07 אפריל 2021

1.   בפנינו תביעתה של גב' מושית אופיר (להלן: "התובעת") כנגד המוסד לביטוח לאומי (להלן: "הנתבע") להכיר ביתר לחץ דם, טכירדיה, איבוד שיער והפרעה הסתגלותית, כפגיעה בעבודה, כמשמעה בסעיף 79 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשמ"ה – 1995 (להלן – "החוק").

2. ביום 1.11.17 הכיר הנתבע בתגובה האלרגית בשל חשיפה לטרפנטין כ"פגיעה בעבודה".

3. ביום 18.2.18 דחה הנתבע את תביעתה של התובעת לתשלום דמי פגיעה בתקופה מ- 15.9.17 ועד 14.12.17 וזאת בשל העדר קשר סיבתי בין האירוע מיום 14.9.17 לבין הפגיעות הנטענות, יתר לחץ דם, טריכירדיה, איבוד שיעור והפרעה הסתגלותית.

4. בעלי הדין הסכימו כי בתיק זה ימונו שני מומחים: האחד - בתחום הפנימי לצורך בחינת הקשר הסיבתי בין יתר לחץ דם, הטריכירדיה ואיבוד השיער לבין האירוע והשני - בתחום הפסיכיאטריה לצורך בחינת הקשר הסיבתי בין ההפרעה ההסתגלותית לבין האירוע.

באשר לתחום הפנימי

5. ביום 6.8.19 מינה בית הדין את ד"ר לוי מרק אלן מומחה ברפואה פנימית ותעסוקתית לשמש כמומחה יועץ רפואי בעניינה של התובעת, וזאת על סמך העובדות המוסכמות והשאלות שלהלן:

"להלן העובדות:

א. התובעת ילידת 3.9.72 ובזמן הרלוונטי לאירוע היא עבדה כפקידה במילגם-תאגיד המים.

ב. בימים מ- 10.9.17 עד 12.9.17 התובעת שהתה בחופשת מחלה עקב חום, שלשולים והקאות (ההקאות נרגעו ביום 12.9.17). ביום 13.9.17 התובעת עבדה כרגיל.

ג. ביום 14.9.17 חזרה התובעת לעבודתה, ומיד עם כניסתה לחדרה היא שאפה אוויר ותוך דקות הרגישה צריבה בעיניים, הופיעו שלפוחיות בידיים, שיעול והתחילו אצלה קשיי נשימה והקאות. התברר כי יום לפני האירוע בוצעו בחדרה שיפוצים ונעשתה צביעה לחדר בצבע כמפורט במסמכים המצ"ב.

ד. התובעת אלרגית לטרפנטין מגיל צעיר.

ה. הנתבע אישר את התביעה עקרונית והכיר באירוע כפגיעה בעבודה ואושרה הפגימה "תגובה אלרגית בשל חשיפה לטרפנטין".

ו. הנתבע דחה את האבחנות "יתר לחץ דם" "טריכרדיה" "איבוד שיער" ו- "הפרעה הסתגלותית" וכן דחה את אי הכושר עבור התקופה מ- 14.9.17 עד 4.1.18.

ז. תשומת לב המומחה לעובדה, כי במקביל למינויו כמומחה בתחום הפנימי מינה בית הדין מומחה נוסף בתחום הפסיכיאטריה וזאת לצורך מתן חוות דעת בכל הקשור להפרעה ההסתגלותית.

השאלות

א. מהו הליקוי ממנו סובלת התובעת כעולה מהחומר הרפואי שלפניך?

ב. הקיים קשר סיבתי, לרבות על דרך של החמרה, בין הליקוי ממנו סובלת התובעת (יתר לחץ דם, טריכרדיה ואיבוד שיער) לבין האירוע בעבודה בתאריך 14.9.17 כפי שתואר בעובדות שלעיל?

ג. האם אי הכושר לעבודה על פי התעודות הרפואיות לנפגע בעבודה המצורפות להחלטה זו (מ- 14.9.17 ועד 4.1.18), כולו או חלקו נגרם עקב האירוע הנ"ל?

באם המומחה יקבע, כי רק חלק מאי הכושר נגרם עקב האירוע וחלק מקורו במצב רפואי קודם, ישיב המומחה מה משך הזמן שבו נגרם לתובעת אי כושר אותו ניתן לייחס לאירוע מ- 14.9.17?"

6. המומחה, ד"ר מרק-אלן לוי, השיב על השאלות שהופנו אליו, וקבע בחוות דעתו כדלקמן:

"1. מה הליקוי ממנו סובלת התובעת

התובעת נכנסה למקום עבודה ומיד התחילה לחוש תופעות שונות עקב ריח של צבע, ואכן החדר עבר צביעה יום קודם. היא פנתה למוקד חירום של מכבי ושם קבלה טיפול סיסטמי עם עירוי וסטרואידים וגם טיפול מקומי עם אינהלציה. מצבה השתפר אומנם באותו יום היא פנתה לשם ושוב טופלה.

לא מתוארות שלפוחיות בידיים בדו"ח של השירות הרפואי.

התובעת קבלה טיפול עם סטרואידים דרך הוריד במשך שבוע במוקד של מכבי יומי.

נרשם בביקור שהתובעת ידועה על רגישות לטרפנטין, אך לא נרשם בתיק הרפואי שלה לפני האירוע הן בקופ"ח מכבי הן בכללית רגישות לטרפנטין (או לחומר אחר).

התגובה שמתוארת אכן מתאימה לתגובה אלרגית לחומר נדיף אשר רוב השפעתו עקב שאיפה ומגע דרך העור.

במכתב מ- 16-07-19 שנמסר בתיק כותב מר כהן דוד אשר ביצע את הצביעה במקום העבודה כי הצבע בו השתמש לצביעת החדר, הינה ניוריקריל של נירלט על בסיס ארקליאט ומים!

לא טרפנטין), כך שקשה לקבל כאן כי מדובר בתגובה עקב אלרגיה לטרנפטין שאינו חלק מהרכב הצבע.

היות והתובעת אינה ידועה כרגישה לחומר כלשהו אחר, מלבד טרפנטין אשר לא נמצא בצבע, אינני יודע למה לייחס את האירוע של אותו יום.

