לפני:

השופט מירון שוורץ

החלטה

1. לפניי בקשה מטעם התובע להפניית שאלות הבהרה לד"ר דוד אנג'ל אשר מונה כמומחה מטעם בית הדין.

2. העובדות שהונחו בפני המומחה הינן כדלקמן:

א.        התובע יליד 1951, עובד במפעלי הנדסה רמים בע"מ כ-40 שנה.

ב. ב- 20 שנות עבודתו האחרונות, עבד כחשב המפעל. במסגרת תפקידו הוא ביצע הקלדה שוטפת, עבודה עם עכבר מול המחשב, כתיבה ועבודות משרדיות קלות.

ג. התובע עבד כל התקופה במשרה מלאה עם שעות נוספות, 5 ימים בשבוע.

ד. היד הדומיננטית של התובע היא יד ימין.

3. השאלות שהופנו למומחה הרפואי היו כדלקמן:

א.         מהו ליקויו של התובע?

ב.        האם ניתן לקבוע, בסבירות של מעל 50%, קיומו של קשר סיבתי בין עבודת התובע לליקוי ממנו הוא סובל?

גם החמרת מצב הליקוי עקב העבודה משמעה קיום קשר סיבתי בין השניים.

ג. ככל שהתשובה לשאלה הקודמת הינה בחיוב, וקיים לדעת המומחה קשר סיבתי בין העבודה לליקוי, הוא מתבקש להשיב לשאלה הבאה בדבר אופן קרות הליקוי, דהיינו:

האם בעיקרו של דבר ניתן לומר, כי ליקוי התובע עקב עבודתו נגרם על דרך של פגיעות זעירות כך שכל אחת מהן הסבה לו נזק זעיר בלתי הדיר עד שהצטברות הנזקים הזעירים הללו זה על גבי זה גרמה גם כן לליקוי.

ד. ככל שהמומחה ישיב לשאלה הקודמת בחיוב, הוא מתבקש להשיב לשאלה הבאה בדבר השפעת העבודה על הליקוי ביחס לגורמיו האחרים, דהיינו – האם לעבודת התובע השפעה משמעותית על ליקויו?

(השפעה משמעותית על פי הפסיקה הינה בשיעור של 20% ומעלה).

ה.       במידה שהמצב הקיים נגרם גם בגין תהליך תחלואתי וגם בגין פגיעות זעירות בעלות אופי בלתי הפיך, האם השפיע מה שאירע בעבודה על הופעת המחלה ובאיזו מידה?

4. בתשובה לשאלות לעיל, השיב המומחה בחוות דעתו מיום 14.3.2016
כדלקמן:

"א. הליקוי שנמצא אצל התובע הינו "מרפק טניס" (אפיקונדיליטס לטראלית) בשני המרפקים (יותר מימין).

ב. לא ניתן לקבוע בסבירות של מעל 50% קשר סיבתי בין עבודתו למחלתו. כדי שעבודה תגרום נזקים בלתי הפיכים באזור האפיקונדיל הלטראלי במרפק, צריך שיעברו כוחות ניכרים בשרירים שמתחברים לאפיקונדיל הלטראלי. בעבודתו אין העברת כוחות כאלה (כולל ההקלדה, שימוש בעכבר, כתיבה בעט ועבודות משרד קלות). עבודתו גם לא גרמה להחמרה במחלתו. (קראתי גם את האסמכתאות שצורפו לתיק הרפואי ואין בהן מידע שגורם לשינוי בתשובתי).

ג. ".

ד. השפעת העבודה אם בכלל פחותה מ 20%.

ה. ". "

5. חוות הדעת הועברה לצדדים. מטעם התובע הוגשה בקשה להפניית שאלות הבהרה למומחה, כדלקמן:

" שאלה 1

הנך כותב –

"לא ניתן לקבוע בסבירות של מעל 50% קשר סיבתי בין עבודתו למחלתו. כדי שעבודה תגרום נזקים בלתי הפיכים באזור האפיקונדיל הלטרלי במרפק, צריך שיעברו כוחות ניכרים בשרירים שמתחברים לאפיקונדיל הלטראלי".

