19 אוגוסט 2021

האם יש להכיר בפגימות בכתפיו ובכפות ידיו של התובע כפגיעה בעבודה? בשאלה זו נדרש בית הדין להכריע בהליך דנן.

עיקר העובדות הצריכות לענין הן כדלקמן:

1. שעניינו של התובע הוחזר מבית הדין הארצי לעבודה לצורך שמיעת ראיות נוספות, וביום 22/11/20 התמנה ד"ר יעקב פעילן על מנת לחוות דעתו ביחס לקשר הסיבתי בין הפגימות האורתופדיות בכתפיו ובכפות ידיו של התובע לבין עבודתו.
2. התשתית העובדתית כפי שהועברה למומחה הייתה כדלקמן:
   • • • 1. התובע יליד 1960, עבד בתעשייה האווירית, (בין השנים 1975- 1978 וכן מספר חודשים במהלך שנת 1981) בתפקיד מבנאי מטוסים. במסגרת תפקידו זה, עשה שימוש יומיומי בפטיש אויר ו/או כלים רוטטים המשמשים מבנאי מטוסים בעבודתו הרגילה בהיקף שלא בואר.
         2. משנת 1982 ועד שנת 1984 עבד בחברת מגן גולדמן כספות שעיסוקה בייצור כספות.
         3. החל משנת 2008, עובד כעצמאי העוסק בהקמת כספות, תיקונן ופריצתן.
         4. במסגרת עבודתו כעצמאי בתחום הכספות עשה, כמעט מדי יום, שימוש בכלים רוטטים כגון פטישונים, קונגו, מקדחות, מברגות חשמליות, מסור חשמלי, כלי ריתוך, בהתאם לצורך, בין היתר, לצורך פריצת כספות ועיגונן.
         5. עוד במסגרת עיסוקו כעצמאי בתחום הכספות, עסק בפריצת כספות על ידי סיבובי החוגה באמצעות תנועות סיבוביות מהירות חוזרות ונשנות בשתי כפות ידיו, וזאת במשך דקות ארוכות ולפעמים במשך כשעה ויותר, לעניין כל כספת.
         6. בחלק מתקופת עבודתו של התובע כעצמאי, עבד תחת התובע עובד נוסף, אשר סייע לו בעבודתו, בעוד התובע הוא זה שיצא במרבית הזמן ליתן שירות של פריצות כספות ועיגונן.
3. ביום 16/12/20 ניתנה חוות דעתו של מומחה אשר המליץ להכיר בקיומו של קשר סיבתי ביחס לפגימה בכפות הידיים (שינויים ניוונים במפרק בסיס האגודל ימין), ולדחות את התביעה בגין הפגימה בכתפיים (קרע בגידי סופרספינטוס בשתי הכתפיים עם הגבלת תנועה מימין). בחוות דעתו ציין המומחה ביחס לפגימות כך:

"1. שינויים ניווניים במפרק בסיס האגודל הימני (בין עצמות הטרפציום ומסרק 1) עם הגבלת תנועה ורגישות מפרקית.

מדובר בתהליך ניווני-מפרקי הדרגתי איטי, האורך שנים רבות, על רקע קונסטיטוציונלי-התפתחותי, עם מרכיב תורשתי/משפחתי ידוע, מולטיפקטוריאלי. במפרק בסיס האגודל מתבצעות תנועות הפישוק, ההצמדה, היישור והסיבוב של האגודל. בעת הפעלת כח/לחץ/רטט/עומס וכ' על האגודל – המפרק "סופג" את עיקר הכוחות המופעלים על האגודל. השנויים הניווניים מתפתחים באיטיות ובהדרגה, במשך שנים רבות, וגורמים להופעה הדרגתית של כאבים ,הגבלת תנועה, קושי באחיזה וקושי בהפעלת כח עם האגודל.

אצל מר שרבי לא ידוע על גורמי סיכון סיסטמיים או מקומיים הגורמים לתהליך הניווני. שינויים ניווניים יכולים להופיע אצל MANUAL WORKERS העובדים לאורך שנים רבות בתנועות חוזרות ונשנות ובאופן מצטבר, זהות במהותן, תוך הפעלת לחץ/כח/רטט/עומס מכני ממוקם על מפרק בסיס האגודל, עם תנועות מאומצות וקיצוניות (מבחינת טווח התנועה) של האגודל, כולל שימוש במכשירי עבודה (כגון קונגו, פטישי אויר, מקדחות, דיסקים, פטישים וכד'). במקרים אלה מדובר ב- CUMMULATIVE STRESS לפי תאורית המיקרוטראומה ובהתאם ל- EBM (EVIDENCE (BASE MEDICINE.