בקריאה של התיק הרפואי נמצאו הממצאים האלו (ללא כרונולוגיה):

* ב 2002 בהיותה בהריון אירועים של סחרחורות והתעלפויות עד 3 פעמים בחודש ללא סיבה ברורה.

* ב 06-11-08 חצי שנה כאב ראש ופוטפוביה (אי סבילות לאור) בתדירות של כמעט כל יום במעקב של דר מיגל שוורץ נוירולוג, הבדיקה ללא ממצא.

* ב 11-12-1997 דר שוורץ שרון רופא ילדים, גרד תחת לבתי שחי מידי פעם כבר 18 חודש ללא ממצא.

* 21-08-2013 כאבים ברום הבטן צרבות הקאות לאחר כל ארוחה. בוצע בירור כולל גסטרוסקופיה ללא ממצא שמסביר את התלונות.

* 15-02-12 ערכי ל"ד לא תקינים לאחרונה. סבלה מטוקסמיה בהריון. (רעלת הריון הגורם ליתר ל"ד).

* בתיק הידני של קופ"ח כללית דף סיכום רפואי אבחנה של ניסיון התאבדות ב 1989.

לאחר קריאת החומר הרפואי מהתיק התובעת ולאחר בחינה של הממצאים ביום האירוע אני מתקשה להבדיל בין התקף אלרגי, לא לטרפנטין, לחומר כלשהי או לחילופין התקף חרדה אשר יכולה להתאפיין בדיוק ככה. הדבר היחיד שאנחנו יודעים זאת סמיכות הזמנים, הגיעה לעבודה והתחילה להתלונן, כך שיתכן שמדובר באירוע על רקע אלרגיה למרכיב של הצבע, אך לא טרפנטין, או תגובה דמוי אלרגיה עקב התקף חרדה מחשש לחשיפה לטרפנטין בגלל הריח של צבע טרי. בכל מקרה אפשר לראות באירוע תאונת עבודה במידה ומתקיימים שני התנאים, תוך כדי ועקב העבודה, כי גם אם מדובר בהתקף של חרדה זה עקב העבודה.

2. האם ניתן לקבוע בסבירות של מעל 50% כי קיים קשר סיבתי בין על דרך של גרימה ובין על הדרך של החמרה, בין המחלה ממנה סובלת התובעת (יתר ל"ד טכיקרדיה איבוד שער) והאירוע?

מאחר ובשאלה הראשונה לא ידוע מה הגורם לתגובה שהייתה בין אם מדובר ברגישות לחומר, בין אם מדובר בתגובה נפשית, ומאחר שבמידה ומדובר בחומר כימי אשר לא משתייך לממיסים אורגנים (מדללי צבע) אין סיבה כי תגובה, בגלל חשיפה חריפה וקצרה, תמשך להשפיע מעבר למספר שעות ספורות, אולי ימים ספורים, גם אם היה מדובר בממיס אורגני, אני סבור כי מדובר בהתקף של חרדה בגלל מספר ממצאים.

לא צוין בגיליון הרפואי שלפוחיות על גבי עור הידיים אשר מופיעים בעובדות אבל לא זכו לתיאור רפואי וגם לא לטיפול רפואי מקומי הרי ש-שלפוחיות שמופיעות כך משמעותם כמו כוויה דרגה שניה, וצריך לטפל.

עניין נשירת שיער, מופיע בביקורים רבים כל פעם בתלונות עם דגש "בטיפול רופא עור" לא זכיתי לראות בתיק ביקור אחד של רופא עור או טיפול שניתן בעקבות נשירת שיער.

חשיפה לטרפנטין או לממיסים לא גורמת לנשירת שיער באף מאמר או ספר לימוד, כך שגם כאן לא נמצא קשר.

חשיפה לממיסים יכולה לגרום להפרעות בקצב הלב כולל דפיקות לב מהירות (טכיקרדיה) אך לא ידועות בגרימת יתר לחץ דם כלל ובטח לא כאר החשיפה הינה כה קצרה. ואני מדגיש שוב שבמקרה על פי החומר שקבלתי לא הייתה חשיפה לממיסים.

באשפוז ברמב"ם בינואר 2018 לאחר שהתובעת הציגה תמונה של אירוע מוחי חולפת, ללא ממצאים הדמייתיים עוד פעם, בוצע בבירור, הולטר קצב הלב (א.ק.ג. רציף 24 שעות) אשר פוענח ע"י דר' בועז בנארי קרדיולוג כתקין עם קצב בין 62-133. כך שגם התלונה הזאת לא מאוששת על ידי בדיקה.

בסוף נרשם בסיכום האשפוז בדיון מ- 06-01-18 "הרושם שהממצאים הנוירולוגים אינם אורגנים" פירוש הדבר שנראה כי התופעות המדמות אירוע מוחי ממקור נפשי.

יתר ל"ד אשר הופיע לאחר האירוע ומתועד גם מספר פעמים הן בקופת חולים הן בבית חולים והן בבדיקות הולטר ל"ד (בדיקה רציפה 24 שעות) יכול בהחלט להופיע כתגובה למצב של לחץ נפשי ומתח רב, אשר פקדו את התובעת לאחר ה"חשיפה", ובחולה אשר יש לו נטייה ליתר ל"ד כפי שמתואר בתיק הרפואי (הן בהריון הן מספר שנים לאחר מכן) לא מן הנמנע כי בעקבות עלייה חדשה, הלחץ דם נשאר גבוהה והחולה מתחיל לסבול מיתר לחץ דם כרוני, כאשר ל- 90% מהמקרים של יתר ל"ד מתחיל אין לנו הסבר לכך. בירור נפרולוגי לגילוי סיבה ספציפית ליתר לחץ דם לא העלה דבר אצל התובעת, כולל הורמונים, כולל בדיקת זרימת הדם בעורקי הכיליה.

התובעת נכנסה למצב של דיכאון לאחר האירוע, נמצאת במעקב פסיכיאטרי ונבדקה ע"י דר סימונוב בקופ"ח, אשר התרשמה ממצב דיכאוני ונתנה טיפול. לא ידוע לי, חומר תעשייתי כלשהו, אשר חשיפה אליו לרגעים ספורים, וחד פעמי, יכול לגרום להתפתחות של דיכאון. אך דיכאון יכול לגרום לנשיר שיער זה בהחלט.

