16 יולי 2020

לפני:

כב' השופטת אירית הרמל

החלטה

1. המומחה הרפואי, ד"ר דוד אנג'ל. מתבקש להשיב לשאלות הבהרה כדלקמן:

שאלה 1:

האם המומחה יסכים כי בהתאם לספרות הרפואית, לרבות מאמרו של לינטון Linton בו צוין כי ל-31% מהאוכלוסיה כאבים בצוואר, כאשר עישון תורם למחלה וישיבה לא גורמת. עבודה מונוטונית, הרמות, רטט ותנוחות לא נוחות מהווים גורמים אפשריים עם OR משתנה מ-1.0 ל-3.0 בקירוב?

Linton SJ. Risk Factors for Neck and Back Pain in a Working Population in Sweden, published online: htto:/dx/doi.org/10/1080/02678379008256963, 2007.

שאלה 2:

האם המומחה יסכים כי בהתאם לספרות הרפואית ולרבות: Williams& Sambrook ב-2011 הצביעו על כך שכאבים ונזק דיסקלי קשורים באורח משמעותי מאד לרקע גנטי בתאומים זהים אף שלא שללו קשר גם לגורמי תעסוקה, אף שעצמת הקשר של אלה למחלות עמוד השדרה הצווארי והמותני נתון בספק. כמו כן ציינו כי הגיל גם הוא מהווה גורם תורם?

Williams & Sambrook, Neck and Back Pain and Intervertebral Disc Degeneration: Role of Occupational Factors, Best Practice and Research Clinical Rheumatology 25 pp 69 – 79 2011.

שאלה 3:

האם המומחה יסכים כי עוד בשנת 1999 הדגימו Sambrook וחב' על 172 תאומים זהים ו-154 תאומים לא זהים כי התורשה תורמת 73% מתחלואת עמוד השדרה הצווארי ולא פחות מ-79% במה שהוגדר כ"מחלה קשה"?

Sambrook, P.N. et al, Genetic Influence of Cervical and Lumbar Disc Degeneration, Arthritis & Rheumatism 42(2) pp 366 – 372, 1999.

שאלה 4:

האם המומחה יסכים כי Rehn וחב' ב-2004 שללו תרומת רוטציה לא ניטרלית בצוואר כגורמת לפגיעה? (הדגשה במקור).

Rehn B. et al, Whole Body Vibration Exposure and Non- Neutral Neck Postures During Occupational Use of All-terrain Vehicles, Occupational Hygiene Am. 49(3) pp 267 – 275, 2005.

שאלה 5:

האם המומחה יסכים כי רטט נשלל כגורם לתחלואת עמוד השדרה הצווארי, (הדגשה במקור) בסקירתם המקיפה של Bernard וחב' שפורסמה ב-1997 על ידי המחלקה לבריאות ושירות האוכלוסיה של ממשלת ארה"ב?

Bernard B.P. Neck Musculoskeletal Disorders: Evidence for Work-Relatedness Chapter 2 in: Musculoskeletal Disorders and Workplace Factors, published by US department of health and human services, 1997.

שאלה 6:

האם המומחה יסכים כי בהתאם לספרות הרפואית, שינויים בעמוד השדרה של התובע הינם בדומה לאוכלוסיה בני גילו, שכיחים ביותר, בלא שנבעו מאירועים חבלתיים ולא משימוש יתר?

Nachemson & Vingard, acahapter 4 in: Nachemson & Jonsson, Neck and Back pain: The Scientific Evidence of Causes, Diagnosis and Treatment. Lippincott & Wilkins, 2000.

Wiesel, A Study of Computer-Assisted Tomography: I. The incidence of Positive CAT Scans in an Asymptomatic Group of Patients Spine 9(6) pp 549 – 551' 1984.

Boden et al, Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. J Bone Joint Surg. 72(3) pp 403 – 408, 1990.

Jensen et. al. Magnetic Resonance Imaging of the Lumbar Spine in People without Back Pain. New England J Med. 331, pp 69 – 73, 1994.

Miller JAA, Lumbar Disc Degeneration: Correlation with Age, Sex and Spine Level in 600 Autopsy Specimens, 13(2) pp 173 – 178 Spine 1988.

שאלה 7:

האם המומחה יסכים כי כבר ב-1995 זכו Battie וחב' בפרס וולוו לעבודתם שהצביעה על המרכיב הגנטי הדומיננטי בניוון דיסקלי עם תרומה שולית בלבד של גורמי עבודה ועיסוק בתאומים זהים וזמן קצר אחר כך, ב-1999, בעבודה על תאומים זהים, הגיעו Sambrook וחב' למסקנות דומות המורות על השפעה גנטית האחראית ל-74% השינויים בעמוד השדרה המתני ו-64% השינויים בעמוד השדרה הצווארי? (הדגשה במקור)

Battie et al, Determinants of Lumbar Disc Degeneration, A Study Relating Lifetime Exposure and Magnetic Resonance Imaging in Identical Twins, Spine 20(24) pp 2601 – 2612, 1995.

