבין משלח יד באופן גורף, וללא יוצא מן הכלל, וזאת על אף שהנתבע הכיר בקשר זה בעבר ובניגוד למחקרים רפואיים שהציג התובע. הנתבע התנגד לבקשת התובע.
2. ביום 6.4.20 ניתנה החלטה למנות מומחה נוסף, מהטעם שחוות דעתו של ד"ר אבישר עשויה ללמד על אסכולה לפיה לא קיימת כל היתכנות לקשר סיבתי בין שינויים שחיקתיים בשורש כף היד לבין עבודה כלשהי, בעוד שהמסמכים שהוגשו על ידי התובע לימדו על אסכולה אחרת. עם זאת, נקבע כי אין מקום להורות על מינוי מומחה אחר, באופן שיגרום לפסילת חוות דעתו של ד"ר אבישר. נקבע כי בית הדין ישקול את הדברים בכללותם ויכריע באשר לשאלה איזו חוות דעת הוא מבכר לאמץ (ככל שיהיה שוני) בסיום ההליך.
3. בהתאם, מונה בו ביום ד"ר דוד אנג'ל (להלן - ד"ר אנג'ל) כמומחה רפואי נוסף מטעם בית הדין, על מנת שיחווה דעתו בשאלת הקשר הסיבתי בין אופי עבודתו של התובע לבין מצבו הרפואי על יסוד אותה תשתית רפואית שעל בסיסה נתן ד"ר אבישר את חוות דעתו.
4. ביום 30.8.20 נתן ד"ר אנג'ל חוות דעתו במסגרתה השיב על השאלות אותן נשאל, כדלקמן:
   1. ד"ר אנג'ל נשאל:

"מהם הליקויים של התובע בידיו ובמרפקיו?"

והשיב:

"הליקויים שנמצאו במרפקים הם מרפק טניס מימין, נוירופטיה בעצב האולנארי בשני המפרקים וגנגליון בקדמת מרפק ימין (נוירופטיה היא שם כללי להפרעה בתפקוד העצב. גנגליון הוא מעין ציסטה מלאה נוזל שמקורו בדרך כלל במרפק סמוך או במעטפת גיד).

בכפות הידיים נמצאה תסמונת תעלה קרפאלית בשתי הידיים (בעיקר מימין) ושינויים ניווניים במרפק שורש כף היד בצד ימין".

• 1. ד"ר אנג'ל נשאל:

"האם ניתן לקבוע, בסבירות של מעל 50%, קיומו של קשר סיבתי בין עבודת התובע לליקויים מהם הוא סובל?

גם החמרת מצב הליקויים עקב העבודה משמעה קיום קשר סיבתי בין השניים".

והשיב:

"לא ניתן לקבוע בסבירות שמעל 50% קשר סיבתי בין העבודה לגנגליון במרפק ולנוירופטיה האולנארית המפרקים.

יש בעבודה הפעלה מאומצת וחוזרת השרירים שמתחברים לאיקונדיל הלטראלי במרפק ימין. ניתן להגיד בסבירות שמעל 50% כי יש קשר סיבתי בין העבודה למרפק טניס מימין.

יש בעבודה לחצים חזקים וחוזרים על שורש כף יד ימין וכן לחצים ממושכים על אזור התעלה הקרפאלית ביד ימין. יש גם שימוש במכשירים רוטטים. ניתן להגיד בסבירות שמעל 50% כי יש קשר סיבתי בין העבודה לתסמונת תעלה קרפאלית ושנויים ניווניים בשורש יד ימין".

• 1. ד"ר אנג'ל נשאל:

"ככל שהתשובה לשאלה הקודמת הינה בחיוב, וקיים לדעת המומחה קשר סיבתי בין העבודה לליקוי, הוא מתבקש להשיב לשאלה הבאה בדבר אופן קרות הליקוי, דהיינו:

"האם בעיקרו של דבר ניתן לומר, כי ליקויו של התובע עקב עבודתו נגרם על דרך של פגיעות זעירות, כך שכל אחת מהן הסבה לו נזק זעיר בלתי הדיר, עד שהצטברות הנזקים הזעירים הללו זה על גבי זה גרמה גם כן לליקויו (כדוגמת טיפות מים המחוררות את האבן עליה הן נוטפות)".

והשיב:

"מנגנון התרומה של העבודה לליקויים בהם המלצתי להכיר היא בגרימת נזקים זעירים, מוגדרים ובלתי הפיכים, שמצטברים בהגדרה לכדי תמורה לליקויים אלה".

• 1. ד"ר אנג'ל נשאל:

"ככל שהמומחה ישיב לשאלה הקודמת בחיוב, הוא מתבקש להשיב לשאלה הבאה בדבר השפעת העבודה על הליקוי ביחס לגורמיו האחרים, דהיינו - האם לעבודת התובע השפעה משמעותית על ליקויו של התובע? ("השפעה משמעותית" על פי הפסיקה הינה בשיעור של 20% ומעלה)"

והשיב:

"מדובר בעבודה מאומצת ליד ימין במשך 40 שנים.

תרומת העבודה להתפתחות הליקויים הבאים היא משמעותית (עולה על 20%):

*מרפק טניס במרפק ימין.

*שנויים ניווניים בשורש כף יד ימין.

*תסמונת תעלה קרפאלית ביד ימין".