ישנו רישום בתיק הרפואי, בקשה של התובעת לרופא המטפל ב- 01-01-18 דרך אינטרנט בה נרשם "אשמח אם תוכלי להוציא עבורי שוב הפניה לרופא תעסוקתי אך הפעם עם כל האבחנות שרשומות בתעודה הרפואית לנפגע בעבודה. אבחנות אלה חשובות מאוד להמשך התהליך." איזה תהליך?

הרופא התעסוקתי, אליו היא הופנתה, שייך לקופה והוא יכול לראות כל פרט ופרט שנרשם בגיליון של החולה, לא ברור מה היה פשר הבקשה, גם הרופא מטפל התייחס כך.

לאחר שפירטתי את כל הנקודות לעיל, וכאשר החולה לא נחשפה לחומר השייך לקבוצה של ממיסים אורגנים, על פי המסמך של הצבעי, ומאחר שחשיפה לצבע אקריל על בסיס מים לא יכול לגרום לתגובות מהם מתלוננת התובעת, וכאשר בנוסף ברגע הרפואי של התובעת נטייה ליתר לחץ דם בהריון ומחוץ להריון, ובתיק של התובעת יש מספר רב של תלונות פונקציונליות (תפקודיות) ללא כל ממצא אורגני (גופני, אנטומי, הדמייתי...) אינני יכול לקשור כל קשר סיבתי בין התלונות של התובעת (יתר ל"ד טכירקדיה ואיבוד שיער) ו-ה"חשיפה" בזמן האירוע. אני מאמין שחוות הדעת הפסיכיאטרי אשר הוזמן על ידי בית הדין יכול לתת אור לתופעות הללו.

3. האם אי כושר העבודה ע"פ התעודה הרפואית מ- 14-09-17 עד

04-01-18 כולו או חלקו נגרם עקב האירוע הנ"ל?

לאור דעתי לגבי חסר קשר סיבתי בין האירוע מ- 14-09-17 למחלתה של התובעת ולאישורי מחלה שעד 04-01-18 אינני יכול לראות קשר בין האירוע וזמן המחלה. אומנם סמיכות הזמנים לא יכול להיות סתם ויתכן כי האירוע של החשיפה באותו יום שחק את התפקיד של ההדק אשר הוביל להתפתחות של תגובה שרשרת על רקע רפואי מוכן ומתאים לזה, כפי שרשמתי בשאלה ראשונה.

אני לא קושר את האירוע עם התלונות הנוספות של התובעת (יתר ל"ד, טכיקרדיה, נשירת שיער), יחד עם זאת סביר להניח שהחשיפה גרמה לתובעת תגובה ושהיה צורך להתאושש ממנה ובפרט לאחר שקבלה טיפול רפואי מסיבי עם הורמונים (סטרואידים) אשר יכולות גם הם לגרום לתופעות לוואי, לכן נראה לי סביר להכיר בתובעת כנפגע בעבודה לתקופה של 4 שבועות מיום האירוע, היא הייתה בטיפול יומי שבוע ולאחר מתן של הורמונים סטרואידים דורש זמן פינוי לפעמים ממושך. להערכתי כל יתר ימי אובדן כושר העבודה שלה צריכים להיות על חשבון ימי מחלה ולא תאונת עבודה, גם אם אני משוכנע כי היא לא חשה בטוב כל הזמן הזה."

7.       ביום 18.5.20 נעתר בית הדין לבקשת התובעת, והפנה למומחה את שאלות ההבהרה שלהלן:

"א. נא אשר כי חלק מתופעות הלוואי הנגרמות בטיפול בסטרואידים הינן יתר לחץ דם וטכיקרדיה. באם תשובתך הינה שלילית נא נמק תשובתך.

ב. נא אשר כי עובר לאירוע אין בתיעוד הרפואי כל אזכור כי התובעת סבלה מטכיקרדיה. באם תשובתך חיובית, נא הסבר מדוע אין לקבוע כי קיים קשר סיבתי בין הטיפול אותו קיבלה לבין הופעת הטכיקרדיה.

ג. בחוות דעתך, שללת קשר סיבתי בין האירוע לתגובות מהן סובלת התובעת. נא הסבר האם ייתכן כי קיים קשר סיבתי בין הטיפול בסטרואידים לבין הטכיקרדיה?

ד. נא אשר כי טיפול בסטרואידים עלול לגרום לעלייה חדה של לחץ הדם? אם תשובתך הינה שלילית נא נמק תשובתך. באם תשובתך הינה חיובית, האם ייתכן כי לאור הטיפול הממושך בסטרואידים בשילוב העלייה החדה בלחץ הדם לאחר האירוע כפי שציינת בעמ' 6 בחוות דעתך, גרמו למצב שהתובעת החלה לסבול מיתר לחץ דם כרוני? באם תשובתך הינה שלילית נא נמק תשובתך.

ה. נא אשר כי טיפול ממושך בסטרואידים גורם לטכיקרדיה?

ו. נא אשר כי עובר לאירוע התובעת לא טופלה תרופתית בגין יתר לחץ דם.

ז. האם זה יהיה נכון לומר כי במשך תקופה ארוכה עובר לאירוע, אין בתיעוד הרפואי כל אזכור כי התובעת סבלה מיתר לחץ דם?

ח. אנא אשר כי לאחר האירוע החריג התובעת החלה לסבול מיתר לחץ דם כרוני ומטופלת תרופתית בגינו בניגוד למצבה עובר לאירוע? יצוין, כי בחוות דעתך ציינת "...לא מן הנמנע כי בעקבות עלייה חדה, הלחץ דם, נשאר גבוה והחולה מתחיל לסבול מיתר לחץ דם כרוני".

