26 דצמבר 2020

לפני:

כב' השופטת אירית הרמל

החלטה

1. בפני בקשה, אשר הוגשה על ידי הנתבע, להורות למומחה הרפואי אשר מונה מטעם בית הדין, ד"ר דוד אנג'ל, להבהיר תשובותיו לשאלות הבהרה אשר הופנו אליו.
2. ביום 16.7.2020 ניתנה החלטה על פיה הופנו שאלות הבהרה מטעם הצדדים למומחה. ביום 6.8.2020 הוגשה חוות דעת משלימה ובה פורטו תשובות המומחה לשאלות אלו.
3. התובע התבקש להגיב לבקשת הנתבע (החלטה מיום 14.9.2020) והוא לא עשה כן על אף שניתנו לו שתי הזדמנויות (החלטה מיום 21.11.2020)
4. להלן יובאו שאלות ההבהרה ותשובות המומחה בהתייחס לבקשת הנתבע כדלקמן:

שאלה מספר 3

האם המומחה יסכים כי עוד בשנת 1999 הדגימו Sambrook וחב' על 172 תאומים זהים ו-154 תאומים לא זהים כי התורשה תורמת 73% מתחלואת עמוד השדרה הצווארי ולא פחות מ-79% במה שהוגדר כ"מחלה קשה"?

Sambrook, P.N. et al, Genetic Influence of Cervical and Lumbar Disc Degeneration, Arthritis & Rheumatism 42(2) pp 366 – 372, 1999.

המומחה השיב כך: "גם אם ההורשה אחראית ל73% מתחלואת הצוואר ול 79% מתחלואת מה שהם מכנים "מחלה קשה", עדיין נשארים 20-30% בהם יכולה להיות תרומה לעבודה. תרומה זו יכולה להיות משמעותית כפי שקורה לדעתי לגבי הגב התחתון במקרה הנדון".

הנתבע טען בבקשתו כי המומחה ציין כי לעיסוק (לעבודה) יכולה להיות השפעה של 20-30 אחוזים אך התעלם מהשפעת גורמים שהשפעתם גדולה יותר מעבודה והם: חבלות חדות במהלך החיים, עישון, השמנת יתר, מחלות שונות מטבוליות, ראומטיות וכו' שעלולות לפגוע במפרקים לרבות מפרקים ודיסקים של עמוד שדרה. המומחה מתבקש להתייחס להנחה זו.

הבקשה בשאלה זו מתקבלת.

שאלה מספר 9

האם המומחה יסכים כי המאמר אשר שינה במידה רבה את מושגינו בנושא היה המאמר של Battie וחב' ב-2004. בעבודה מקיפה עם תאומים זהים הודגמה ההשפעה הדומיננטית ביותר של המרכיב התורשתי בהליכים ניווניים של הדיסקה הבינחוליתית עם תרומה שולית מאד של העיסוק; השפעה מינימלית של פעילות משקולות בחדר כושר, חסר השפעה של נהיגה (הדגשה במקור) והשפעה קלה בלבד (2%) של העישון?

Battie et al, Lumbar Disc Degeneration: Epidemiology and Genetic Influence, Spine 29 (23) pp 2679 – 2690, 2004.

המומחה השיב כך: "שאלה נוספת על מאמרי התאומים אליהם התייחסתי למעלה. כאן אין הרמת משקולות והנושא לדיון הוא ויברציה ולא סתם נהיגה. בהמשך אביא מאמרים שמתייחסים לויברציה" (הדגשה במקור).

הנתבע טען בבקשתו כי תשובת המומחה חלקית. לטענת הנתבע, המאמר המבסס את השאלה דן בנהיגה ומדגיש כי אין לנהיגה השפעה על הופעת מחלת עמוד שדרה. לא ניתן לקבל את עמדת המומחה לפיה בנהיגה באופן כללי אין ויברציה. בכל רכב קיימת ויברציה בזמן הנהיגה אך העוצמה משתנה בהתאם לסוג הרכב, מתלים שבו, משקלו, מהירות הנסיעה, איכות הכבישים, איכות כסאות הרכב, כמו כסאות גדרלים או פנאמטים, גובה הרכב, בסיס הגלגלים ועוד.

בחוות דעתו המשלימה ציין המומחה כי מאמרים רבים תומכים בקשר סיבתי בין השפעת ויברציה וטלטולים על ליקויים בגב התחתון כשהמצב הכי שכיח לכך הוא נהיגה בתנאי שטח ואף הביא מספר מאמרים לדוגמא (בסיפא של חוות דעתו המשלימה). בנסיבות אלו המומחה נתן תשובה מלאה ואין מקום להבהרה נוספת.

הבקשה ביחס לשאלה זו – נדחית.