1. ביום 2.12.20 הועברו לד"ר אנג'ל שאלות הבהרה. ביום 9.12.20 ניתנה ע"י ד"ר אנג'ל חוות דעת משלימה, במסגרתה השיב לשאלות ההבהרה (להלן – חוות הדעת השנייה של ד"ר אנג'ל) באופן הבא (להלן יפורטו כסדרן השאלות והתשובות):
   1. ד"ר אנגל נשאל:

"האם נכון שלפי בדיקת ה-US (מצ"ב הבדיקה) הגידים המיישרים באספקט הלטרלי של מפרק ימין נצפו תקינים?"

והשיב:

"בדיקת האולטראסאונד לא צורפה. לפי הרישום בתאריך 2.1.18 בדיקת האולטראסאונד של המרפק לא הדגימה ליקוי בגידים".

• 1. ד"ר אנג'ל נשאל:

"ככל שתשובתך חיובית, האם יש בכך כדי לשנות קביעתך בחוות דעתך? על סמך מה הינך קובע כי קיים מרפק טניס מימין? אנא נמק תשובתך."

והשיב:

"בדיקת אולטראסאונד יכולה לתרום לאבחנה של מרפק טניס אולם בפרוש לא לשלול אבחנה זו. אני עונה ע"פ החומר הרפואי שנמסר לי ובו רישומי הרופאים שטיפלו בתובע. בתאריך 19.4.16 רשם האורתופד המטפל כי הוא התרשם מרגישות שמתאימה למרפק טניס. באבחנות שברישום מתאריך 2.1.18 מצויינת האבחנה "מרפק טניס". אין לי סיבה שלא לקבל את האבחנה שעשה האורתופד המטפל.

• 1. ד"ר אנג'ל נשאל:

" ככל שהינך קובע קשר סיבתי בסבירות מעל 50% בין שינויים ניווניים בשורש כף יד ימין לעבודת התובע, האם נכון שעל מנת לבסס את הקביעה צריך לבצע צילום/בדיקות הדמיה גם ליד שמאל (הלא דומיננטית)?"

והשיב:

"לא. בעבודה המתוארת יש הפעלת לחצים רבים וחזקים ביד ימין, וגם הפעלה של מכשירים רוטטים. לכך יש תרומה להתפתחות שינויים ניווניים ביד זו ללא קשר אם יש שנויים ניווניים גם ביד הלא דומיננטית".

• 1. ד"ר אנג'ל נשאל:

"אילו מפרקים בכף יד ימין של התובע מדגימים שינוי ניווני? נא נמק תשובתך תוך התייחסות לתאריכי בדיקות ספציפיות".

והשיב:

"במסמכים שקיבלתי לא מופיעים התאריכים המדויקים של הבדיקות. בתאריך 2.1.18 רושם האורתופד המטפל כי בצילום נראו שנויים ניווניים ניכרים בשורש כף היד. רשום כמו כן כי גם במיפוי עצם נראתה קליטה בשורש כף יד ימין. כאשר מדברים על שורש כף היד מדובר על המרפק בין עצם הרדיוס שבאמה לעצמות כף היד. (Radio-carpal joint).

• 1. ד"ר אנג'ל נשאל:

" האם נכון שלפי ספר בסיס לכירורגיה של היד (Green operative hand surgery - 6 Ed) אין אזכור לקשר סיבתי בין שינויים שחיקתיים בשורש היד למשלח יד?"

והשיב:

"גם אם בספר זה לא מוזכר קשר סיבתי בין עבודה מאומצת לשינויים ניווניים במפרקים בשורש כף היד אין זה שולל קשר סיבתי כזה. בספרות מאמרים רבים שמצאו קשר סיבתי בין מאמצים חזקים של היד לשנויים ניווניים במפרקים. אפילו במאמר של Kalichman שצורף עכשיו לשאלות ההבהרה, יש איזכור של מחקרים רבים שתומכים בכך".

• 1. ד"ר אנג'ל נשאל:

"האם נכון כי בגילו של התובע רוב האוכלוסייה סובלת משינויים ניווניים בידיים?"

והשיב:

"במאמר שנשלח מצוין כי יש שנויים ניווניים במפרקים שונים בכף היד ב 75% מהגברים הזקנים. זה כולל את כל המפרקים כולל מפרקי האצבעות בהם השנויים הניווניים שכיחים הרבה יותר). ובכל מקרה, העובדה שליקוי הינו שכיח באופן טבעי, איננה שוללת את האפשרות שתהיה תרומה גם לעבודה".

• 1. ד"ר אנג'ל נשאל:

" מצ"ב המאמר של Hands Osteoarthritis: An Hemandes-Molina and Kalichman Epidemiological Perspective. לפי המאמר, בו צוטטו גם ממצאים דומים של מחברים אחרים, שכיחות השינויים הניווניים בידיים בגיל המבוגר עומדת על 80%:

א. לאור גילו של התובע, האם ניתן לקבוע קשר סיבתי בסבירות מעל 50% בין שינויים ניווניים בכף יד ימין לתנאי עבודתו? נא נמק תשובתך.

ב. מה שיעור השפעת הגיל של התובע על הופעת השינויים הניווניים בכף היד? נא נמק תשובתך.

ג. האם ניתן לקבוע השפעה משמעותית של תנאי העבודה על הופעת השינויים הניווניים בכף יד? נא נמק תשובתך.