ט. בחוות דעתך בעמ' 8 ציינת "... לאחר שקיבלה טיפול רפואי מסיבי עם הורמונים (סטרואידים) אשר יכולים לגרום לתופעות לוואי" אני מפנה את תשומת ליבך לסיכום אשפוז מביה"ח רמב"ם מיום 4.1.18. האם יהיה נכון לומר כי לאור הממצאים בבדיקות הדימות, כי האירועים המתוארים בסיכום האשפוז הינם כתוצאה מיתר לחץ דם וטכיקרדיה? ככל שתשובתך הינה חיובית, האם יהיה נכון לקבוע תקופת אי כושר של 91 ימים? באם תשובתך שלילית נא נמק."

8. ביום 7.6.20 השיב ד"ר מרק-אלן לוי לשאלות ההבהרה כדלקמן:

"א. טיפול בסטרואידים יכול לגרום לעלייה בל"ד וגם בעלייה בדופק הלב וזאת באופן זמני תוך כדי טיפול תופעות אלו חולפות לאחר סיום הטיפול. במקרים של טיפול ממושך (חודשים) יש לפעמים שינויים באיזוני הגוף והופעה של יתר ל"ד קבוע.

ב. נכון לא ראיתי בתיק הרפואי שהוצג בפני רישום של טכיקרדיה (דופק מהיר). עלי לציין שהרישום הידני בקופ"ח כללית דל למדי. לא התבקשתי ע"י בית הדין לקבוע בין טיפול בסטרואידים והופעה של טכיקרדיה אצל התובעת אלה קשר סיבתי בין אירוע של "חשיפה" וטכיקרדיה וכך כתבתי ללא התיחסות לסטרואידים.

ג. אני מונתי כמומחה ברפואה תעסוקתית ולא כפרמקולוג, וכבר עניתי לשאלה הזאת בשאלה ראשונה, אינני מכיר עלייה של דופק קבוע עקב טיפול זמני בסטרואידים ובפרט כאשר הבירור ההורמונלי תקין, אך יש להפנות את השאלה למומחה קרדיולוג או פרמקולוג.

ד. שוב אותה שאלה, אכן טיפול בסטרואידים (בלי לפרט איזה, באיזה מינון, לאיזה פרק זמן) יכול לגרום לעלייה של ל"ד אבל, אצל התובעת, נרשם לתובעת ביום האירוע ל"ד של 148/84 עם דופק 108 שזו ל"ד גבוה ודופק מהיר וזאת לפני שהיא קבלה סטרואידים כלל.

ב- 16-09 נרשם בגיליון הרפואי מכבי דר' ג'רייס "לא ניתן לשלול יתר ל"ד ברגע שלא אובחן עד כה". טיפול בסטרואידים של שבוע אינו טיפול ממושך, לא ניתן לענות באופן חד ערכי לשאלה.

ה. טיפול ממושך בסטרואידים (יש להגדיר ממושך, כי שבוע זה לא טיפול ממושך) לא אמור לגרום לטכיקרדיה.

ו. נכון התובעת לא טופלה עקב יתר ל"ד לפני האירוע.

ז. נכון אין תיעוד רפואי של יתר ל"ד לפני האירוע, יש מספר מועט ביותר של מדידות (זיהיתי 3) כולם תקינות לחלוטין.

ח. אכן לאחר האירוע התובעת התחילה לסבול מיתר ל"ד כרוני ולקבל טיפול לשם כך.

ט. אני עדיין מתקשה לקשור בין אירוע החשיפה לחומר שבצע, אקרילאט ומים, והתלונות של התובעת, ולא נראה לי כי המנדאט שנתתם לי הינו לקשור קשר סיבתי בין הטיפול שקיבלה התובעת ומצבה הבריאותי, גם אם בעקפים או במישרין הטיפול ניתן בעקבות אירוע שאפשר להכיר בו כתאונת עבודה, מדובר בנושא שונה לחלוטין שאינני מומחה בו. ולכן אינני יכול לקבוע תקופה של אי כושר של 91 יום בנושא של השאלה, אשפוז מ- 04-01-18 בחשד לאירוע מוחי. "

תשובותיו של המומחה הועברו לצדדים וביום 21.6.20 הגיש הנתבע השלמת סיכומים מטעמו

באשר לתחום הנפשי

9. ביום 6.8.19 מינה בית את הדין את פרופ' יובל מלמד מומחה בפסיכיאטריה לשמש כמומחה יועץ רפואי בעניינה של התובעת, וזאת על סמך העובדות המוסכמות והשאלות שלהלן:

"להלן העובדות:

א. התובעת ילידת 3.9.72 ובזמן הרלוונטי לאירוע היא עבדה כפקידה במילגם-תאגיד המים.

ב. בימים מ- 10.9.17 עד 12.9.17 התובעת שהתה בחופשת מחלה עקב חום, שלשולים והקאות (ההקאות נרגעו ביום 12.9.17). ביום 13.9.17 התובעת עבדה כרגיל.

ג. ביום 14.9.17 חזרה התובעת לעבודתה, ומיד עם כניסתה לחדרה היא שאפה אוויר ותוך דקות הרגישה צריבה בעיניים, הופיעו שלפוחיות בידיים, שיעול והתחילו אצלה קשיי נשימה והקאות. התברר כי יום לפני האירוע בוצעו בחדרה שיפוצים ונעשתה צביעה לחדר בצבע כמפורט במסמכים המצ"ב.

ד. התובעת אלרגית לטרפנטין מגיל צעיר.

ה. הנתבע אישר את התביעה עקרונית והכיר באירוע כפגיעה בעבודה ואושרה הפגימה "תגובה אלרגית בשל חשיפה לטרפנטין".

ו. הנתבע דחה את האבחנות "יתר לחץ דם" "טריכרדיה" "איבוד שיער" ו- "הפרעה הסתגלותית" וכן דחה את אי הכושר עבור התקופה מ- 14.9.17 עד 4.1.18.

ז. תשומת לב המומחה לעובדה, כי במקביל למינויו כמומחה בתחום הפסיכיאטרי מינה בית הדין מומחה נוסף בתחום הרפואה הפנימית וזאת לצורך מתן חוות דעת בכל הקשור ליתר לחץ דם, טריכדריה ואיבוד שיער.

השאלות

א. האם סובלת התובעת מליקוי נפשי?

ב. ככל שסובלת התובעת מליקוי נפשי, האם קיים קשר בין ליקוי זה לאירוע המיוחד מיום 14.9.17 שארע לתובעת."