Sambrook, P.N. et al, Genetic Influence on Cervical and Lumbar Disc Degeneration, Arthritis & Rheumatism 42(2) pp 366 – 372, 1999.

שאלה 8:

האם יסכים המומחה כי Willians & Sambrook ב-2011 בסקירה ביקורתית נרחבת של הספרות, הצביעו שוב על הדומיננטיות של המרכיב הגנטי (הדגשה במקור) אף שהצביעו גם על תרומת עיסוקים ופעילויות שונות?

Williams & Sambrook, Neck and Back Pain and intervertebral Disc Degeneration: Role of Occupational Factors, Best Practice and Research Clinical Rheumatology 25 pp 69 – 79, 2011.

שאלה 9:

האם המומחה יסכים כי המאמר אשר שינה במידה רבה את מושגינו בנושא היה המאמר של Battie וחב' ב-2004. בעבודה מקיפה עם תאומים זהים הודגמה ההשפעה הדומיננטית ביותר של המרכיב התורשתי בהליכים ניווניים של הדיסקה הבינחוליתית עם תרומה שולית מאד של העיסוק; השפעה מינימלית של פעילות משקולות בחדר כושר, חסר השפעה של נהיגה (הדגשה במקור) והשפעה קלה בלבד (2%) של העישון?

Battie et al, Lumbar Disc Degeneration: Epidemiology and Genetic Influence, Spine 29 (23) pp 2679 – 2690, 2004.

שאלה 10:

האם המומחה יסכים כי ב-2006, בפרסום נוסף, הדגימו Battie & Videman שוב את ההבדלים המינימליים שנצפו בגב בתאומים זהים שנחשפו לאורחות חיים שונים?

Battie & Videman, Lumbar Disc Degeneration: Epidemiology and Genetics, The Journal of Bone and Joint Surgery, 2006.

שאלה 11:

האם המומחה יסכים כי Kwon וחב' ב-2011 ביצעו Systematic Review על עבודה כגורם כאבים בגב תחתון. עבודתם התבססה על שמונה Systematic Reviews קודמים הכוללים 99 עבודות. המחברים הצביעו על השכיחות הגבוהה של כאבי גב באוכלוסיה prevalence 84% במשך החיים, 49% לכל ששה חודשים, 28% לכל זמן ובמקביל הדגימו כי אף עבודה לא הראתה עדות חזקה (strong evidence) לקשר בין עבודה כלשהי וכאבי גב. עדות ברורה נגד קשר נרשמה לתנוחות לא נוחות, נשיאת משא, עמידה והליכה? (הדגשה במקור).

Kwon et al, Systematic Review: Occupational Physical Activity and Low Back Pain, Occupational Medicine 61 pp 541 - 548, 2011.

שאלה 12:

האם המומחה יסכים כי שינויים המאובחנים בעמוד השדרה אצל החולה באמצעות ההדמיות הינם שינויים הצפויים באוכלוסיה ללא קשר לסוג/היקף ומשך עבודה בכל המקצועות ובלא קשר לתמונה הקלינית?

שאלה 13:

האם המומחה יסכים כי בהתאם לספרות הרפואית, הרקע הרפואי והתעסוקתי של התובע והמאמרים שפורטו לעיל, מלמדים באופן ברור למדי, כי העבודה לסוגיה מהווה מרכיב מאד משני בגרימת ניוון דיסקלי, שינויים ניווניים וכאבי גב וצוואר, לתחלואה?

שאלה 14:

בחוות דעתו סיכם המומחה כי תרומת העבודה המלווה בויברציה לתחלואה בעמוד שדרה צווארי ומותני הינה מעל 50%. האם המומחה יסכים כי סיכון יחסי, לרוב מחושב במחקרים קליניים ובמחקרי מעקב (הדגשה במקור) ובמחקרים אלה, מעקב אחר הפרטים בשתי הקבוצות לתקופת זמן מסוימת מאפשרת לתעד את שלבי המחלה בכל קבוצה ולחשב את התדירות (הדגשה במקור) של המחלה בשתי הקבוצות?

שאלה 15:

האם מומחה יסכים כי בספרו של Nachemson בפרק 5 בעמוד 119 שנת 2000 מופיעה טבלה המצטטת את המאמרים של Tola משנת 1988, מאמר של Linton משנת 1990 ומאמרו של Viikari 1994 ומראים OR של 1.3, בין 1 ל 1.8 ו1.1 ומשמעות הדבר כי ה-OR הינו גבולי ביותר לקביעה סטטיסטית בין רטט לתחלואה של עמוד השדרה הצווארי?

