20 יולי 2021

עניינו של הליך זה בזכאות התובעת לגמלת שמירת הריון לתקופה שבין התאריכים 2.6.18 עד מועד הלידה ביום 13.9.18, והאם התקיימו בתובעת בתקופה זו התנאים ל"שמירת הריון" כהגדרת המונח בסעיף 58(1) לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה – 1995 (להלן – החוק).

1. ביום 26.3.18 הגישה התובעת לנתבע תביעה לתשלום גמלה לשמירת הריון (נספח לכתב ההגנה), בו ציינה כי הפסיקה את עבודתה בשל שמירת ההריון החל מיום 1.3.18.

התובעת הסתמכה בתביעתה על מספר אישורים רפואיים לעניין הגמלה, וזאת לתקופות הבאות: 1.3.18 עד 1.5.18; 1.5.18 עד 1.7.18; 1.6.18 עד 3.10.18 (מועד הלידה הצפוי). באישורים הרפואיים עליהם מתבססת התביעה צוין כי ההמלצה לשמירת הריון נובעת ממקום העבודה או סוג העבודה והמהווה סכנה לה או לעוברה, כלומר על-פי החלופה השניה שבסעיף 58 לחוק.

2. הנתבע אישר את תשלום הגמלה לתקופה שבין התאריכים 2.3.18 עד 1.6.18. התביעה לגבי יתרת תקופת ההיריון נדחתה בנימוק שבתקופה שבמחלוקת התובעת לא סבלה ממצב רפואי המעמיד אותה או את עוברה בסיכון. מכאן התביעה שלפנינו.

בהתאם לחוות-דעת רופא הנתבע (צורפו לכתב ההגנה) תשלום הגמלה אושר בשל הקאות יתר. בחוות הדעת אין התייחסות לתנאי העבודה.

3. בהתאם להחלטה מיום 18.7.19 מונה פרופ' יורם בייט כמומחה-יועץ רפואי בתחום רפואת נשים (להלן – המומחה).

בפני המומחה הוצגה התשתית העובדתית המוסכמת הבאה:

א. התובעת ילידת 1988.

ב. התובעת מתגוררת בסכנין.

ג. בתקופה הרלוונטית לתביעה התובעת עבדה בחברת תקשוב בכרמיאל, 6 ימים בשבוע 8 שעות ביום. מרחק הנסיעה ממקורם העבודה למקום המגורים הוא כ-20 דק' לכל כיוון.

ד. העבודה מתבצעת בישיבה, עם אוזניות.

ה. התובעת הגישה תביעה לגמלת שמירת הריון. יחד עם התביעה נמסרו אישורים רפואיים של ד"ר נסראללה חביב כמפורט להלן:

1. אישור מיום 1.5.18 לתקופה 1.5.18-1.3.18.

2. אישור שהוגש למוסד לביטוח לאומי ביום 9.7.18 לגבי התקופה מיום 1.6.18-3.10.18.

3. אישור שהוגש לביטוח הלאומי ביום 5.9.18 לתקופה מיום 2.6.18 עד 3.10.18.

ו. התובעת ילדה במזל טוב ביום 13.9.18.

ז. המוסד לביטוח לאומי אישר תשלום גמלת שמירת הריון לתקופה 2.3.18-1.6.18, ודחה את התביעה לתשלום הגמלה לגבי התקופה 2.6.18 עד מועד הלידה.

ח. התלונות והמצב הרפואית הם כמפורט בחומר הרפואי.

4. המומחה התבקש להשיב לשאלות הבאות: מהו המצב הרפואי ממנו סבלה התובעת בתקופה מיום 2.6.18 ועד מועד הלידה; האם מצב רפואי זה הצדיק היעדרות מהעבודה בשל אחת החלופות של המונח "שמירת הריון" כהגדרתו בחוק, ואם כן – לכמה זמן.

5. בחוות דעתו מיום 13.8.19 (להלן – חוות הדעת) קבע המומחה כך:

"פרשת המקרה:

התובעת, סחר שאהין, בת 30, עבדה בחברת תקשוב בכרמיאל. עבודתה התבצעה בישיבה. המוסד לביטוח לאומי אישר לתובעת גמלה לשמירת היריון לתקופה מ- 2.3.2018, שבוע 10 להיריון, עד 1.6.18, שבוע 23.