ראשית כל מופנית תשומת ליבך לקביעה העובדתית של כב' ביה"ד לפיה התובע "ביצע הקלדה שוטפת", כלומר רצופה ובלתי פוסקת. בנוסף, לא נקבע כי התובע עבד על מקלדת ארגונומית ומהיעדר קביעה כאמור יש להסיק כי הוא עבד על מקלדת שטוחה, סטנדרטית.

כמו כן, תשומת לבך מופנית ל"מדריך לרופא בנפגעי עבודה" (המדריך) של המוסד לביטוח לאומי בו נאמר, בהתייחס לאפיקונדיליטיס כי "המחלה מופיעה גם אצל קלדניות המבצעות אלפי תנועות חוזרות ונשנות המפעילות את השריר (גם אם אינן מפעילות כוח)".

מצ"ב הדף הרלבנטי.

אשר על כן הנך מתבקש להשיב לשאלה זו: האם מוסכם עליך שסביר להניח שהמדריך הוא פרי הניסיון של המוסד לביטוח לאומי לפיו הכלל הוא שעבודת ההקלדה השוטפת בישראל לא מתבצעת בתנאים ארגונומיים אופטימליים?

אם כן, האם נכון שקביעתך המוחלטת והגורפת השוללת קשר סיבתי בין המחלה לבין עבודה במחשב מתבססת על ההנחה שהמנח שבו עבד התובע לא הייתה שונה מהתנוחה הניטרלית הטבעית של הגוף?

שאלה 2

האם נכון שהקלדה שוטפת על מקלדת סטנדרטית (שטוחה) מחייבת לעוות את התנוחה הטבעית של הגפיים העליונים כדי להתאים את מנח כף היד והאצבעות למקלדת, והשרירים המיישרים של שורש כף היד מופעלים באופן כמעט רצוף במהלך שעות ההקלדה כדי למקם את האצבעות מעל הקלידים?

שאלה 3

האם מוסכם עליך שככל שהמנח שעובדים על מקלדת סטנדרטית הוא שונה מהתנוחה הניטרלית הטבעית של הגוף מפעילים יותר עומס?

שאלה 4

אם תשובותיך לשאלות 2 ו – 3 חיוביות וזאת בהתחשב במקרה הספציפי של התובע שעבד בתנאים אלה באופן שוטף ובמשך 20 שנה, הרי מוסכם עליך שלא ניתן לשלול כי הליקוי נגרם ו/או הוחמר בעקבות תנאי עבודתו?

שאלה 5

האם מוסכם עליך כי מחקרה שנעשה בקרב 6943 מפעילי מחשב ופורסם בשנת 2004 ב – American Journal of Industrial Medicine (אסמכתא בתיק) הראה שיש קשר בין חשיפה לעבודה במקלדת במהלך 12 חודש לבין כאבי שורש כף יד ומרפק, גם אם לא נמצא קשר בין זמן החשיפה למצבים קליניים (סוגי ועוצמת הפגיעות) ונדרשים מחקרים נוספים בתחום הארגונומי ?

האם מוסכם עליך כי לאור הפרסום הנ"ל, הקשר בין עבודה במחשב לבין אפיקונדילטס אינו, בשום אופן, בבחינת קשר נשלל וכי כל מקרה דורש התייחסות ספציפית.

שאלה 6

האם מוסכם עליך האמור בספר שפורסם בשנת 2009 Schmidt MJ, Adams SL Tendinopathy and bursitis IN Marx JA ed Rosen's Emergancy Medicine: concepts and Clinical Practice. 7^th ed. Philadelphia, pa: mosby Elsevier: 2009:chap 115, (אסמכתא בתיק).