10. ביום 22.8.19 הגיש פרופ' מלמד הודעה לפיה עליו לבדוק את התובעת וביום 2.10.19 הודיע פרופ' מלמד כי בדק את התובעת ועיין בחומר הרפואי וכי הוא מבקש לקבל חומר רפואי פסיכיאטרי עדכני.

11. ביום 16.10.19 נתן בית הדין החלטה לפיה על המזכירות להמציא למומחה את המסמכים שצורפו להודעה מטעם התובעת.

12.      המומחה, פרופ' מלמד, השיב על השאלות שהופנו אליו, וקבע בחוות דעתו כדלקמן:

"דיון

מושית סובלת ממצב דיכאוני מתמשך, אשר החל בסמיכות לאירוע החריג: התגובה האלרגית לטרפנטין במקום העבודה.

התגובה האלרגית התבטאה בקשיי נשימה והיא טופלה בהתאם.

בהמשך החלה לסבול ממחלות גופניות נוספות: יתר לחץ דם, עלייה במשקל, אירוע מוחי.

וכל זה גרם להימשכות המצב הדיכאוני, אשר לא השתפר למרות הטיפול.

כיום מושית מתמודדת עם המחלות הגופניות, עלייה במשקל והפרידה מבעלה, וכל זה תורם להמשך הדיכאון.

לגבי הקשר לאירוע בהיבט של גרימה - הדבר מורכב.

חלק מהמצב הנפשי (חרדה) נגרם מהאירוע בו נחשפה במפתיע לטרפנטין והחלה לחוש חרדה וחשש בכל מקום, שמא הוא מקום צבוע לאחרונה וכו'.

חרדה מתמשכת עלולה להוביל למצב דיכאוני, אך כיום עיקר תכני הדיכאון הינם סביב הצורך להתמודד עם המצבים הגופניים, העלייה במשקל והפרידה מבעלה.

ייתכן ומדובר בתגובת שרשרת, מסוג דומינו: תגובה אלרגית שהובילה ליתר לחץ דם(?) שהוביל לאירוע מוחי (?), שהוביל לקושי כיום ולצורך להתמודד עם מצבים גופניים אלו והשלכותיהם, ובנוסף עלייה במשקל ופרידה מבעלה.

נכון להיום רק האירוע הקשור לטרפנטין מוכר, ולכן הייתי מייחס רק חלק קטן מהתגובה הנפשית, כתוצאה ישירה לאירוע.

גם לגבי המחלות הגופניות שציינתי - אם הן תוכרנה כמחלות גופניות כתוצאה מהאירוע החריג, ואם ניתן לדון באפשרות של תגובה נפשית למחלות גופניות - הרי שאין בכך עוד קשר של גרימה, עקיף, לאירוע.

לסיום - שאלות

7.א התובעת סובלת מליקוי נפשי מסוג דיכאון.

7.ב קיים קשר מסוים של גרימה בין הליקוי לאירוע המדובר ב- 14.9.2017, אשר אירע לתובעת.

אך נכון להיום השפעת האירוע הינה פחות מ- 50% ביחס להשפעת המחלות הגופניות ולמצב המשפחתי אשר פרטתי.

נכון להיום מחלות אלו אינן מוכרת כאירוע מיוחד.

במידה ויוכרו, אזי יש לבחון מחדש את אחוז קשר הגרימה, בהתאם למחלות שיוכרו."

13.       ביום 18.5.20 נעתר בית הדין לבקשת התובעת, והפנה למומחה את שאלות ההבהרה שלהלן:

"א. האם אחת מתופעות הלוואי העלולות להיגרם כתוצאה מטיפול בסטרואידים הינה בעיות נפשיות לרבות דיכאון. ככל שתשובתך הינה חיובית, האם זה יהיה נכון לומר שככל ומשך זמן הטיפול בסטרואידים ארוך יותר, התגובה הנפשית של המטופל הינה קשה יותר? ככל שתשובתך שלילית נא נמק תשובתך.

ב. מעיון בחוות דעתך עולה, כי אין התייחסות בין הטיפול בסטרואידים לבין מצבה הנפשי. נא הסבר מדוע אין לקבוע כי קיים קשר סיבתי בין הטיפול בסטרואידים לבין הדיכאון או החרדה מהם סבלה התובעת.

ג. האם זה יהיה נכון לומר כי השילוב בין הטיפול בסטרואידים לבין החשיפה לטרפנטין והתגובה בגינה הם אלה אשר גרמו למצבה הנפשי של התובעת? באם תשובתך הינה חיובית האם קיים קשר סיבתי של מעל 50%?

ד. בחוות דעתך קבעת "...אך נכון להיום השפעת האירוע הינה פחותה מ- 50% ביחס להשפעת המחלות הגופניות ולמצב המשפחתי אשר פירטתי..." עוד ציינת בחוות דעתך כי "ייתכן ומדובר בתגובת שרשרת, מסוג דומינו: תגובה אלרגית שהובילה ליתר לחץ דם שהוביל לאירוע מוחי שהוביל לקושי כיום ולצורך להתמודד עם מצבים גופניים אלו והשלכותיהם, ובנוסף עלייה במשקל ופרידה מבעלה"

ד.1 האם זה יהיה נכון לומר כי לולא האירוע, התובעת לא הייתה סובלת מתגובת שרשרשת מסוג דומינו? נא נמק תשובתך בשם לב לעובדה, כי ציינת בחוות דעתך כי "בהמשך החלה לסבול ממחלות גופניות נוספות: יתר לחץ דם, עלייה במשקל, אירוע מוחי".

ד.2 אנא הסבר מדוע קבעת כי רק חלק מהמצב הנפשי (חרדה) נגרם מהאירוע? האם תשובתך התבססה על תיעוד רפואי? אם תשובתך הינה חיובית, נא הפנה למסמכים רלוונטים.

ד.3 האם זה יהיה נכון לומר כי החרדה ממנה סובלת התובעת נגרמה כתוצאה מהחשיפה לטרפנטין? באם תשובתך הינה חיובית האם ניתן לקבוע כי קיים קשר סיבתי מעל ל- 50%?"