שאלה מספר 11

האם המומחה יסכים כי Kwon וחב' ב-2011 ביצעו Systematic Review על עבודה כגורם כאבים בגב תחתון. עבודתם התבססה על שמונה Systematic Reviews קודמים הכוללים 99 עבודות. המחברים הצביעו על השכיחות הגבוהה של כאבי גב באוכלוסיה prevalence 84% במשך החיים, 49% לכל ששה חודשים, 28% לכל זמן ובמקביל הדגימו כי אף עבודה לא הראתה עדות חזקה (strong evidence) לקשר בין עבודה כלשהי וכאבי גב. עדות ברורה נגד קשר נרשמה לתנוחות לא נוחות, נשיאת משא, עמידה והליכה? (הדגשה במקור).

Kwon et al, Systematic Review: Occupational Physical Activity and Low Back Pain, Occupational Medicine 61 pp 541 - 548, 2011.

המומחה השיב כך: "המאמר של Kwan הגיע למסקנה שאין "עדות חזקה" לקשר סיבתי בין עבודה פיסית לכאב גב תחתון. על זה אעיר שגם "עדות חלשה" היא עדות וצריך לכן לשקול כל מקרה לגופו. כמו כן לא נבדק בכלל במאמר זה נושא הויברציה שהוא הנושא במקרה הנדון".

הנתבע טען בבקשתו כי לא ניתן לקבל את עמדת המומחה לפיה "עדות חלשה היא עדות". בהתאם להלכת סיטרוק, בדיון על השפעת העבודה על התחלואה, נדרשת השפעה של למעלה מ-20 אחוזים. פירוש הדבר מבחינה משפטית, השפעה משמעותית ולא ניתן לקבוע כי עדות חלשה גם היא נחשבת ל"השפעה משמעותית".

הנתבע ממקד שאלתו בענין קשר סיבתי בין עבודה פיזית לכאב גב תחתון ומתעלם מהמשך תשובת המומחה בענין הויברציה. בחוות דעתו המומחה הסביר הקשר הסיבתי שמצא בויברציה והעברת זעזועים במיוחד לגב התחתון ובמידה מופחתת לצוואר (ס' ב' לחוות הדעת). בנסיבות אלו, אין רלוונטיות להבהרה נוספת.

הבקשה ביחס לשאלה זו – נדחית.

שאלה מספר 13

האם המומחה יסכים כי בהתאם לספרות הרפואית, הרקע הרפואי והתעסוקתי של התובע והמאמרים שפורטו לעיל, מלמדים באופן ברור למדי, כי העבודה לסוגיה מהווה מרכיב מאד משני בגרימת ניוון דיסקלי, שינויים ניווניים וכאבי גב וצוואר, לתחלואה?

המומחה השיב כך: "שקול דעת צריך להפעיל לגבי כל עבודה. ויברציה משמעותית כפי שעוברת לגב התחתון בנהיגה על שופל במחצבה במשך 26 שנים אינה גורם משני והשפעתה להערכתי היא משמעותית".

הנתבע טען כי המומחה לא השיב לשאלה זו בהתאם למה שנשאל ולכן מבוקש להפנות השאלה למומחה פעם נוספת.

השאלה כללית ומתייחסת ל"עבודה לסוגיה" ואילו המומחה התייחס בתשובתו לעבודה הספציפית לתובע שמייצרת ויברציה משמעותית שעוברת לגב התחתון. המומחה אפוא השיב תשובה מלאה שעניינה הבהרת חוות דעתו ובנסיבות אלו אין מקום להפניית השאלה שוב למומחה.

הבקשה ביחס לשאלה זו – נדחית.

שאלה מספר 14

בחוות דעתו סיכם המומחה כי תרומת העבודה המלווה בויברציה לתחלואה בעמוד שדרה צווארי ומותני הינה מעל 50%. האם המומחה יסכים כי סיכון יחסי, לרוב מחושב במחקרים קליניים ובמחקרי מעקב (הדגשה במקור) ובמחקרים אלה, מעקב אחר הפרטים בשתי הקבוצות לתקופת זמן מסוימת מאפשרת לתעד את שלבי המחלה בכל קבוצה ולחשב את התדירות (הדגשה במקור) של המחלה בשתי הקבוצות?

המומחה השיב כך: "אני מסכים שסיכון יחסי מחושב לרוב במחקרים קליניים ומחקרי מעקב. אשמח לקבל את החישובים המדויקים של הנתבע שעוסקים בנהיגה על שופל או טרקטור בתנאי שטח מובהקים במשך 26 שנים".