Mechanical overload and repetitive microtrauma to the musculotendinous unit are thought to be the major precipitating causes of most tendinopathies. This is a result of extrinsic and intrinsic factors that modify the pathophysiologic state. Intrinsic factors, such as malalignment, poor muscle flexibility, muscle weakness, or imbalance, can result in excessively hige or frequent mechanical loads during normal activity. Extrinsic factors, such as poor ergonomic design or excessive duration, frequency, or intensity of activity, can also contribute to the development of a tendinopathy.

שאלה 7

האם מוסכם עליך כי באתרים מרכזים ומעודכנים כגון PUBMED, MEDLINE PLUS, ו – Canadian Center of Occupational Health and Safety (אסמכתאות בתיק) נאמר במפורש שיש קשר בין הפעלת מקלדת ועכבר לבין אפיקונדילטיס?

שאלה 8

האם לאור תשובותיך הנ"ל ועיון מחדש בעניינו הספציפי של התובע הנך מסכים שלא ניתן לשלול קשר סיבתי בסבירות של מעל 50% בין עבודתו שהתאפיינה בהקלדה שוטפת במשך 20 שנה על מקלדת שטוחה לבין אפיקונדיליטיס לטרלי?

אם התשובה היא חיובית, האם מוסכם עליך שביחס לגורמים אחרים השפעת העבודה של התובע על הליקוי הינה לכל הפחות בשיעור של 20%? ".

לטענת התובע, חוות הדעת לקונית ביותר וכי המומחה שולל באופן מוחלט וגורף "כל קשר סיבתי בין אפיקונדילטיס לבחן תנאי עבודתו" של התובע. נטעם כי ההתייחסות אל הספרות המקצועית גם היא שלילית וגורפת ולא עניינית. בנסיבות אלו, כך נטען, יש מקום להיענות לבקשה.

6. הנתבע הגיב לבקשה, כדלקמן:

הנתבע התנגד להפניית השאלות תחת הכותרת שאלה 1. לטענתו ישנה בה חריגה מהעובדות המוסכמות שכן "התובע פורס בבקשתו, ולנוחיותו, פרשנות ל"הקלדה שוטפת", לפיה ההקלדה הינה רצופה ובלתי פוסקת". כן נטען כי טענת הנתבע ולפיה בהעדר קביעה לפיה התובע עבד על מקלדת ארגונומית, יש להסיק כי הוא עבד על מקלדת שטוחה, סטנדרטית, הינה פרשנות בלעדית שלו ואין לבית הדין ליתן לכך יד ולהסיק מכך את המסקנה לה טוען התובע. כן נטען כי המומחה כלל לא התייחס לסוג המקלדת בה השתמש התובע, ולא נראה כי היה בכך כדי לשנות מדעתו. בנוסף נטען כי המומחה התייחס לפעולת ההקלדה השוטפת אותה ביצע התובע, כפי שניתן להתרשם מסעיף ב' לחוות דעתו, ובכל זאת קבע כי אין קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של התובע לבין הליקוי ממנו הוא סובל. כן נטען כי השאלות הינן כלליות ותיאורטיות ואינן נועדו להבהיר את חוות הדעת ו/או להשלימה.

באשר לשאלה מספר 2 – הנתבע התנגד להפניית שאלה זו. נטען שוב כי הקביעה לפי התובע הקליד על מקלדת סטנדרטית (שטוחה) הינה חריגה מהעובדות המוסכמות. בנוסף נטען כי מדובר בשאלה ווכחנית ותיאורטית, כי לנגד עיניו של המומחה עמדה רשימת העבודות המוסכמות, לרבות העובדה כי התובע ביצע הקלדה שוטפת, ובכל זאת, כך נטען, קבע את אשר קבע.