14.      בחוות דעתו המשלימה מיום 23.5.20 השיב המומחה, פרופ' מלמד, לשאלות ההבהרה כדלקמן:

"1. א. טיפול בסטרואידים עלול לגרום לתופעות לוואי רבות,

לרבות דיכאון.

מדובר במקרים של טיפול ממושך.

במקרה שלפנינו הטיפול בסטרואידים היה בעירוי ולזמן קצר, במצב חריף.

ד"ר קטלין מציינת בביקור ב- 21.2.2018:

טופלה בסטרואידים מספר ימים.

מעבר לכך הבדיקה הקלינית והרישום הרפואי מכוון את המצב הקליני לאירועי חיים קשים שציינתי: מחלות גופניות ופרידה מבן הזוג.

ב. ראה תשובה קודמת.

ג. איני סבור כך. הסיבה לחרדה הייתה החשש שמא בכל מקום אליו היא מגיעה היה שימוש בטרפנטין.

ד. 1) איני יכול לענות על תשובה זו. מדובר בהשערה

שלי לגבי שרשרת מחלות גופניות.

מענה לשאלה צריך לתת רופא העוסק בכך (רופא פנימי).

2) התובעת סובלת ממצב חרדתי ודיכאון.

אני התייחסתי לחרדה, ולכן קבעתי כי חלק מהמצב הנפשי, כלומר החרדה, נגרמה מאירוע החשיפה לטרפנטין.

3) מושית סובלת ממצב דיכאוני מתמשך.

זהו הליקוי הנפשי העיקרי.

בדיכאון ייתכן מרכיב חרדתי, והוא מתואר גם במכתב הפסיכולוגית ד"ר סימיונב וגם בבדיקתי (הדיכאון).

החלק של החרדה אינו העיקרי כאן, ולכן לא ניתן לחלק את הנכות הנפשית למרכיבים.

הליקוי הנפשי הינו דיכאון."

15. ביום 30.8.20 הוגשה בקשה נוספת מטעם התובעת להפניית שאלות הבהרה למומחה וביום 8.9.20 נעתר בית הדין להפניית חלק משאלות ההבהרה הנוספות למומחה וזאת כדלקמן:

"קבעת בחוות דעתך כי התובעת "נכון להיום" סובלת מדיכאון (עקב תגובת שרשרת מסוג "דומינו" שלא היה קורה לכאורה, לולא אירוע החשיפה) והמרכיב החרדתי אינו החלק העיקרי המשמעותי.

א. נא אשר כי החרדה ממנה סבלה התובעת נגרמה כתוצאה מהאירוע?

ב. האם ניתן לקבוע בסבירות של 50%, כי החרדה ממנה סבלה התובעת בסמיכות לאירוע כפי שציינת בחוות דעתך מיום 26.9.19, נגרמה כתוצאה מהאירוע? באם תשובתך שלילית, נא נמק תשובתך.

ג. האם נכון לומר כי לולא האירוע, התובעת לא הייתה סובלת מחרדה וכפועל יוצא מכך, היא לא הייתה מגיעה למצב נפשי מסוג דיכאון? אנא הסבר תשובתך תוך התייחסות ל"תגובת שרשרת מסוג דומינו" כפי שציינת בחוות דעתך ובמענה לשאלות ההבהרה דהיינו, ללא התגובה האלרגית, לא היו נגרמות לתובעת מחלות גופניות, לא הייתה נפרדת מבן זוגה ולא הייתה מגיעה למצב נפשי, דיכאון.

ד. בממצאים שנמצאו בבדיקה הקלינית המתוארת במסמך רפואי מד"ר סימיונוב אלה מיום 26.12.17 (להלן: "המסמך הרפואי") עולה כי התובעת אובחנה כסובלת מ"מחשבות כפייתיות בנושא של טראומה, אפקט חרדתי, דכאוני..." ואף טופלה תרופתית ע"י תרופות נוגדי דיכאון. מעבר לכך, נושא הפרידה מבעלה לא מוזכר במסמך הרפואי ואף נושא עודף המשקל כלל לא צוין כיוון שמועד הבדיקה, התובעת לא הייתה פרודה ומשקל גופה היה בגדר הנורמה.

נבקשך להסביר בצורה מפורטת כיצד תוכנו של המסמך הרפואי מתיישב עם קביעתך כי "עיקרי תכני הדיכאון הינם סביב הצורך להתמודד עם מצבים גופניים, העלייה במשקל והפרידה מבעלה" שכן, במועד בו נבדקה קלינית כמתואר במסמך הרפואי ואובחנה כסובלת מדיכאון ומחרדה, היא לא הייתה פרודה מבעלה, ומשקלה היה תקין. האם לאור עובדות אלה, תשובתך ומסקנתך תשתנה?"

16. ביום 13.9.20 השיב פרופ' מלמד לשאלות ההבהרה הנוספות וזאת כדלקמן:

"1. הליקוי הנפשי ממנו סובלת התובעת הינו דיכאון.

אבחנה זו מופיעה בכל הסיכומים של ד"ר סמיונוב וכן עפ"י בדיקתי.

כתבתי בחוות דעתי כי היא סובלת ממצב דיכאוני מתמשך.

המחלות הגופניות ואירועי החיים גרמו להימשכות המצב הדיכאוני, אשר לא השתפר למרות הטיפול.

בחוות הדעת בעמוד 3 בפרק הדיון כתבתי כי:

א. "חלק מהמצב הנפשי (חרדה) נגרם מהאירוע בו נחשפה במפתיע לטרפנטין".

אבל אין זה הליקוי הנפשי ממנו היא סבלה וטופלה ע"י הפסיכיאטרית.

הליקוי הינו דיכאון ממושך.

חרדה הינה סימפטום לעתים של דיכאון; חלק ממרכיב הדיכאון, וכפי שכתבתי בשאלת הבהרה 1. ד.3:

"החלק של החרדה אינו העיקרי כאן, ולכן לא ניתן לחלק את הנכות הנפשית למרכיבים. הליקוי הנפשי הינו דיכאון".

ב. להבנתי - קודם יש לקבוע את הליקוי הנפשי ולאחר מכן את טיב הקשר. משנקבע שהליקוי הנפשי הינו דיכאון, הרי שאין מקום לבדוק את הקשר כלפי החרדה.