תנאי עבודתו של מר שרבי, כפי שתוארו בהחלטת ביה"ד – סביר שגרמו להופעה הדרגתית של השנויים הניווניים במפרק בסיס האגודל הימני. יש מקום לקבל את תביעתו בגין מפרק בסיס האגודל הימני כמצב של גרימה.

1. הגבלת תנועה במפרק הכתף הימני, בטווחי תנועות האבדוקציה, ההרמה וסיבוב פנימי. מימין בבדיקת US אובחן בתחילה קרע חלקי של גיד הסופרספינטוס ובהמשך קרע מלא. אין בתיעוד הרפואי ממצאי בדיקה קלינית תואמת לקרע הגיד.

תפקידו של גיד הסופרהספינטוס הינו בהרמה ובסיבוב חיצוני של הכתף.

העובדה שבבדיקת ה-US אובחן קרע של הגיד גם בכתף השמאלית, למרות שאין תלונות, הגבלת תנועה או ממצאי בדיקה קלינית תואמים – מעיד גם על היעדר קשר סיבתי לתנאי עבודתו.

איני מוצא קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של מר שרבי, כפי שתוארו בהחלטת ביה"ד – לבין הגבלת התנועה של הכתף הימנית והקרע של גיד סופרהספינטוס בשתי הכתפיים (שאובחן בבדיקת US בלבד).

1. לבקשת התובע, ביום 10/1/21 הופנו למומחה שאלות ההבהרה הבאות.

א. נתבקשת לחוות את דעתך על הקשר הסיבתי בין המגבלות במפרקי האגודלים ב-2 כפות ידיו של התובע ואולם נדמה כי חיווית דעתך רק לגבי כף יד ימין וכך אתה כותב: "יש מקום לקבל את תביעתו בגין מפרק בסיס האגודל הימני במצב של גרימה".

שאלה א' – האם נכון הדבר שדברים אלו מכוונים ל-2 כפות הידיים? נא נמק.

אם לאו, מדוע? שהרי ב-2 הידיים עבד התובע וב-2 ידיו נפגע.

שאלה ב' – בשני המסמכים הרפואיים המצ"ב צוין ברחל בתך הקטנה: "נפיחות, רגישות במישוש באזור כפות הידיים במפרקי CMC1, תנועות מוגבלות, מבחן טחינה חיוני דו צדדי..." ובמיפוי העצמות המצ"ב נרשם: "בכפות ידיים: הודגמה קליטה מעט מוגברת דיפוסית בשורש כף יד שמאל עם קליטות ממוקמות באזורי הטרפזיום-דו-צדדית". האם לא היה מקום לקבוע קשר סיבתי גם לגבי כף יד שמאל? אם לאו – נמק.

שאלה ג' – סעיף 26 לתוספת השנייה חלק א' לרשימת מחלות המקצוע קובע קשר סיבתי בין פגימה מהסוג שבה עסקינן לבין העבודה שבה עסקינן. האם נכון שעבודה בתנאים בהם עבד התובע והפגימות מהן סובל התובע נכנסות לגדר סעיף 26 למחלות המקצוע? אם לאו – נא נמק.

שאלה ד' – סעיף 14 לתוספת השנייה חלק ב' לרשימת מחלות המקצוע קובע קשר סיבתי בין פגימה מהסוג שבה עסקינן לבין העבודה שבה עסקינן. האם נכון שעבודה בתנאים בהם עבד התובע והפגימות מהן סובל התובע נכנסות לגדר סעיף 14 למחלות המקצוע? אם לאו – נא נמק.

ב. נתבקשת לחוות את דעתך על הקשר הסיבתי בין עבודת התובע לבין הפגימות בכתפיו ואולם נראה כי חיווית דעתך רק לגבי כתף ימין.

שאלה א' – לצורך שלילת הקשר הסיבתי הינך מסתמך על העדר תלונות או הגבלת תנועות או ממצאי בדיקה קלינית תואמת לאבחנת ה US- מדבר קרע של הגיד.