באשר לשאלה מספר 3 - הנתבע התנגד גם להפניית שאלה זו. נטען שוב כי מדובר בחריגה מהעובדות המוסכמות וכן: "יתרה מזאת, משלא נקבע סוג המקלדת עמה עבד התובע, הרי שמדובר בשאלה תיאורטית, שאין בה כדי להבהיר את חוות הדעת ו/או להשלימה".

4. באשר לשאלה מספר 4 – טען הנתבע כי מרגע שהתנגד להפניית שאלות 2 ו -3, הרי ברור שהוא מתנגד גם להפניית שאלה זו. למען הזהירות חזר וטען הנתבע כי המומחה קבע מפורשות כי הליקוי לא נגרם ו/או הוחמר בעקבות תנאי עבודתו של התובע, וזאת בשימת לב לתנאי העבודה, כפי שאלה פורטו בהחלטת המינוי מיום 21/02/2016.

באשר לשאלה מספר 5 - הנתבע לא התנגד להפניית שאלה זו אך הוסיף וציין כי במקרה דנן לא הייתה שלילה גורפת של הקשר הסיבתי על ידי המומחה, כי אם הוא התייחס לתובע באופן ספציפי ולתנאי עבודתו, לרבות לכלל החומר אשר קיים בתיקו הרפואי.

באשר לשאלה מספר 6 – הנתבע התנגד להפניית שאלה זו וטען כי אין ממש בהפניית שאלה זו אל המומחה, שכן כפי שצוין על ידו בסעיף ב' לחוות דעתו, הוא קרא את האסמכתאות שצורפו לתיקו הרפואי, לרבות האסמכתא הרפואית המדוברת, וציין כי אין בהן מידע שגורם לשינוי בתשובתו.

באשר לשאלה מספר 7 –הנתבע לא התנגד להפניית שאלה זו.

באשר לשאלה מספר 8- הנתבע מתנגד להפניית שאלה זו וטען כי יש בה חריגה מהעובדות המוסכמות בכך שהתובע קובע כי הוא עבד על מקלדת שוטפת שכן עובדה זו לא נכללה ברשימת העובדות המוסכמות.

דיון והכרעה:

7. לעניין השיקולים המנחים את בית הדין בבואו לשקול האם להתיר הפניית שאלות הבהרה למומחה, אם לאו, כבר נקבע בפסיקה כי:

"הצגת שאלה צריכה היתר של בית הדין, והיתר כזה יינתן כל אימת שהשאלה היא רלוונטית ומכוונת להבהיר את חוות הדעת או להשלימה, ואין היא מהשאלות הבאות לבחון את מומחיותו של הרופא או מקורות מדעיים למסקנתו". (דב"ע לו 0-4 המוסד לביטוח לאומי – מרדכי מחבובי, פד"ע ז/368).

כן נפסק כי:

"שעה שמתבקשת הצגת שאלות למומחה רפואי, הרי שיש לבדוק האם השאלה נועדה לבחון את מה שנאמר בחוות הדעת של המומחה, והעשויה לתרום לבירור השאלה שבדיון".(דב"ע נה/0-1 אסתר שוורצמן – המוסד לביטוח לאומי, לא פורסם).

8. לאחר שעיינתי בחוות הדעת, בבקשה ובתגובה לה, אני מורה כדלקמן:

שאלה מס' 1:

באשר לבקשת התובע להבהיר לפני המומחה את התשתית העובדתית, הרי שיש מקום לחדד כי העובדות אשר הונחו לפני המומחה, נקבעו בישיבה מיום 11.9.2012, בהסכמת הצדדים, לאחר שהתובע תיאר בפני בית הדין ולפרוטוקול את אופי ותנאי עבודתו. איני רואה כל צורך להבהיר לפני המומחה מהי "הקלדה שוטפת". באשר ליתר ה"תנאים הארגונומיים", יש להניח, כי ככל שלא פורטו על ידי התובע וגם לא נכללו בין העובדות המוסכמות, עובדות אשר עשויות להיות רלוונטיות בהקשר זה לצורך חוות דעת רפואית, כגון תנאים ארגונומיים ייחודיים, וככל שלא עלה הצורך מצד התובע אפילו בהבהרה של התשתית העובדתית - אזי כאמור אין מקום להוסיף על התשתית העובדתית באמצעות שאלות הבהרה או לבקש מהמומחה ליתן את דעתו בנושאים תיאורטיים.