ג. "תגובת השרשרת מסוג דומינו", שציינתי כאפשרות לבחינה, הינה אפשרות היכולה לקשור את התגובה האלרגית המוכרת למחלות הגופניות, אשר הקושי להתמודד איתן והשלכותיהן, עלולות ליצור קשר בין האירוע המוכר (תגובה אלרגית) לבין הדיכאון.

ציינתי שקביעה כזו צריכה להתבצע ע"י רופא פנימי ולא על ידי, ובכל מקרה, לא הייתה כוונתי שחרדה הובילה לדיכאון כתגובת דומינו.

ד. בחוות דעתי התייחסתי לאבחנה שלי בעת בדיקתה.

בכל המסמכים הרפואיים אשר ראיתי של ד"ר סמינוב האבחנה הייתה דיכאון:

3.4.2018 depressive disorder

2.8.2018 depressive disorder"

17. תשובותיו של המומחה לשאלות ההבהרה הנוספות הועברו לצדדים וביום 30.9.20 הגיש ב"כ התובעת בקשה למינוי מומחה רפואי אחר/נוסף. הנתבע בתגובתו שהוגשה ביום 12.10.20 התנגד לבקשה ובהחלטת בית הדין מיום 18.10.20 נקבע כי על הצדדים להגיש הודעותיהם באשר להסכמתם לראות בסיכומי הטענות שהוגשו מטעמם כסיכומים בכתב בתיק ולא רק ביחס לבקשה למינוי מומחה אחר/נוסף והצדדים השיבו לכך בחיוב.

תמצית טענות התובעת:

18.         א.   התובעת טענה בסיכומיה, כי יש למנות מומחה אחר/נוסף מאחר והמומחה לא ענה על שאלות הבהרה אשר הופנו אליו בהחלטה מיום 8.9.20 ובמיוחד שאלה הבהרה מס' 7ה' בכך שהתעלם מתוכנו של המסמך הרפואי מיום 26.12.17 ולא הסביר בצורה מפורטת כיצד תוכן מסמך זה מתיישב עם קביעותיו.

עוד טוענת התובעת, כי מתשובותיו של המומחה ניתן להגיע למסקנה כי המומחה "נעול בדעתו" דבר אשר מצדיק מינוי מומחה אחר או נוסף.

ב. לטענת התובעת, לאור חוות הדעת של המומחה הפסיכיאטר ולאור תשובותיו לשאלות ההבהרה, יש מקום לקבוע כי החרדה ממנה סובלת התובעת קשורה לאירוע בגינו הוגשה התביעה דנן שכן פרופ' מלמד קבע בחוות דעתו המקורית כי לגבי הקשר לאירוע בהיבט של גרימה - הדבר מורכב וכי חלק מהמצב הנפשי (חרדה) נגרם מהאירוע בו נחשפה במפתיע לטרפנטין והחלה לחוש חרדה וחשש בכל מקום, שמא הוא מקום צבוע.

משכך, ולאור קביעתו הנ"ל של המומחה, התובעת טוענת כי יש מקום לקבוע כי החרדה ממנה סובלת התובעת נגרמה במישרין מהחשיפה לטרפנטין.

ג. עוד טוענת התובעת, כי "המצב הדיכאוני" ממנו היא סובלת בתוכו מרכיב חרדתי אף הוא קשור לאירוע שכן, אלמלא האירוע, התובעת לא היתה סובלת ממצב דיכאוני נכון למועד בדיקתו של המומחה והיתה ממשיכה בשגרת חייה כרגיל.

ד. באשר לחוות דעתו של המומחה התעסוקתי טוענת התובעת, כי בחוות דעתו המקורית ובמענה לשאלות ההבהרה נפלו פגמים רבים אשר מחייבים מינוי מומחה נוסף/אחר ולחילופין מינוי מומחה רפואי בתחום הקרדיולוגי או הפרמקולוגי.

ה. בהתאם לתשובותיו של המומחה התעסוקתי ניתן להסיק כי עקב האירוע החלה התובעת לסבול מיתר לחץ דם, ועל כן, יש מקום לקבוע כי קיים קשר סיבתי בין האירוע לבין יתר לחץ הדם ממנו סובלת התובעת בעקבותיו ובמיוחד לאור העובדה כי אין בתיעוד הרפואי כל עבר רפואי שכן המדידות המצויות בתיקה של התובעת עובר לאירוע, היו תקינות.

תמצית טענות הנתבע:

19. א.       באשר לבקשה למינוי מומחה רפואי נוסף/אחר הנתבע התנגד לכך וטען שאין בנימוקי הבקשה כל נימוק אשר יצדיק מינוי מומחה אחר/נוסף כאמור שכן תשובותיו של המומחה ברורות וחד משמעיות באשר לקשר הסיבתי בין האירוע אשר הוכר כפגיעה בעבודה לבין המצב הנפשי ממנו סובלת התובעת.

ב. לטענת הנתבע, יש לאמץ את מסקנות חוות דעתם הן של פרופ' מלמד והן של ד"ר מרק אלן לוי, בעניינה של התובעת, ולדחות את התביעה

ג. ד"ר מרק נתן חוות דעת השוללת קשר סיבתי וגם בתשובותיו לשאלות ההבהרה חזר הוא על עמדתו כי התובעת לא היתה בטיפול ממושך בסטרואידים ולכן יתר לחץ הדם לא קשור עם האירוע והוא אף ציין כי לתובעת נרשם יתר לחץ דם לפני קבלת הסטרואידים (ביום האירוע) וציין כי היא לא נחשפה לחומרים ממיסים.

הנתבע טוען עוד כי גם פרופ' מלמד קבע כי התובעת לא היתה בטיפול ממושך בסטרואידים אלא לזמן קצר במספר ימים וכי הדיכאון לא נגרם מהשימוש בסטרואידים והתובעת סובלת ממצב דיכאוני מתמשך שהוא הליקוי הנפשי העיקרי ויתכן ויש בו מרכיב חרדתי אך מרכיב זה אינו העיקרי.