והשיב:

"המאמר של Kalichman תומך לעניות דעתי בתשובותיי, (למרות שהוא צורף לשאלות הבהרה מטעם הנתבע). למשל בפסיקה של האבסטרקט כתוב: "A History of heavy manual labor or a repetitive use of the hand also has been linked to the OA".

בתרגום לעברית: עבר של עבודה ידנית מאומצת או שמוש חוזר ביד נקשר בקשר סיבתי לשנויים ניווניים במפרקי כף היד.

בעמוד 17 מצוטטים מחקרים בהם מצאו שהשכיחות של שנויים ניווניים במפרקי כף היד הדומיננטית שכיחה פי 2-10 יותר מאשר השכיחות ביד הלא דומיננטית. (מצביע בברור על קשר סיבתי למאמצים).

בעמוד 18 מצוטטים מחקרים שהראו שכשיש יד משותקת מתפתחים שינויים ניווניים בעיקר ביד הפעילה, מה שקושר קשר סיבתי לפעילות.

באותו עמוד יש חזרה נוספת על האמירה שעבודה מאומצת קשורה בקשר סיבתי להתפתחות שינויים ניווניים במפרקי היד, ומציינים גם שקשר סיבתי זה קיים יותר במפרקים של שורש כף היו מאשר באצבעות (כאן השנויים היו בשורש כף היד).

1. כן למרות שבגברים זקנים רואים ב 75% מהאוכלוסיה שנויים ניווניים בכף היד, אין זה אומר שמעתה נפסול אוטומטית על הסף אפשרות שגם עבודה תתרום תרומה לכך.
2. הגיל הוא פקטור משמעותי בהתפתחות שינויים ניווניים. אולם להערכתי עבודה כפי שתוארה בהחלטה, וזאת במשך 40 שנים תורמת תרומה ממשית. (או במילים אחרות תרומת הגיל ושנויים טבעיים אחרים הינה פחותה מ80%).
3. כן. מדובר בעבודה מאומצת ביד ימין וזאת במשך 40 שנים. להערכתי תרומת העבודה לשנויים הניווניים בשורש כף היד היא משמעותית".
   1. ד"ר אנג'ל נשאל:

"האם לאור עיון נוסף והמסמכים שצורפו יש שינוי בחוות דעתך?""

ד"ר אנג'ל לא השיב על שאלה זו.

1. ביום 17.1.21 פנה הנתבע לבית הדין וציין כי עולה מתשובותיו של המומחה כי לא הועברה אליו בדיקת ה-US שצורפת לבקשת הנתבע להפניית שאלות הבהרה, וביקש להפנות למומחה את שאלות ההבהרה שהועברו עליו בשנית יחד עם הבדיקה, כמו כן הלין הנתבע על כך שהמומחה לא השיב לשאלה השמינית לשאלות ההבהרה. התובע הביע התנגדותו לבקשת הנתבע.
2. ביום 27.1.21 נעתר בית הדין לבקשת הנתבע באופן חלקי כאשר קבע כי הבדיקה תועבר למומחה אשר יחווה דעתו על תוצאותיה ויחליט האם יש בהן כדי לשנות ממסקנות חוות דעתו או כדי לשנות מתשובותיו לשאלות ההבהרה.
3. ביום 3.2.21 ניתנה ע"י ד"ר אנג'ל חוות דעת משלימה (להלן – חוות דעתו השלישית של ד"ר אנג'ל), אשר במסגרתה חווה דעתו על הבדיקה וציין:

"א. בדיקת האולטראסאונד לא משנה את תשובתי.

הבדיקה מיום 15.5.16 לא הדגימה ליקוי בגידים.

הסברתי בתשובותי כי בדיקה כזו אינה שוללת אבחנה של מרפק טניס וכי אין הכרח שבמרפק טניס יהיו גם שינויים שנצפים בבדיקת אולטרראסאונד. אני חוזר לנוחיות הצדדים על תשובותי."

1. הנתבע הגיש בקשה נוספת להפניית שאלות הבהרה נוספות למומחה אליה התנגד התובע באופן גורף. ביום 4.6.21 נעתר בית הדין באופן חלקי לבקשת הנתבע ואישר הפניית חלק משאלות ההבהרה למומחה, בכפוף להגשת המסמכים שעליהן התבססו השאלות על ידי הנתבע.
2. ביום 5.11.21 ניתנה ע"י ד"ר אנג'ל חוות דעת משלימה, במסגרתה השיב לשאלות ההבהרה (להלן – חוות הדעת הרביעית של ד"ר אנג'ל) באופן הבא (להלן יפורטו כסדרן השאלות והתשובות):
   1. ד"ר אנג'ל נשאל:

"לפי ממצאים בתיקו של התובע הינו סובל ממשקל יתר ושינויים ניווניים דיפוזים/מפושטים במפרקי השלד. אנא תתייחס לגורמים האלה אצל התובע ותכמת באחוזים את השפעת כל הגורם על הליקוי: שינויים ניווניים בשורש כף יד ימין ומרפק טניס מימין (אבחנות לפי חוות דעתך מיום 30.8.20)."