מהמסמכים הרפואיים המצ"ב, שכפי הנראה לא היו בפניך, עולה בבירור שקיימות תלונות, בדיקה קלינית ואף ממצאים של הגבלה בתנועה ואף המלצה לניתוח. האם תשנה את דעתך בהתאם להם ותקבע קשר סיבתי? אם לאו – נא נמק.

ולהלן המסמכים: הפנית לדימות מיום 29.1.18 – "ידוע על קרע בגיד כתף ימין... בשל כאבים מתמשכים והגבלה ברמת התפקוד הומלץ על ניתוח... עדיין כאבים חזקים מאוד בכתף הימנית. נימול חזק וכאבים לאורך כל היד".

ובמסמך מיום 8.1.18 "הגבלה משמעותית בתנועה של כתף הימנית, הגבלה ברוטציה חיצונית ופנימית... סובל מכאבים בכתף..."

ב-MRI מיום 19.2.16 נרשם בנוסף:

SS – קרע מלא בגודל כ-4.5 ס"מ, רטרקציה מדיאלית של השריר.

S.C – הטרוגני, קרעים חלקיים גיד בסמוך לאחיזה.

I.S – קרע מלא בחלק הקדמי של הגיד.

במסמך הרפואי של דר' אטון מציין המומחה: "כאבים בכתף ימין... טופל בפיזיוטרפיה ובקורטיזון ... כיום כאובה ...

שאלה ב' – סעיף 14 לתוספת השנייה חלק ב' לרשימת מחלות המקצוע קובע קשר סיבתי בין פגימה מהסוג שבה עסקינן לבין העבודה שבה עסקינן. האם נכון שעבודה בתנאים בהם עבד התובע והפגימות מהן סובל התובע נכנסות לגדר סעיף 14 לרשימת מחלות המקצוע?

אם לאו – נא נמק.

1. המומחה השיב לשאלות בחוות דעתו מיום 27/1/21 כדלקמן:
2. מפרקי בסיסי האגודלים: בתיעוד הרפואי שצורף עתה לשאלות – אובחן תהליך ניווני במפרקי בסיסי האגודל הימני והשמאלי.

לאור זאת – יש מקום לקבל את תביעתו בגין 2 האגודלים במצב של גרימה.

הסעיף המתאים הינו חלק ב', פריט 14 – מחלות עצמות, פרקים...

1. כתפיים: כידוע לכבודו – אבחנה ברפואה נקבעת לפי התאמה בין תלונות הנבדק, ממצאי הבדיקה הגופנית וממצאי בדיקות ההדמיה הרלבנטיות.

לפי התיעוד שהובא לעיוני בעת שכתבתי את חוו"ד והתיעוד שצורף עתה לשאלות:

בכתף השמאלית – אין אבחנה.

בכתף הימנית – אובחנה תסמונת צביטה.

תסמונת צביטה מוכרת כמחלת מקצוע לפי תאורית המיקרוטראוה אצל העובדים עם הידיים במנח של הרמה ופישוק מעל ובגובה הכתפיים (OVER HEAD ACTIVITIES), עם אחיזת כלי עבודה והפעלת כח/עומס/רטט וכד', במשך שעות רבות ורצופות ביום ולאורך שנים רבות.

בתנאי עבודה אלו נגרם לחץ על גידי השרוול המסובב, ה"נמחצים" בין הגבשושית והכרומיון הקדמי. כתוצאה מכך נגרמת הפעה באספקת דם לגיד. במקביל, עם השנים מופיםעים זיזים גרמיים (אוסטאופיטים) בחלק הקדמי-תחתון של האכרומיון ועיבוי עם נוקשות של הרצועה שבין האכרומיון והקוראקואיד. במשך השנים השרוול המסובב "מתנגש", "נתקבע" ו"נלכד" בין ראש עצם הזרוע לחלק הקדמי של זיז האכרומיון וברצועה הקוראקו-אכרומיאלית. בהדרגה נשחק ונקרע.

בתנאי עבודתו של מר שרבי, כפי שתוארו בהחלטת ביה"ד – תנאים אילו אינם קיימים.

לשאלה לא צורף תיעוד רפואי/מדעי המסביר כיצד תנאי עבודתו גרמו לתסמונת הצביטה בכתף הימנית בלבד.

בשאלה קיימת בנוסף התעלמות מה-SLAP LESION שאובחן.

לסיכום – איני מוצא קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של מר שרבי לבין תסמונת הצביטה בכתף הימנית.