באשר לבקשה המתייחסת לנהלי הנתבע, אין זה מתפקידו של המומחה להעריך האם מדיניות כזו או אחרת, ככל שקיימת, הינה תוצאה של פרי נסיונו של הנתבע אשר הוליד מסקנה רפואית מסוימת. כמו כן מדובר בשאלה כללית כאשר מסקנת המומחה בחוות הדעת, כפי שהתובע ציין גם בנימוקי בקשתו, התייחסה לנתוניו ולתנאי עבודתו שלו. (מעבר לנדרש יצוין כי ככל שהיה מתבקש המומחה ליתן את דעתו לנהלי הנתבע, היה מורה בית הדין לנתבע להמציא עותק עדכני ומלא של הנוהל, באשר ספק אם זה המצוי בידי התובע, הינו כזה).

באשר לפרק האחרון של השאלה, הרי שהמומחה לא שלל באופן גורף "קשר סיבתי בין המחלה לבין עבודה במחשב". בכפוף להערה זו, אין מניעה להפנות אל המומחה את השאלה האם הוא התבסס על ההנחה כי המנח שבו עבד התובע לא היה שונה מהתנוחה הנייטרלית של הגוף. יתרה מכך ובכפוף לאשר נאמר עד כה באשר לתנאים הארגונומיים אשר על בסיס העובדות המוסכמות לא נראה כי התקיימו, יש מקום לברר עם המומחה האם במסקנתו הניח כי התובע עבד על מקלדת סטנדרטית ולא על מקלדת ארגונומית. זאת ולו על מנת לבחון האם היה מקום לקבוע את סוג המקלדת עמה עבד התובע (ראו סעיף 3 לתשובת הנתבע).

אי לכך, תחת שאלה מס' 1 בנוסחה בבקשה, יתבקש המומחה להשיב, כדלקמן:

ככל שהתובע עבד עם מקלדת סטנדרטית (ולא ארגונומית) ובכפוף ליתר העובדות אשר עמדו לפניך:

1. האם מסקנתך בחוות הדעת היתה מבוססת על ההנחה כי המנח שבו עבד התובע לא היה שונה מהתנוחה הנייטרלית של הגוף?

בהמשך לאמור לעיל, יש לאפשר העברת שאלות הבהרה מס' 2 -4 ולפיכך מתבקש המומחה להשיב גם על השאלות הבאות:

2. האם נכון שהקלדה שוטפת על מקלדת סטנדרטית (שטוחה) מחייבת לעוות את התנוחה הטבעית של הגפיים העליונים כדי להתאים את מנח כף היד והאצבעות למקלדת, והשרירים המיישרים של שורש כף היד מופעלים באופן כמעט רצוף במהלך שעות ההקלדה כדי למקם את האצבעות מעל הקלידים?

3. האם מוסכם עליך שככל שהמנח שעובדים על מקלדת סטנדרטית הוא שונה מהתנוחה הניטרלית הטבעית של הגוף מפעילים יותר עומס?

4. אם תשובותיך לשאלות 2 ו – 3 חיוביות וזאת בהתחשב במקרה הספציפי של התובע שעבד בתנאים אלה באופן שוטף ובמשך 20 שנה, הרי מוסכם עליך שלא ניתן לשלול כי הליקוי נגרם ו/או הוחמר בעקבות תנאי עבודתו?