והשיב:

"משקל יתר הינו גורם סיכון שקשור בקשר סיבתי להתפתחות תסמונת תעלה קרפאלית. להערכתי אין בכך כדי לקבוע שהעבודה במשך 40 שנה לא תרמה תרומה ממשית להתפתחות התסמונת. אם לנסח זאת במספרים אזי להערכתי תרומת ההשמנה לכללת בתרומת "גורמים אחרים" שתרומתם הכוללת פחותה מ 80% והשפעת העבודה עולה על 20%.

לאנשים רבים יש שנויים ניווניים המפרקים רבים בעשור השמיני לחייהם. עובדה זו אינה אומרת שבגלל זה נשלול על הסף בכל עובד בגיל מבוגר אפשרות של תרומת עבודה במשך 40 שנים.

אין כאן נוסחה בה ניתן להציב מספרים ולקבל תשובה מתמטית לתרומת העבודה. (במלוא הצניעות אגיד שאתפלא מאוד אם אראה חישוב מתמטי שערך הנתבע, שהגיע לתוצאה שהיא פחות מ19%) ברוב המקרים זו הערכה יותר גסה שמתבססת על ניסיונו של המומחה והכרת הספרות כשיש כזו".

• 1. ד"ר אנג'ל נשאל:

"מעיון בתיקו הרפואי של התובע עולה כי בבדיקה של ד"ר אורון התרשם הרופא כי קיימת עדות לשינויים ניווניים בשורש יד ימין, אולם בהמשך ד"ר אורון העלה השערה על פי ממצאי הדמיה כי המצב קשור לטראומה לשורש היד. לאור קביעת הרופא המטפל, כיצד אתה מסביר כי ליקוי התובע בסבירות העולה על 50% אינו תוצאה של טראומה/אירוע חד? אנא נמק תשובתך."

והשיב:

"לא ראית במסמכים רישום שמצביע על שבר קודם בשורש כף היד. אם יש רישום כזה, אני כמובן מוכן לראות אותו ולשקול אם זה משנה את הערכתי.

הערה: גם ד"ר אורון הביע דעתו ברישום מיום 2.1.18 כי השינויים הניווניים קשורים בקשר סיבתי לעבודתו וכי נכותו בהקשר זה נובעת מעיסוקו".

• 1. ד"ר אנג'ל נשאל:

"מצ"ב לעיונך חוות דעת המומחה ד"ר ארז אבישר מיום 21.8.19, לפיה גם בספר בסיס לכירורגיה של היד אין אזכור לקשר סיבתי בין שינויים שחיקתיים בשורש יד למשלח יד (Green opcrative hand surgery). האם תסכים כי לא ניתן לקבוע קשר סיבתי בסבירות העולה על 50% בין עבודת התובע לשינויים ניווניים בכף יד ימין? אנא נמק תשובתך".

" מצ"ב לעיונך חוות דעת המומחה ד"ר ארז אבישר מיום 21.8.19, האם יש בחוות דעת המומחה כדי לשנות את קביעתך?"

והשיב:

"שמחתי לראות שגם ד"ר אבישר ענה שיש קשר סיבתי בין העבודה לתסמונת תעלה קרפאלית. לא ראיתי התייחסות שלו לאבחנה של מרפק טניס. (אפשרי שהוא לא נשאל על המרפק).

ספר הלימוד של Green הוא ספר חשוב אבל אינו חזות הכל. התייחסתי בחוות דעת קודמת לספרות ואחזור על חלק ממה שכתבתי. בספרות מאמרים רבים שמצאו קשר סיבתי בין מאמצים חזקים של היד לשנויים ניווניים במפרקים. אפילו במאמר של Kalichman שצורף לשאלות ההברה, יש איזכור של מחקרים רבים התומכים בכך.

למשל בפסקה על האבסטרקט כתוב: "A history of heavy manual labor or a repetitive use of the hand also has been linked to OA".

בתרגום לעברית: עבר של עבודה ידנית מאומצת או שמוש חוזר ביד נקשר בקשר סיבתי לשנויים ניווניים במרפקי כף היד.

בעמוד 17 מצוטטים מחקרים בהם מצאו שהשכיחות של שנויים נווניים במפרקי כף היד הדומיננטית שכיחה פי 2-10 יותר מאשר השכיחות ביד הלא דומיננטית. (מצביע בברור על קשר סיבתי למאמצים).

בעמוד 18 מצוטטים מחקרים שהראו שכשיש יד משותקת מתפתחים שינויים ניווניים בעיקר ביד הפעילה, מה שקושר קשר סיבתי לפעילות.

באותו עמוד יש חזרה נוספת על האמירה שעבודה מאומצת קשורה בקשר סיבתי להתפתחות שינויים ניווניים במרפקי היד, ומציינים גם שקשר סיבתי זה קיים יותר במרפקים של שורש כף היד מאשר באצבעות. (כאן השנויים היו בשורש כף היד).

העובדה שיש בספרות תימוכין לכאן ולכאן מעידה שיש ויכוח בנושא. המסקנה שלי היא שיש במקרה כזה לשקול כל מקרה לגופו.

אין לי ספק שניתן לקבוע בסבירות שמעל 50% קשר סיבתי בין העבודה המאומצת להתפתחות השנויים הניווניים. ויכוח יכול להיות את השנויים משמעותיים או לא. לדעתי ע"פ תאור העבודה במשך 40 שנים התשובה גם לאלה זו היא חיובית".

• 1. ד"ר אנג'ל נשאל:

" האם נוכח תשובתיך לשאלות לעיל חל שינוי בחוות דעת?"