1. הרישומים מיום 8.1.18 ובדיקת ה-MRI דנים בכתף הימנית בלבד.

כפי שכתבתי לעיל – לאור ממצאים אילו – בכתף הימנית – אובחנה תסמונת צביטה.

בכתף השמאלית – אין אבחנה.

אין בתנאי עבודתו של מר שרבי, כפי שתוארו בהחלטת ביה"ד, הרמה ופישוק מעל וגובה הכתפיים (OVER HEAD ACTIVITIES), עם אחיזת כלי עבודה והפעלת כח/עומס/רטט וכד', במשך שעות רבות ורצופות ביום ולאורך שנים רבות.

אין קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של מר שרבי לבין תסמונת הצביטה בכתף הימנית.

1. תנאי עבודתו של מר שרבי, כפי שתוארו בהחלטת ביה"ד – אינם עונים להגדרה של מיקרוטראומה – כפי שכתבתי לעיל ובתשובה א'.

לשאלה לא צורף תיעוד רפואי/מעי השולל את אשר כתבתי.

1. לבקשת התובע ביום 3.3.21 הופנו למומחה שאלות הבהרה נוספות כדלקמן:

א. בהחלטת כב' ביה"ד סעיפים 3(א) ו-(ד) צוין שהתובע עשה שימוש יומיומי בכלים רוטטים, כגון פטישונים, קונגו, מקדחות, מברגות, מברגות ומסור חשמליים – האם לא ניתן לקבוע, בסבירות של מעל 50% לרבות על דרך החמרה, את קיומו של קשר סיבתי בין עבודת התובע לליקוי בכתף ימין?

ב. הכיצד קבעת שמדובר בתסמונת הצביטה. האם נכון שלצורך אבחנה בתסמונת הצביטה יש צורך בבדיקה קלינית? האם נכון שהרופאים שבדקו את התובע לא איבחנו את תסמונת הצביטה.

ג. האם קרע ב-SSP ובביצפס יכול להיגרם מהעבודה אותה ביצע התובע כעולה מסעיף 3 א ו-ד לעובדות?

ד. האם בנסיבות העניין ולאור העובדה שנקבעו ע"י כב' ביה"ד הנזק בביצפס ובSSP נכנסים לגדרו של פריט 14 לחלק השני?

1. ביום 18/3/21 נסרקה לתיק תשובת המומחה לשאלות ההבהרה שהופנו אליו כדלקמן:

5.א. לא.

כפי שכתבתי – תסמונת צביטה מוכרת כמחלת מקצוע, לפי תאורית המיקרוטראומה, אצל העובדים הידיים במנח של הרמה ופישוק מעל ובגובה הכתפיים (OVER HEAD ACTIVITIES), עם אחיזת כלי עבודה והפעלת כח/עומס/רטט וכד', במשך שעות רבות ורצופות ביום ולאורך שנים רבות. בתנאי עבודתו של מר שרבי, כפי שתוארו בהחלטת ביה"ד – תנאים אילו אינם קיימים.

לשאלה לא צורף תיעוד רפואי/מדעי המסביר כיצד תנאי עבודתו גרמו לתסמונת הצביטה בכתף הימנית בלבד.

כמו"כ, בשאלה קיימת התעלמות מה-SLAP LESION שאובחן.

לסיכום – אין מקום לשינוי דעתי – איני מוצא קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של מר שרבי לבין תסמונת הצביטה בכתף הימנית.

5.ב. לפי ממצאי הבדיקות הקליניות וההדמיתיות בתיק הרפואי.

לשאלה לא צורף תיעוד השולל את האבחנה.

5.ג. אין בשאלה הסבר כיצד תנאי עבודתו גרמו לקרע הן של גיד הביספס, הן של גיד SSP, הן לקרע גיד SBSC, הן לקרע ISO, והן ל-SLAP LESION.

לא ניתן לבודד את גידי הביספס ו-SSP משאר הממצאים.

ברור שהדבר בלתי אפשרי והתשובה לכל הממצאים היא לא.

5.ד. ראה תשובה א.

אין בשאלה הסבר כיצד תנאי תנאי עבודתו גרמו לקרע הן של גיד הביספס, הן של גיד SSP, הן לקרע גיד SBSC, הן לקרע ISO, והן ל-SLAP LESION.

לא ניתן לבודד את גידי הביספס ו-SSP משאר הממצאים.