התובעת דורשת המשך קבלת גמלה לתקופה 2.6.18, שבוע 23, עד ללידה 13.9.17, בשבוע 37 להיריון, תקופת המחלוקת.

בתקופה עבורה אושרה המלגה סבלה התובעת מאיבוד שתן בלתי רצוני במאמץ, תופעה שבאה לידי ביטוי בעת שיעול, צחוק, התעטשות וכו'.

בתקופת המחלוקת התווספו לתלונה זו גם תלונות של לחצים בבטן, יתר לחץ דם אשר טופל תרופתית, ולעיתים הרגשה של ירידה במספר תנועות העובר.

דיון ומסקנות:

איבוד שתן במאמץ בהיריון הינה קרוב לוודאי תוצאה של חולשת שרירי שלפוחית השתן וצינורית השתן (השופכה). התופעה איננה חולפת במהלך ההיריון ולרוב נדרש טיפול אחרי הלידה במידה ולא חל שיפור ספונטני. איבוד שתן במאמץ עלול להפריע בחיי יום יום ולמנוע מהתובעת לבצע את עבודתה.

יתר התלונות והסימפטומים מהם סבלה התובעת בתקופת המחלוקת, כגון לחצים בבטן, יתר לחץ דם ותלונות על ירידה בתנועות העובר, ניתנות לטיפול ולהשגחה ואינן מצדיקות היעדרות מהעבודה, בהתחשב בתנאי עיסוקה.

בסיכום, התופעה של איבוד שתן במאמץ עשויה להיות בדרגות חומרה שונות. קיימים מצבים קיצוניים, בהם התופעה של איבוד שתן במאמץ מתרחשת גם בעבודה המתבצעת בישיבה. במידה וזה היה המצב, מובן כי קיימת הצדקה להיעדרות מהעבודה בתקופת המחלוקת, כלומר עד ללידה."

6. בהתאם להחלטה מיום 20.11.19 הועברו למומחה שאלות הבהרה מטעם שני הצדדים, עליהם השיב המומחה ביום 28.11.19. נפרט להלן את השאלות ואת תשובות המומחה להן (הדגשות במקור):

(1) האם נכון כי שחלק מהאישורים הרפואיים (למשל בטופס שחרור יולדת מבית החולים רמב"ם מיום 13.9.19) אובחנה התובעת כמי שסובלת מ PRE-ECLAMPSIA SEVERE (רעלת היריון)?

האם אבחנה זו מסבירה את תלונותיה של התובעת על כאבי ראש, הקאות, סחרחורות, בצקת ויתר לחץ דם?

ת. תופעת רעלת ההיריון עלולה להופיע בכל שלב משלבי ההיריון המתקדמים. בטופס שחרור היולדת מבית החולים, ב- 13.9.19 [צ"ל 3.9.18, ד.ד.] דווח כי היא סבלה מרעלת היריון קשה, תופעה שלא תוארה לפני כן במהלך ההיריון. כאבי ראש, בצקת ויתר לחץ דם הן חלק מהתופעות המאפיינות רעלת היריון קשה.

(2) האם מצב של רעלת היריון כשלעצמו, או בהצטרף לתלונות נוספות, מסכן את היולדת או את העובר, והאם יש בו כדי להצדיק שמירת הריון? האם האמור נכון לגבי נסיבותיה של התובעת?

ת. כאמור, רעלת היריון עשויה להופיע בכל אחד משלבי ההיריון המתקדמים. לא מצאתי במסמכים הרפואיים עדות להופעה של רעלת היריון לפני הלידה.

(3) האם נכון שבמהלך התקופה שבמחלוקת התובעת המשיכה לסבול מהקאות, דליפת שתן, כאבי ראש, סחרחורת, בצקת ויתר לחץ דם?. בתשובתך אנא התייחס, בין השאר, לאמור באישור רופא הנשים ד"ר חביב נסראללה לעניין גמלה לשמירת היריון מיום 17.5.18 ובסיכום אשפוז מבית חולים רמב"ם מיום 22.7.18.

האם יש בתלונות ואבחנות אלה כדי לענות על הגדרת שמירת הריון כאמור בסעיף 58(1) לחוק הביטוח הלאומי.