והשיב:

"איני רואה סיבה לשנות את תשובותי".

1. הצדדים סיכמו טענותיהם בכתב.

טענות הצדדים בתמצית

1. התובע מבקש כי בית הדין יאמץ את חוות דעתו של ד"ר אנג'ל אשר קבע כי קיים קשר סיבתי ברור ומובהק בין תנאי עבודתו לבין הפגימות במרפקו הימני (מרפק טניס) ובכף יד ימין (CTS ושינויים ניווניים). התובע מציין כי חוות דעתו של ד"ר אנג'ל הינה ברורה מפורשת ומתבססת על אדנים רפואיים ועל כן לא קיים כל טעם לסטות ממנה.
2. התובע מוסיף ומציין כי בהתאם להלכה הפסוקה עת ישנן שתי חוות דעת המבטאות שתי אסכולות רפואיות שונות ונוגדות, יש לבחור ולהעדיף את הדעת והאסכולה אשר מיטיבה עם המבוטח, כאשר במקרה דנן מדובר בחוות דעתו של ד"ר אנג'ל.
3. לטענת הנתבע בכל הנוגע לשינויים ניווניים בכפות הידיים - ד"ר אבישר אינו אוחז באסכולה מחמירה. נטען כי ד"ר אנג'ל לא שלל את העובדות שבעטיין הגיע ד"ר אבישר למסקנה בנוגע להעדר קשר סיבתי בין העבודה לבין השינויים הניווניים (שינויים המצויים כבדרך השגרה אצל אנשים בגיל מבוגר).
4. הנתבע סבור כי יש לדחות את ההכרה בליקוי מרפק טניס. נטען כי לא נפל פגם בחוות דעתו של ד"ר אבישר, אשר סבר כי כלל לא אובחן אצל התובע ליקוי מסוג מרפק טניס, "אלא כי מדובר בפתולוגיה ניוונית שהיא תוצאה של גילו ועודף המשקל ממנו סובל התובע". עוד נטען כי בחוו"ד ד"ר אנג'ל נפל פגם והלכה למעשה בשתי חוות הדעת נקבע, לכאורה, שאין קשר סיבתי בין הליקוי שעניינו מרפק הטניס לבין תנאי העבודה.
5. הנתבע טוען כי הצדדים הסכימו לתשתית עובדתית התואמת הכרה בתאונת עבודה על פי עילת המיקרוטראומה בלבד, ולא על פי מחלת מקצוע, בעוד שד"ר אנג'ל ערב בין שני המנגנונים, שכן כעולה מהשתית העובדתית התובע לא ביצע תנועות חוזרות ונשנות ברציפות, אלא תנועות מגוונות, ועל כן ד"ר אנג'ל שגה כאשר ביסס חוות דעתו על ביצוע תנועות מעין אלה.
6. הנתבע מוסיף וטוען כי ד"ר אנג'ל קבע כי מרפק הטניס קשור סיבתית לתנאי עבודת התובע, קרי מחלת מקצוע, אולם מאידך קבע כי מנגנון ההתפתחות הינו מיקרוטראומה כך שלא ניתן להבין למה המומחה מתכוון, כך שלא ניתן להתבסס על חוות דעת זו שאינה קוהרנטית ונעדרת מסקנה חד משמעית, קל וחומר לעניין מרפק הטניס השנוי במחלוקת בין המומחים, שכן ד"ר אבישר שלל הכרה בליקוי זה.
7. לחלופין, טוען הנתבע כי לאור העובדה שאין הסכמה בין המומחים, ומאחר ותוצאותיהן של 2 חוות הדעת שונות יש להעדיף בהתאם להלכה הפסוקה את חוות דעתו של ד"ר אנג'ל, שכן היא מיטיבה עם התובע, אך בשים לב כי בכל הנוגע למרפק טניס דין התביעה להידחות.
8. הנתבע מציין כי הצדדים אינם חלוקים אודות ההכרה ב CTS.
9. התובע הגיש סיכומי תשובה בהם התייחס לטענות הנתבע וציין כי טענותיו של הנתבע באשר לחוות דעתו של ד"ר אבישר הינן טענות ממוחזרות, שכבר נטענו בהתנגדותו לבקשת התובע למינוי מומחה אחר תחת ד"ר אבישר והוכרעו, עת נקבע כי ד"ר אבישר נוקט באסכולה מחמירה בכל הנוגע לקשר סיבתי אפשרי בין שינויים ניווניים בכפות הידיים לבין כל משלח יד.
10. התובע טוען כי הנתבע לא טרח לציין מהו הפגם שנפל בחוות דעתו של ד"ר אנג'ל, ולא בכדי, שכן לא נפל כל פגם בחוות דעת זו ובשלושה סבבים של שאלות הבהרה, אשר לא הביאו לשינוי בחוות דעתו.
11. לטענת התובע, טענת הנתבע לפיה הפלוגתא שנקבעה נוגעת לעילת המיקרוטראומה בלבד הינה שגויה מיסודה, שעה שבכתב התביעה נטען במפורש כי תביעת התובע מוגשת בעילה של מיקרוטראומה ומחלת מקצוע ובית הדין אף קבע כי על המומחה להתייחס בחוות דעתו גם לסוגיית מחלת המקצוע. כך או כך, אין משמעות לטענה, שעה שד"ר אנג'ל קבע קיומו של קשר סיבתי על סמך עילת המיקרוטראומה בלבד. עוד טוען התובע כי טענות הנתבע לפיהן עבודתו אינה מקימה תשתית עובדתית לפי עילת המיקרוטראומה, הינן טענות שאינן במקומן בשלב זה של ההליך.
12. לאור האמור, מבקש התובע להעדיף את חוות דעתו של ד"ר אנג'ל ולהכיר בפגיעותיו של התובע במרפק ימין (מרפק טניס) ובכף יד ימין (CTS ושינויים ניווניים) כפגיעות בעבודה על פי תורת המיקרוטראומה.