הנתבע טען כי מדובר בשאלה של סטטיסטיקה וכי תשובת המומחה לא ברורה ולא במקומה. לטענת הנתבע, תפקידו של המומחה בחישוב סטטיסטי של OR/RR הוא להתייחס באופן כללי להשפעת הנהיגה המלווה ויברציה על התחלואה של עמוד השדרה ולא לבצע השלכה לחולה כזה או אחר, כפי שביצע המומחה תוך התייחסות לשנות עבודתו של התובע. מדד RR/OR מתייחס מבחינה משפטית רק לתנאי הראשון של הלכת סיטרוק. הנתבע ביקש להפנות השאלה פעם נוספת למומחה וצירף לבקשתו המאמר הרפואי הדן בחישוב סטטיסטי ומשמעותו של OR/RR.

לאור תשובת המומחה – השאלה תופנה אליו שוב בצירוף המאמר הרפואי שצורף לבקשת הנתבע.

שאלה מספר 16

האם המומחה יסכים כי במאמרו של בייבל בעיתון SPINE משנת 2012 (כרך 37) עמוד 1348 עד 1355 לא נמצא קשר בין WBV (ויברציות של הגוף) לבין הפתולוגיה של עמוד השדרה לאורכו?

המומחה השיב כך: "אראה בהמשך מאמרים שתומכים בקשר בין ויברציה למחלת הגב התחתון".

הנתבע טען כי בשאלה זו הופנה המומחה למאמר מוביל ברפואה בענין עמוד השדה בעיתון SPINE. המאמר שולל קטגורית השפעה של ויברציה על תחלואת עמוד השדרה גם הצווארי וגם המותני. המומחה לא השיב לשאלה בהתאם לנשאל.

האם הנתבע מבקש כי המומחה יאשר את מה שכתוב במאמר בייבל בעיתון SPINE? המומחה פירט מאמרים כאמור בסיפא לחוות דעתו המשלימה (ראה גם ביחס לשאלה מספר 9 לעיל) ובכך השיב לשאלה. בנסיבות אלה אין מקום להפניית השאלה שוב למומחה.

הבקשה ביחס לשאלה זו – נדחית.

שאלה מספר 17

האם המומחה יסכים כי כאשר מתייחסים ל RR/OR יש לחשב נכונה את ה-AR (attributable risk) לכל גורם וכמו במקרה הנדון היה צורך לחשב מרכיב גנטי, גילו של החולה והשפעת עבודתו לתחלואה של עמוד השדרה צווארי וגבי?

המומחה השיב כך: "כן. זו הדרך הסטטיסטית לחשב AR ו-RR. אשמח לקבל את החישובים המדויקים של הנתבע שעוסקים בנהיגה על שופל או טרקטור בתנאי שטח מובהקים במשך 26 שנים".

הנתבע טען כי המומחה הסכים עם עמדת הנתבע לדרך הנכונה לחישוב השפעת העבודה והגורמים האחרים על תחלואת המבוטח. עם זאת ציין המומחה כי ישמח לקבל הבהרה כיצד הנתבע מחשב זאת. לטענת הנתבע, אין להשלים עם עמדה זו. תפקידו של המומחה לחשב השפעת העבודה על התחלואה ולקבוע כי קיימת השפעה משמעותית של 20 אחוזים או יותר לצורך קביעת קשר סיבתי. על המומחה ליתן הסבר כיצד הוא קובע השפעה משמעותית של עבודה המלווה בויברציות על תחלואת עמוד השדרה המותני אצל התובע. הנתבע מבקש כי למומחה תופנה דרישה לקבלת הנוסחה או דרך החישוב לקביעה לפיה קיים קשר סיבתי מעל 20 אחוזים בין הליקוי בעמוד השדה של התובע ועבודתו.

בקשת ההבהרה תופנה למומחה. הבקשה ביחס לשאלה זו – מתקבלת.

שאלה מספר 18

האם תסכים כי חישוב AR (attributable risk) בסטטיסטיקה הרפואית מתבצע לפי נוסחה מתמטית – (RR=relative risk) RR/(RR-1) = Single AR ואצל החולה היה צורך לחשב (גורם 1 – עבודה, גורם 2 גיל, גורם?)?

המומחה הפנה לתשובתו לשאלה 17.

הנתבע טען כי בשאלה זו ניתנה למומחה נוסחה מתמטית העומדת בבסיס חישוב של AR ובעזרת פעולות חשבון פשוטות ביותר המומחה עצמו יכול היה לחשב את השפעת עבודה באחוזים על תחלואת התובע על עמוד השדרה שלו. הנתבע ביקש להפנות השאלה למומחה פעם נוספת.

השאלה תופנה שוב למומחה. הבקשה ביחס לשאלה זו – מתקבלת.

1. בקשת הנתבע ביחס לשאלות מספר 3, 14, 17 ו-18 כמפורט לעיל - מתקבלת.
2. החלטה למומחה תינתן בנפרד.

ניתנה היום, י"א טבת תשפ"א, (26 דצמבר 2020),בהעדר הצדדים ותישלח אליהם.