ת. בתקופת המחלוקת אכן דווח על הקאות ושלשולים, כאבי ראש וכאבי בטן. ב- 25.6.18 במסגרת אשפוז יום בבית החולים רמב"ם סוכם כי אין בעיה גינקולוגית חריפה. בבדיקות חוזרות בקופת חולים לאומית התובעת מתלוננת על בעיות שונות: סחרחורות, כאבי גב תחתון, כאבי בטן, דלקת מעיים, כאבי ראש, חולשה ושיעול. מכלול התלונות המתוארות אינו עונה על הגדרה של שמירת היריון היות ואין בו כדי לסכן את התובעת או את עוברה.

יש לציין כי בבדיקת ד"ר חביב נסראללה מיום 18.5.18, התובעת היתה עדיין בתקופת שמירת היריון שאושרה על ידי המוסד לביטוח לאומי.

(4) האם שימוש התובעת באוזניות במהלך עבודתה עלול להחמיר את מצבה ולסכן את בריאותה לאור תלונותיה בדבר סחרחורת וכאבי ראש? האם יש באמור כדי לענות על הגדרת שמירת הריון בהתאם לחוק?

ת. תחום של אף אוזן וגרון אינו תחום ההתמחות שלי אולם למיטב ידיעתי אין בשימוש באוזניות כדי להחמיר את מצבה של התובעת או לסכן את בריאותה.

(5) האם נכון שהסיבה לאישור הגמלה לשמירת היריון לשבועות 9-22 הייתה עקב ההקאות ולא בשל איבוד שתן במאמץ? האם יש בכך כדי להשליך על קביעתך ביחס לתקופה שבמחלוקת?

ת. איבוד שתן במאמץ וההקאות היו הסיבה לאישור גמלה לשמירת היריון לתקופה מסוימת. בשלב זה אף הומלץ לתובעת לעבור פעולה כירורגית למניעת איבוד שתן, אחרי הלידה.

(6) האם בהתאם למסמכים הרפואים לרבות האישורים הרפואיים לעניין גמלה לשמירת היריון שניתנו על ידי ד"ר חביב נסראלה, קיים תיעוד רפואי שיש בו ללמד על חומרת תופעת איבוד השתן ממנה סבלה התובעת? האם יש בכך כדי להצדיק שמירת היריון?

ת. בסיכום חוות דעתי מיום 13.8.19 התייחסתי לשאלה זו.

(7) האם יש באיבוד שתן במאמץ בכל חומרה שהיא כדי לסכן את היולדת או את העובר בהתחשב בהמשך עבודתה של התובעת? האם יש בשינוי בביצוע העבודה כדי לשנות את הסיכון?

ת. איבוד שתן במאמץ לא מסכן את התובעת או את עוברה.

7. בהתאם להחלטה מיום 7.10.20 נקבע שיש מקום להיעזר במומחה נוסף. כפי שנקבע באותה החלטה, התובעת הסתמכה בטופס התביעה על מספר אישורים רפואיים, בהם צוין שההמלצה לשמירת הריון נובעת ממקום העבודה או סוג העבודה והמהווה סכנה לה או לעוברה, כלומר על-פי החלופה השניה שבסעיף 58 לחוק.

הנתבע אישר את תשלום הגמלה לחלק מהתקופה בנימוק של הקאות יתר. בחוות-דעת רופא הנתבע (כפי שצורפו לכתב ההגנה) אין התייחסות לשאלת תנאי העבודה.