דיון והכרעה

1. בהתאם להלכה פסוקה ומושרשת יש לייחס לחוות דעתו של המומחה הממונה על ידי בית הדין משקל רב, שכן מדובר במומחה שמסקנותיו אובייקטיביות וחוות דעתו אינה ניתנת לבקשת מי מהצדדים או במימונם. על כן, ככלל אין מקום לסטות מקביעותיו של המומחה, אלא בהתקיימן של הצדקות עובדתיות או משפטיות יוצאות דופן לעשות כן (עב"ל (ארצי) 22879-08-12 דוד אדרי נגד המוסד לביטוח לאומי (20.8.14), דב"ע (ארצי) 411/97  דחבור בוטרוס נגד המוסד לביטוח לאומי, עב"ל (ארצי) 341/96 מליחי נגד המוסד לביטוח לאומי, פד"ע לד 377, עב"ל (ארצי) 579/06 צמח נגד המוסד לביטוח לאומי (23.8.2007) ועב"ל (ארצי) 1035/04 דינה ביקל נגד המוסד לביטוח לאומי (6.6.2000)).
2. שעה שבפני בתי הדין שתי חוות דעת שוות משקל, יש מקום להעדיף את חוות הדעת המיטיבה עם המבוטח (עב"ל (ארצי) 3353-10-18 יאיר לוי נגד המוסד לביטוח לאומי (2.9.19); עב"ל (ארצי) 51152-12-12 המוסד לביטוח לאומי נגד מדר צמח (28.7.2014); עב"ל (ארצי) 276/09 אדם קמינצקי נגד המוסד לביטוח לאומי (7.4.2010); עב"ל (ארצי) 141/97 המוסד לביטוח לאומי נגד פורת (8.2.2000)).
3. אשר לפגימה שעניינה שינויים שחיקתיים בכפות הידיים - שני המומחים הביעו דעה שונה באשר לאפשרות כי עבודת התובע תרמה לפגימה זו. ד"ר אבישר הביע דעתו לפיה לא קיימת כל היתכנות לקשר סיבתי בין שינויים שחיקתיים בשורש כף היד לבין עבודה כלשהי. ד"ר אנג'ל, לעומת זאת, קבע בחוות דעתו כי קיים קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של התובע לשינויים הניווניים בכף יד ימין. לאחר ששקלנו את הדברים מצאנו לבכר את קביעתו של ד"ר אנגל לפיה קיים קשר סיבתי בין עבודת התובע לבין השינויים הניווניים בכף ידי ימין. ננמק.
4. ראשית, מחוו"ד ד"ר אבישר עלה שהוא סבור שככלל לא ניתן להכיר בקשר סיבתי בין משלח יד כלשהו לבין שינויים שחיקתיים בכפות הידיים ("מעיון בספר בסיס לכיוררגיה של היד אין אזכור לקשר סיבתי בין שינויים שחיקתיים בשורש היד למשלח יד.."). מסקנה זו אינה מתיישבת עם האסכולה בה אוחז ד"ר אנג'ל – אסכולה אשר לשיטת ד"ר אנג'ל נתמכת גם בספרות ובמאמרים רפואיים.
5. כך ד"ר אנג'ל מציין כי "יש בעבודה לחצים חזקים וחוזרים על שורש כף יד ימין.." וכי "מדובר בעבודה מאומצת ליד ימין במשך 40 שנים" אשר מצדיקה הכרה בקשר סיבתי כאמור. ד"ר אנג'ל מבהיר בחוו"ד השנייה כי גם אם ספר מסויים אינו מזכיר קשר סיבתי בין עבודה מאומצת לשינויים ניווניים הרי שאין זה שולל קיומו של קשר כזה. ד"ר אנג'ל מסביר כי יש ספרות רבה שקובעת קשר סיבתי בין מאמצים חזקים של היד לבין שינויים ניווניים במפרקים. כך מפנה ד"ר אנג'ל אף למאמר של KAIICHMAN ולמחקרים המצוטטים זו.
6. ד"ר אנג'ל הופנה באופן מפורש לחוו"ד ד"ר אבישר ששולל קטגורית קשר סיבתי כאמור וציין בחוות דעתו הרביעית כי הספרות המקצועית אליה מפנה ד"ר אבישר "אינה חזות הכל". ד"ר אנג'ל שב והפנה באריכות למאמרים המלמדים על קשר סיבתי אפשרי בין מאמצים חזקים של היד לבין שינויים ניווניים במפרקים, תוך שניתח את האמור במאמרים אלה. בין השאר ציין ד"ר אנג'ל כי "העובדה שיש בספרות תימוכין לכאן ולכאן מעידה שיש ויכוח בנושא. המסקנה שלי היא שיש במקרה כזה לשקול כל מקרה לגופו".
7. מהשוואת שתי חוות הדעת עולה כי ד"ר אבישר מחזיק בסוגיה זו באסכולה מחמירה. שעה שעולה מחוו"ד ד"ר אנג'ל שקיימת אסכולה שונה, המכירה בנסיבות מסויימות בקשר סיבתי בין שינויים שחיקתיים בכפות הידיים לבין תנאי העבודה, יש מקום לנהוג במבוטח מנהג בית הילל ולהעדיף את האסכולה המכירה בקשר סיבתי כאמור, זאת ככל שחוו"ד הרפואית שקובעת זו ברורה, בהירה ומנומקת.