הנתבע מוסיף וטוען כי שני המומחים אשר מונו על ידי בית הדין שללו את הקשר הסיבתי בין הליקויים הנטענים לבין האירוע מיום 14.9.17 וכי שתי חוות הדעת מפורטות, מנומקות וקובעת באופן מפורש וחד משמעי שאין קשר סיבתי כאמור.

הנתבע מוסיף וטוען עוד כי במקרה דנן לא נפל כל פגם בחוות הדעת שניתנו על ידי שני המומחים אשר פרטו ונימקו את קביעתם שאין קשר סיבתי, ולו קשר קלוש בין הליקויים להם טוענת התובעת לבין האירוע הנ"ל.

דיון והכרעה

באשר לבקשה למינוי מומחה רפואי נוסף/אחר

20. מדיניות בית הדין ביחס למינוי מומחים נקבעה בהנחיות בדבר מומחים יועצים רפואיים, מיום 10.9.19.

21. א. בית הדין רשאי בהחלטה מנומקת למנות מומחה נוסף, אם מצא כי בדבר יש צורך. (סעיף 17 להנחיות בדבר מומחים יועצים רפואיים, מיום 10.9.19)

מינוי מומחה נוסף לא יעשה כדבר שבשגרה אלא רק כאשר תחושת השופט היושב לדין הינה כי אין בידו להכריע במחלוקת שבהליך שבפניו בהסתמך על חוות דעתו של המומחה הרפואי שמונה וכי נותרו ספקות או שאלות בלתי מוכרעות גם לאחר חוות הדעת (רע"א 337/02 רונית מזרחי נ. כלל חברה לביטוח בע"מ ואח' פד"י נו' (4) 673).

ב. מינוי מומחה "אחר" משמעו פסילת חוות דעת המומחה שמונה. על כן, לא על נקלה יינקט צעד כאמור, אלא במקרים חריגים. (סעיף 18 להנחיות בדבר מומחים יועצים רפואיים, מיום 10.9.19).

22. לאחר עיון בבקשת התובעת, במסמכים הרפואיים, בחוות דעתם של המומחים ובתשובותיהם לשאלות ההבהרה, לא מצאנו כי במקרה שבפנינו התקיימה סיבה כלשהי המצדיקה מינוי מומחה רפואי אחר ו/או נוסף וגם לא מומחים בתחומים אחרים.

23. נראה לבית הדין, כי כל מטרת הבקשה של התובעת, הינה לתור אחר מומחה אחר, שאולי כן יקבע קשר סיבתי בעניינה, ולדעת בית הדין אין זו הדרך הראויה לפעול בעניין זה.

באשר לתביעה

24.      לאחר שעיינו בכל כתבי הטענות ונספחיהם, בחוות הדעת ובחוות דעתם המשלימות של המומחים ובשאר המסמכים בתיק, החלטנו שאין להכיר בתובעת כמי שנפגעה ב"תאונת עבודה" כמשמעה בסעיף 79 לחוק הביטוח הלאומי, לאור חוות דעתם המפורטות והמנומקות של המומחים.

25. המומחה הפסיכיאטר קבע בחוות דעתו כי התובעת סובלת מליקוי נפשי מסוג דיכאון וכי קיים קשר מסוים של גרימה בין הליקוי לאירוע הנטען אך השפעת האירוע הינה פחותה מ- 50% ביחס להשפעת המחלות הגופניות ולמצב המשפחתי אשר פורט בהרחבה בחוות הדעת ובמיוחד המחלות הגופניות והפרידה מבן הזוג.

הפסיכיאטר הוסיף עוד, כי הבדיקה הקלינית והרישום הרפואי מכוון את המצב הקליני לאירועי חיים קשים שעברה התובעת הן באשר למחלות הגופניות והן באשר לפרידה מבן הזוג.

26. ד"ר אלן מרק, המומחה ברפואה פנימית ורפואה תעסוקתית, שלל את הקשר הסיבתי וקבע כי התובעת לא היתה בטיפול ממושך בסטרואידים לכן יתר לחץ הדם אינו קשור לאירוע וציין אף כי לתובעת נרשם יתר לחץ דם עובר לקבלת הסטרואידים ואף ציין כי התובעת לא נחשפה לחומרים ממיסים.

27.    מהאמור לעיל עולה, כי שני המומחים אשר מונו על ידי בית הדין נתנו חוות דעת מפורטות ומנומקות, השיבו על שאלות ההבהרה שהופנו אליהם על ידי בית הדין וחזרו על קביעתם אודות שלילת הקשר הסיבתי עם האירוע מיום 14.9.17, ומשכך לא מצאנו כל נימוק או טעם המצדיק שלא לאמץ את חוות דעתם של המומחים מטעם בית הדין.

28.     באשר למשקל שמייחסים בתי הדין לעבודה, לחוות דעתו של המומחה יועץ רפואי, קבע בית הדין הארצי לעבודה:

"... חוות דעת מומחה מטעם בית הדין היא בבחינת "אורים ותומים" לבית הדין בתחום הרפואי וככלל, בית הדין מייחס משקל מיוחד לחוות הדעת המוגשת לו ע"י המומחה מטעמו, יסמוך ידו עליה ולא יסטה מקביעותיו, אלא אם כן קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן לעשות כן. בית הדין נוהג לייחס משקל רב לחוות דעת המומחה מטעמו, שכן האובייקטיביות של המומחה מטעם בית הדין גדולה יותר ומובטחת במידה מירבית מעצם העובדה, כי אין הוא מעיד לבקשת צד ואין הוא מקבל את שכרו מידי בעל הדין ."

(ראה: עב"ל 345/06 המוסד לביטוח לאומי - מרדכי בוארון, פס"ד של כב' השופט פליטמן מיום 15.5.07).

29.     בשים לב לאמור בחוות דעת המומחים - התובעת לא השכילה להוכיח "פגיעה בעבודה" ותביעתה נדחית בזאת.

30.     אין צו להוצאות.

31.     לצדדים הזכות לערער על פס"ד זה, לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים, תוך 30 ימים ממועד קבלת פסה"ד .

ניתן היום, כ"ה ניסן תשפ"א, (07 אפריל 2021), בהעדר הצדדים וישלח אליהם.