כמפורט לעיל, בחוות דעתו מיום 13.8.19 ציין המומחה שבתקופה לגביה אושר תשלום הגמלה סבלה התובעת מאיבוד שתן בלתי רצוני במאמץ, בעוד בתקופה שבמחלוקת התווספו תלונות נוספות. לגבי התלונה של איבוד שתן במאמץ המומחה קבע שמדובר בתופעה שיכולה להופיע בדרגות חומרה שונות וככל שמדובר בדרגת חומרה המתבטאת גם בעבודה המתבצעת בישיבה, הרי שקיימת הצדקה להיעדרות מהעבודה גם בתקופה שבמחלוקת. מכאן, שהשתמע מחוות הדעת שהמומחה המליץ על זכאות התובעת לגמלה. בחוות-הדעת לא נבחנו השפעות תנאי העבודה על קיומו של סיכון לתובעת או לעוברה, ולא נבחנו יתר התלונות שעלו מהתיק הרפואי מלבד התלונה של איבוד שתן במאמץ. בתשובותיו לשאלות ההבהרה קבע המומחה, לעומת זאת, שאין בתלונות השונות של התובעת, לרבות בתופעה של איבוד שתן במאמץ, כדי להוות סיכון לתובעת או לעוברה. לפיכך, מצאנו למנות מומחה נוסף, על מנת להבהיר את השאלה הנוגעת לקיומו של סיכון לתובעת או לעוברה במהלך ההיריון, כמו גם את השאלה האם סיכון זה, ככל שקיים, נובע מתנאי העבודה כפי שצוין בהמלצות הרפואיות שבטופס התביעה.

8. בהחלטה מיום 7.10.20 מונה פרופ' אייל שיינר כמומחה רפואי נוסף (להלן – המומחה הנוסף). בפני המומחה הנוסף הוצגה התשתית העובדתית המוסכמת והשאלות שהוצגו למומחה הראשון.

בחוות דעתו מיום 20.10.20 ציין המומחה הנוסף כי שמירת ההריון התבקשה מלכתחילה עקב דליפת שתן במאמץ, ובשלב מאוחר יותר התבקשה הארכה של שמירת ההריון עקב יתר לחץ דם. לאחר שסקר את הרישומים הרפואיים סיכם המומחה הנוסף ששמירת ההריון בתקופה הנוספת היתה מוצדקת וזאת על רקע העובדות הבאות: התובעת סובלת מיתר לחץ דם כרוני, מטופלת באלדומין, וסבלה בעברה מרעלת הריון. הרופא המטפל המליץ על שמירת הריון מיום 1.6.18 ועד הלידה בעקבות ערכי לחץ דם גבוהים שאף הובילו לאשפוז וכן תלונות על סחרחורות וכאבי ראש. לדעת המומחה הנוסף "ללא ספק מדובר במצב הנובע מן ההריון והמסכן אותה או את עוברה. אני חייב להסכים עם ההמלצה לשמירת היריון. התובעת סבלה מיל"ד כרוני עם סופר-אימפוזד פראקלמפסיה. התובעת היתה לא ממש מאוזנת ע"פ הפניות המרובות למיון והאשפוזים שלה." המומחה הנוסף הסביר שבמצב של יתר לחץ דם וחשש לרעלת הריון מומלץ להגביל פעילות על מנת לשמור על ערכי לחץ דם נמוכים. לפיכך קבע שמצבה של התובעת סיכן אותה או את העובר ולו היתה ממשיכה לעבוד היה בכך כדי להוות סיכון לתובעת או לעובר.

9. למומחה הנוסף הופנו שאלות הבהרה. נפרט להלן את השאלות ואת תשובות המומחה להן:

א. האם נכון שאיבוד שתן במאמץ כשלעצמו במהלך היריון הוא תופעה מוכרת שאינה מסכנת את האם או את העובר בעבודה שאינה פיזית?

ת. אכן כן – איבוד שתן במאמץ הינה תופעה מוכרת שאינה מסכנת את האם או את העובר בעבודה שאיננה פיזית.

ב. בסע' ה' לחוות דעתך בחנת את האשפוזים בתקופות 20-22/7 וכן 11-18/7. האם אתה מסכים להמלצה לשמירת הריון לגמלה הריון מיום 1.6.18 בדיעבד?

ת. אינני מבין מהי משמעות המלצה שבדיעבד. ההריון יכל להסתיים באופן שונה לחלוטין. הרופא שהמליץ על שמירת היריון איננו נביא, הוא לא יכול לדעת איך ההריון יסתיים. ליולדת היו גורמי סיכון מרובים לרעלת, ואכן מספר אשפוזים בשל כך.

1. האם נכון שבבדיקה מיום 11.7.18 לבירור רעלת היריון אבחנה זו נשללה? האם נכון שבמועד נמצא שלחץ הדם, פונדוסים, איסור תן לחלבון והולטר תקינים?