8. שנית, הגענו למסקנה כי חוו"ד ד"ר אנג'ל המכירה בקשר הסיבתי בין שינויים שחיקתיים בכפות הידיים לבין תנאי העבודה היא חוו"ד מנומקת לעילא, מפורטת כדבעי, ברורה וחד משמעית. הנתבע לא הצביע על כל פגם שנפל בחוות דעתו של ד"ר אנג'ל בכלל ובהקשר זה בפרט.
9. ד"ר אנג'ל הסביר בחוו"ד כי המסקנה לקיום קשר סיבתי התקבלה על יסוד העובדה שמדובר בעבודה מאומצת ליד ימין במשך 40 שנים, עבודה שבמסגרתה יש לחצים חזקים חוזרים על שורש כף יד ימין.
10. בחוו"ד השנייה הסביר ד"ר אנג'ל כי בשל אופי העבודה יש תרומה להתפתחות שינויים ניווניים ביד ימין, ללא קשר לשינויים ביד הלא דומיננטית. עוד ציין ד"ר אנג'ל כי אזכורים בנוגע לשינויים ניווניים ניכרים בשורש כף היד נזכרים במסמכים רפואיים שונים של התובע. ד"ר אנג'ל מפרט מאמרים התומכים בהכרה בקשר סיבתי בין עבודה מאומצת לשינויים ניווניים במפרקי שורש כף היד ומסביר כי על אף ששינויים מסוג זה יכולים להיות שכיחים בגיל מבוגר, אין המשמעות היא שלא ניתן להכיר בקשר סיבתי בין תנאי העבודה לבין הליקוי. ד"ר אנג'ל מסביר כי למרות ש"הגיל הוא פקטור משמעותי בהתפתחות שינויים ניווניים" הרי שעבודת התובע במשך 40 שנים "תורמת תרומה משמעותית" לליקוי.
11. בחוות דעתו הרביעית מסביר ד"ר אנג'ל, לבקשת הנתבע, כי השמנת יתר ממנה סובל התובע היא גורם סיכון שקשור להתפתחות CTS. עוד מבהיר ד"ר אנג'ל כי העובדה שלאנשים רבים יש שינויים ניווניים בעשור השמיני לחייהם "אינה אומרת שבגלל זה נשלול על הסף בכל עובד מבוגר אפשרות של תרומת עבודה במשך 40 שנים". ד"ר אנג'ל מסביר כי הערכת שיעור התרומה של העבודה מתבססת בעיקרה על ניסיונו של המומחה ועל הכרת הספרות המקצועית. בנוסף מציין ד"ר אנג'ל כי לא הופנה לכל מסמך שמלמד על כך שלתובע היה שבר קודם בשורש כף היד. ד"ר אנג'ל מציין כי אף ד"ר אורון (ברישום מיום 2.1.18) קושר בין השינויים הניווניים לבין עבודת התובע.
12. הינה כי כן, בחוו"ד מנומקת ובשלושה סבבים שונים של מענה לשאלות הבהרה שב ד"ר אנג'ל והבהיר את מסקנתו, לפיה יש קשר סיבתי בין השינויים השחיקתיים של התובע בכף יד ימין לבין תנאי העבודה. חוו"ד של ד"ר אנג'ל הן מפורטות, מנומקות ונשענות על אדנים מקצועיים גרידא.
13. בניגוד לנטען ע"י הנתבע לא נפל כל פגם בחוו"ד ד"ר אנגל בהקשר זה. טענותיו של הנתבע בכל הנוגע למחלת מקצוע כלל אינן ברורות. ראשית, ענין זה עמד לדיון (הן בעצם הכללתו בכתב התביעה והן בשאלות שנשאלו המומחים על ידי בית הדין). למעלה מכך, ממילא נקבע כי ההכרה נעשית על בסיס עילת המיקרוטראומה. לא מצאנו כל הצדקה לחרוג ממסקנת חוו"ד ד"ר אנג'ל בכל הנוגע להכרה בשינויים השחיקתיים בכף יד ימין.
14. אשר לפגימה שעניינה מרפק טניס – ד"ר אבישר ציין (בחוות דעת משלימה, שכן לא התייחס לנושא בחוות דעתו המקורית) כי "אין עדות ברשומה הרפואית כי התובע סובל מאפיקונדיליטיס לטרלי". למסקנה זו הגיע ד"ר אבישר על אף שציין כי "ברשומה רפואית מתועד באבחנות כי התובע סובל ממרפק טניס, היד הפגועה לא מצויינת", ברם לשיטתו אין לאבחן את הליקוי שכן "אין תלונות מכוונות של התובע לקיומו של מרפק טניס ואין בדיקה גופנית" שמתאימה לחיקוי זה וגם בדיקת US למרפק שביצע התובע אינה תומכת בקיומו של מרפק טניס. בנוסף מציין ד"ר אבישר כי "על פי הספרות המקצועית אפיקודניליטיס לטרלי אינו מתואר באוכלוסייה מעל גיל 70".