שאלה 16:

האם המומחה יסכים כי במאמרו של בייבל בעיתון SINE משנת 2012 (כרך 37) עמוד 1348 עד 1355 לא נמצא קשר בין WBV (ויברציות של הגוף) לבין הפתולוגיה של עמוד השדרה לאורכו?

שאלה 17:

האם המומחה יסכים כי כאשר מתייחסים ל RR/OR יש לחשב נכונה את ה-AR (attributable risk) לכל גורם וכמו במקרה הנדון היה צורך לחשב מרכיב גנטי, גילו של החולה והשפעת עבודתו לתחלואה של עמוד השדרה צווארי וגבי?

שאלה 18:

האם תסכים כי חישוב AR (attributable risk) בסטטיסטיקה הרפואית מתבצע לפי נוסחה מתמטית – (RR=relative risk) RR/(RR-1) = Single AR ואצל החולה היה צורך לחשב (גורם 1 – עבודה, גורם 2 גיל, גורם?)

שאלה 19:

האם המומחה יכול לבסס את קביעתו בהתייחסות לספרות הרפואית והמדדים הסטטיסטיים המקובלים ברפואה, כי עבודתו של התובע גרמה לתחלואה של עמוד השדרה צווארי וזאת בסבירות מעל 20%?

שאלה 20:

האם המומחה יסכים כי חישוב AR (attributable risk) סיכון משויך מתבצע לפי נוסחה מתמטית Single AR = (RR-1)/RR(RR=relative risk) (גורם 1-עבודה, 2 גיל, 3תורשה?)

שאלה 21:

האם המומחה יסכים שאלמלא תנאי עבודתו של התובע, סביר כי התסמינים בגין התחלואה הצווארית היו מופיעים אצל התובע בגיל מאוחר יותר?

שאלה 22:

בהתאם לסיפא של חוות דעתו, האם המומחה יסכים שתרומת עבודתו של התובע, לכל הפחות, החמירה (הדגשה במקור) את התחלואה הצווארית באופן משמעותי, מעבר לתחלואה השכיחה באוכלוסייה שבגילו?

שאלה 23:

ככל שהתשובה לשאלה הקודמת (שאלה 22) חיובית, האם ניתן לקבוע תרומה להחמרה (הדגשה במקור) שכזו בהסתברות של מעל ל-50%?

שאלה 24:

ככל שהתשובה לשאלה קודמת (שאלה 23) חיובית, האם המומחה יסכים שההחמרה (הדגשה במקור) נגרמה על דרך של פגיעות זעירות, מוגדרות ובלתי הפיכות לפי תורת המיקרוטראומה?

שאלה 25:

ככל שהתשובה לשאלה קודמת (שאלה 24) חיובית, האם לעבודת התובע היתה השפעה משמעותי, היינו בשיעור של 20% ומעלה, בהשוואה ליתר הגורמים, על החמרת הליקוי בעמוד השדרה הצווארי?

שאלה 26:

האם המומחה יסכים כי בהתאם למאמר: Neuromusculoskeletal disorders in the neck and upper extremities among drivers of all-terrain vehicles – a case series" אשר פורסם בחודש ינואר 2004 על ידי חוקרים משוודיה, נמצא קשר בין חשיפה לויברציה כל גופית ובין כאבי צוואר?

שאלה 27:

האם יסכים המומחה כי בהתאם למאמר: "Symptoms of construction workers exposed to whole body vibration and local vibration", נמצא, באמצעות מחקר מ- 1992 שנערך על ידי חוקרים יפניים, שקיים קשר בין כאבי צוואר, כתפיים וגב לבין עובדים החשופים לויברציה כל גופית?

שאלה 28:

האם יסכים המומחה כי בהתאם למאמר "Vibration and its effects on the body", נמצא קיומן של בעיות כתפיים בשיעור גבוה אצל עובדים החשופים לויברציה כל גופית?

שאלה 29:

בהתייחס לתחלואה הצווארית (הדגשה במקור) – לאור המאמרים המפורטים בשאלות 26 – 28 לעיל וכן בהתייחס למדדים סטטיסטיים ברפואה, האם המומחה יכול לקבוע כי השפעת עבודתו של התובע גרמה להחמרת (הדגשה במקור) התחלואה הצווארית בשיעור של מעל 20%.

1. המומחה מתבקש להשיב לשאלות ההבהרה בתוך 30 יום ממועד קבלתו החלטה זו.
2. המזכירות תעביר החלטה זו למומחה.

ניתנה היום, כ"ד תמוז תש"פ, (16 יולי 2020), בהעדר הצדדים ותישלח אליהם.