ת. באשפוז בתאריך ה 11/7 בוצע בירור לרעלת. הפרעות יל"ד הן ספקטרום של הפרעות שמערבות יתר לחץ דם כרוני, יתר לחץ דם הריוני, רעלת קלה ורעלת קשה. הבירור היה תקין – יחד עם זאת יתר לחץ הדם יצא מאיזון ולכן גרר את כל הבדיקות המעמיקות של אברי המטרה. עדיין היולדת סבלה מהפרעת יל"ד.

2. האם נכון שבאשפוז מיום 21.7.18 תועד שלחץ הדם מאוזן תחת אלדומין?

ת. היולדת אושפזה בשל תלונות מטרידות על רקע הפרעות הלחץ דם. בירור מקיף חזר תקין – ואכן באשפוז יל"ד מאוזן תחת אלדומין.

3. האם נכון שבאשפוז מיום 21.7.18 תועד שלא נמצאו תסמיני או סימני רעלת נוספים, לחץ הדם בתחום הרצוי תחת אלדומין והחל טיפול באספירין בשל יל"ד כרוני ורעלת בעבר?

ת. אכן כן.

ג. האם לאור האמור, תסכים שבמהלך האשפוזים בחודש יולי לא אובחנה בתובעת רעלת הריון ואבחנה זו נשללה בבירור, אלא אובחן לחץ דם כרוני מאוזן לערכי מטרה ע"י מינון קטן של אלדומין, 750 מ"ג ליום?

ת. כפי שציינתי, לתובעת היו גורמי סיכון מרובים לרעלת הריונית. התובעת אושפזה בהתחלה בשל חוסר איזון של הלחץ דם. בכל אשפוז בוצע בירור מקיף ששלל רעלת ואוזן הלחץ דם.

ד. האם נכון שאין המלצה רפואית למנוחה מונעת בלחץ דם כרוני?

ת. אין המלצה ל"מנוחה מונעת" ביל"ד כרוני, אך כאן כלל הצוות הרפואי שטיפל ביולדת, ושב וחזר ואשפז אותה, היה מודאג שתופיע רעלת. בייחוד לאור שלל גורמי הסיכון שלה וביניהם יל"ד כרוני, רעלת בעבר, השמנת יתר, וכאמור, הרופאים לא ידעו שהיא בסופו של דבר באשפוזים המדוברים תתאזן כי אין להם את הכלים לדעת "בדיעבד". מדובר באישה עם יל"ד כרוני מטופלת באלדומין, בעברה רעלת הריון, עברה השראת לידה. לאחרונה ערכי לחץ דם גבוהים, אושפזה בשל יל"ד. תלונות על סחרחורות וכאבי ראש. ולכן הומלצה שמירת הריון. אגב, לגבי סעיף א' – אני לא טענתי שהדבר מהווה עילה לשמירת הריון, וזה גם לא עלה בתקופה שבמחלוקת, מה 1/6/18 ועד ללידה.

ה. האם תסכים שעליה בלחץ הדם הופיעה רק ביום הלידה 12.9.18 ורעלת קשה אובחנה רק 5 ימים לאחר הלידה ולאחר שחרורה של התובעת מבית החולים?

ת. אכן כן.

ו. האם יש בתשובות לשאלות אלה כדי לשנות ממסקנותיך כאמור בחוות הדעת?

ת. אין בתשובות אלה כדי לשנות ממסקנותי בחוות הדעת. הצוות לא יכול לשפוט את הרשומה בדיעבד. בזמן אמיתי גם אני כרופא נשים הייתי מאוד מודאג ממצבה ומהאפשרות לרעלת הריונית. וגם אני הייתי חוזר ומאשפז אותה לבירור והערכה, ונותן המלצות דומות. ללא ספק מדובר על מצב הנובע מן ההריון והמסכן אותה או את עוברה.

10. התובעת טענה שיש לקבל את התביעה על יסוד קביעות המומחה הנוסף. גם המומחה הראשון ציין בחוות דעתו שקיימת הצדקה להיעדרות מהעבודה בתקופה שבמחלוקת ועד הלידה. המומחה הנוסף קבע מפורשות שמצבה של התובעת סיכן אותה או את עוברה בתקופה שבמחלוקת. קביעות המומחה הנוסף הן מפורטות ומנומקות ואין הצדקה לסטות מהן.