15. בניגוד לקביעת ד"ר אבישר מצא ד"ר אנג'ל כי התובע סובל ממרפק טניס מימין וכי יש בעבודת התובע "הפעלה מאומצת וחוזרת בשרירים שמתחברים לאפיקונדיל הלטרלי במרפק ימין. ניתן להגיד בסבירות שמעל 50% כי יש קשר סיבתי בין העבודה למרפק טניס מימין". ד"ר אנג'ל מסביר בחוו"ד כי מנגנון ההכרה הוא בעילת המיקרוטראומה וכי לאור אופי העבודה ומשכה (כ 40 שנים) תרומת העבודה לליקוי מסוג מרפק טניס מימין היא משמעותית ועולה על 20%.
16. לאחר ששקלנו את הדברים ועניינו בכל החומר שהונח לפנינו מצאנו לבכר גם ביחס לליקוי זה את הקביעה של ד"ר אנג'ל בדבר קיומו של מרפק טניס מימין וקשר סיבתי בין ליקוי זה לבין תנאי העבודה. ננמק.
17. חוו"ד של ד"ר אנג'ל מפורטת ומנומקת. בהמשך שב ד"ר אנג'ל והסביר בפירוט רב כיצד הגיע למסקנה כי לתובע מרפק טניס מימין.
18. כך בחוו"ד השנייה הסביר ד"ר אנג'ל כי "בדיקת אולטרסאונד יכולה לתרום לאבחנה של מרפק טניס אולם בפירוש לא לשלול אבחנה זו".. הוא הבהיר כי אבחנתו בנוגע למרפק טניס נשענת על "החומר הרפואי שנמסר לי ובו רישומי הרופאים שטיפול בתובע. בתאריך 19.4.16 רושם האורטופד המטפל כי הוא התרשם מרגישות שמתאימה למרפק טניס. באבחנות שברישום בתאריך 2.1.18 מצויינת האבחנה 'מרפק טניס'. אין לי סיבה שלא לקבל את האבחנה שעשה האורטופד המטפל".
19. בחוו"ד השלישית, עת הופנה ד"ר אנג'ל לבדיקת אולטרסאונד נוספת הוא שב ומציין כי "בדיקת האולטרסאונד לא משנה את תשובותיי. הבדיקה מיום 15.5.16 לא הדגימה ליקוי בגידים. הסברתי בתשובותיי כי בדיקה כזו אינה שוללת אבחנה של מרפק טניס ואין הכרח שבמרפק טניס יהיו גם שינויים שנצפים בבדיקת אולטרסאונד". ד"ר אנג'ל שב והסביר את החשיבות של בדיקה קלינית שבוצעה לתובע ע"י האורתופד המטפל, אשר קבעה קיומו של הליקוי.
20. חוו"ד של ד"ר אנג'ל, אשר קובעת קיומו של מרפק טניס מימין וכן קובעת קיומו של קשר סיבתי בין הליקוי האמור לבין תנאי העבודה, היא מפורטת, מנוקמת, בהירה וחד משמעית. חוות דעת זו מיטיבה עם המבוטח, בהשוואה לחוות דעתו של ד"ר אבישר שקובעת כי הליקוי כלל לא אובחן בתובע. מסקנתו של ד"ר אבישר בדבר העדרו של הליקוי אינה מתיישבת עם האבחנות שניתנו גם ע"י האורתופד המטפל בתובע. בנסיבות אלה ובהתאם להלכה פסוקה ומושרשת מצאנו להעדיף את מסקנתו של ד"ר אנג'ל.
21. אשר לליקוי שעניינו CTS – התביעה דנן אינו נוגעת להכרה בליקוי מסוג CTS (מכתבי הדחיה מיום 2.11.16 אשר צורפו לכתבי התביעה אינם מתייחסים ל CTS). לטענת הצדדים אין מחלוקת כי פגימה מסוג CTS כבר הוכרה בתובע (כך גם כעולה ממסמך שצורף כנספח א' להודעת התובע מיום 30.1.19 וכעולה גם מסיכומי הנתבע). משכך אין מקום להכריע בפגימה שכבר הוכרה.
22. מהטעמים המפורטים לעיל ועל יסוד מסקנותיו המנומקות והמפורטות של ד"ר אנג'ל, הנשענות על אדנים מקצועיים-רפואיים מובהקים מהם לא מצאנו לסטות, מוכרת תביעתו של התובע בגין שינויים ניווניים בכף יד ימין ובגין מרפק טניס מימין כנובעים מהעבודה.
23. בהתחשב בהתארכות ההליך המשפטי, אשר במסגרתו מונו שני מומחים, ונשלחו שלושה סבבים של שאלות הבהרה, ובשים לב להתנהלות הנתבע, כעולה גם מהחלטה מיום 6.3.19, הנתבע יישא בהוצאות התובע בסך 8,000 ₪ אשר ישולמו בתוך 30 ימים ממועד המצאת פסק הדין.

ניתן היום, י"ח אדר ב' תשפ"ב, (21 מרץ 2022), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.