ברור שהדבר בלתי אפשרי והתשובה לכל הממצאים היא לא.

לסיכום – אין מקום לשינוי דעתי – איני מוצא קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של מר שרבי לבין תסמונת הצביטה בכתף הימנית.

טענות הצדדים

1. התובע טוען כי יש לקבל את קביעתו של המומחה כפי שפורטה בתשובה לשאלות ההבהרה לפיה יש להכיר בפגימה בשני האגודלים כפגיעה בעבודה.

אשר לפגיעה בכתף ימין התובע טועכן כי התובע התחפר בעמדתו ללא כל הנמקה, ולא השיב לשאלות שהופנו אליו ביחס לשימוש של התובע בכלים רוטטים במשך שעות רבות ביום, כפי שנקבע בתשתית העובדתית. לטענתו בבחינת ידיעה שיפוטית היא כי אכיזה של קלים רוטטים לצורך פריצת כספת או עיגונה כרוכה תמיד בהרמה של כלים רוטטים ואחיזתם בגובה הכתף. לטענתו בנסיבות העניין יש עילה לסטיה של בית הדין מחוות דעתו של המומחה.

1. הנתבע טוען כי בהתאם להלכה הקיימת אין זה ממנהגו של בית הדין להתערב במסקנותיו הרפואיות של המומחה ונסיבות העניין אינן מצדיקות סטיה מהלכה זו.

הכרעה

1. קביעת קיומו של קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של תובע למחלה ממנה הוא סובל הנה קביעה משפטית המושתתת על חומר הראיות. עם זאת, בקביעה זו מייחס בית הדין משקל מיוחד לחוות דעתו של המומחה האובייקטיבי שמונה מטעמו שהוא בבחינת "האורים והתומים המאיר את עיניו בשטח הרפואי" (דב"ע לו/8-0 סימיון דוידוביץ'- המוסד לביטוח לאומי, פד"ע ז' 374). זאת, בין היתר, מן הטעם שהאובייקטיביות של המומחה מטעם בית הדין מובטחת מעצם העובדה, שאין הוא מעיד לפי בקשת צד ואין הוא מקבל שכרו מידי בעלי הדין.
2. על כן, בית הדין יסמוך את ידו על חוות דעת המומחה ועל מסקנותיו ולא יסטה מהן, אלא אם קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן לעשות כן (דב"ע נו/244-0 המוסד לביטוח לאומי - יצחק פרבר, ניתן ביום 26.2.97, עב"ל 1035/04 דינה ביקל - המל"ל (פסק הדין מיום 6/6/05 פורסם בנבו).
3. ד"ר פעילן אשר מונה כמומחה רפואי בתיק זה, הבהיר כי הפגימה בכתפו של התובע אובחנה על ידו כ"תסמונת צביטה" וכן הסביר כי פגימה מסוג זה מוכרת כמחלת מקצוע אצל העובדים עם ידיים במנח של הרמה ופישוק מעל ובגובה הכתפיים במשך שעות רבות ביום ובמשך שנים רבות. והבהיר כי עבודתו של התובע איננה עומדת בקריטריונים להכרה.
4. מהראיות שהובאו לפני אין בידי לקבוע כי עיקר עבודתו של התובע היתה בגובה הכתף ומעל גובה הכתף. האפשרות שעיקר העבודה היתה בהתקנה ופירוק של כספות שמותקנות מתחת לגובה הכתף לרבות כאלה המעוגנות לרצפה אף סבירה יותר מזו המוצעת כעת על ידי התובע. הדעת נותנת כי ככל שעבודתו של התובע היתה בהתקנה/ פירוק של כספות תלויות בגובה הדבר היה בא לידי ביטוי בראיות שהובאו בפני בית הדין - ולא כך.
5. אשר על כן, מצאתי כי בנסיבות העניין לא קיימת הצדקה לסטות מחוות דעתו של המומחה הרפואי בכל הנוגע לפגימה בכתפיים, ולפיכך התביעה מתקבלת באופן חלקי, כך שתוכר הפגימה במפרקי האגודלים בלבד.
6. בשים לב לתוצאות ההליך הנתבע ישלם לתובע הוצאות משפט בסך 2,500 ₪.
7. לצדדים זכות ערעור על פסק הדין. ערעור יש להגיש בתוך 30 יום לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים.

ניתן היום, י"א אלול תשפ"א, (19 אוגוסט 2021), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.