לטענת הנתבע, יש לדחות את התביעה. שמירת ההריון אושרה מלכתחילה בנימוק של הקאות יתר. אין מקום לאמץ את חוות דעתו של המומחה הנוסף שהתרכז בנושא קיומה של רעלת הריון למרות שההמלצות לשמירת הריון הזכירו את בעיית ההקאות ורק בשלב יותר מאוחר ניתנה המלצה עקב יתר לחץ דם ודליפת שתן. המומחה הנוסף המליץ על שמירת הריון למרות שמהתיעוד הרפואי עולה שלחץ הדם היה מאוזן באשפוזים ותועד לבסוף רק ביום 12.9.18 בסמוך ללידה, כך שאין מקום לאשר את תשלום הגמלה רק בשל קיומם של גורמי סיכון. דאגת הרופאים המטפלים עקב קיומם של גורמי סיכון הם עילה למעקב אך לא למניעת עבודה פיזית ולתשלום גמלת שמירת הריון, כך שאין מקום לאשר את תשלום הגמלה החל מיום 1.6.18.

11. לאחר ששקלנו את טענות הצדדים, מצאנו לאמץ את קביעות המומחה הנוסף ולקבל את התביעה.

המומחה הראשון בחן בחוות דעתו את חומרת התלונה בדבר איבוד שתן במאמץ, ומחוות דעתו השתמע שהוא מצדיק את ההיעדרות מהעבודה בתקופה שבמחלוקת ככל שמדובר בתופעה בדרגת חומרה ניכרת, בעוד בתשובותיו לשאלות ההבהרה ציין שאין מדובר במצב המסכן את היולדת או את עובר. בהתייחס לתלונות הרפואיות שהתווספו בתקופה שבמחלוקת קבע המומחה הראשון ש"יתר התלונות והסימפטומים מהם סבלה התובעת בתקופת המחלוקת, כמו לחץ בבטן, יתר לחץ דם ותלונות על ירידה בתנועות העובר, ניתנות לטיפול והשגחה אינן מצדיקות היעדרות מהעבודה, בהתחשב בתנאי עיסוקה." אלא שבחוות דעתו לא נתן המומחה הראשון כל משקל לגורמי הסיכון של התובעת, ובהם העובדה שהיא סובלת מלחץ דם בלתי מאוזן, סבלה בעבר מרעלת הריון ומוגדרת כמי שסובלת ממשקל יתר.

המומחה הנוסף בחן בדקדקנות את הרישומים הרפואיים ואת מצבה הרפואי של התובעת בתקופה שבמחלוקת וקבע שהיעדר איזון בלחץ הדם בהתווסף לגורמי הסיכון של התובעת סיכנו את היולדת או את העובר או היוו סכנה פוטנציאלית במועד בו הומלץ לתובעת על-ידי הרופאים המטפלים לשהות בשמירת הריון. קביעתו של המומחה הנוסף מתיישבת עם הרישומים הרפואיים מהם עולה שהתובעת אושפזה מספר פעמים בשל תלונות אלה. אם מצבה של התובעת הצדיק אשפוזים והרופאים המטפלים "בזמן אמת" מצאו שאין להסתפק אך ורק במעקב, כי אז מסתברת יותר עמדת המומחה הנוסף שקבע שכלל הנתונים הצדיקו שמירת הריון ולא רק מעקב וטיפול תרופתי ללא היעדרות מהעבודה. לאמור יש להוסיף כי חוות דעתו של המומחה הנוסף מיטיבה עם המבוטחת וגם מטעם זה יש להעדיפה על-פני חוות דעתו של המומחה הראשון.

12. סוף דבר – התביעה מתקבלת. התובעת זכאית לגמלת שמירת הריון מיום 1.6.18 ועד הלידה.

התובעת יוצגה מטעם הלשכה לסיוע משפטי ולפיכך אין צו להוצאות.

13. לצדדים מוקנית זכות ערעור, תוך 30 ימים מהמועד שיומצא לצדדים פסק-דין זה, בפני בית הדין הארצי לעבודה.

ניתן היום, י"א אב תשפ"א, (20 יולי 2021), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.