כמו כן ובהתחשב בעמדת הנתבע, מתבקש המומחה להשיב על שאלה מס' 5:

5. האם מוסכם עליך כי מחקרה שנעשה בקרב 6943 מפעילי מחשב ופורסם בשנת 2004 ב – American Journal of Industrial Medicine (אסמכתא בתיק) הראה שיש קשר בין חשיפה לעבודה במקלדת במהלך 12 חודש לבין כאבי שורש כף יד ומרפק, גם אם לא נמצא קשר בין זמן החשיפה למצבים קליניים (סוגי ועוצמת הפגיעות) ונדרשים מחקרים נוספים בתחום הארגונומי ?

האם מוסכם עליך כי לאור הפרסום הנ"ל, הקשר בין עבודה במחשב לבין אפיקונדילטס אינו, בשום אופן, בבחינת קשר נשלל וכי כל מקרה דורש התייחסות ספציפית.

באשר לשאלות מס' 6 ו- 7, המומחה אמנם ציין כי חוות דעתו ניתנה לאחר שעיין באסמכתאות אשר צורפו, אולם ובהתחשב גם בעמדת הנתבע להעברת שאלה מס' 7, יש לאפשר למומחה להשיב על שאלות אלו:

6. האם מוסכם עליך האמור בספר שפורסם בשנת 2009 - Schmidt MJ, Adams SL. Tendinopathy and bursitis IN: Marx JA ed Rosen's Emergancy Medicine: concepts and Clinical Practice. 7^th ed. Philadelphia, pa: mosby Elsevier: 2009:chap 115, (אסמכתא בתיק).

Mechanical overload and repetitive microtrauma to the musculotendinous unit are thought to be the major precipitating causes of most tendinopathies. This is a result of extrinsic and intrinsic factors that modify the pathophysiologic state. Intrinsic factors, such as malalignment, poor muscle flexibility, muscle weakness, or imbalance, can result in excessively hige or frequent mechanical loads during normal activity. Extrinsic factors, such as poor ergonomic design or excessive duration, frequency, or intensity of activity, can also contribute to the development of a tendinopathy.

7. האם מוסכם עליך כי באתרים מרכזים ומעודכנים כגון PUBMED, MEDLINE PLUS, ו – Canadian Center of Occupational Health and Safety (אסמכתאות בתיק) נאמר במפורש שיש קשר בין הפעלת מקלדת ועכבר לבין אפיקונדילטיס?

שאלה מס' 8 תועבר אל המומחה בנוסח אשר מביא בחשבון את הערת הנתבע ומיקוד המומחה לכלל העובדות המוסכמות:

8. האם לאור תשובותיך הנ"ל ועיון מחדש בעניינו הספציפי של התובע הנך מסכים שלא ניתן לשלול קשר סיבתי בסבירות של מעל 50% בין עבודתו של התובע כמפורט בעובדות המוסכמות וככל שההקלדה בוצעה על מקלדת שטוחה, לבין אפיקונדיליטיס לטרלי?

אם התשובה היא חיובית, האם מוסכם עליך שביחס לגורמים אחרים השפעת העבודה של התובע על הליקוי הינה לכל הפחות בשיעור של 20%?

9. המומחה מתבקש להשיב על שאלות ההבהרה 1-8 בסעיף 8 לעיל, מוקדם ככל שניתן, ובמידת האפשר תוך 21 יום מקבלת החלטה זאת.

10. יש להעביר למומחה החלטה זאת, וכן להעביר אליו את כל החומר ששימש בסיס לחוות הדעת.

11. לאחר קבלת התשובות לשאלות ההבהרה, הן תועברנה לצדדים, והם יקבלו ארכה בת 15 יום להשלים סיכומיהם, שאם לא כן יחשבו כמסכימים למסקנה העולה מחוות הדעת ולמתן פסק דין בהתאם.

12. להמשך טיפולה של המזכירות.

ניתנה היום, כ"ד ניסן תשע"ו (2 במאי 2016) בהעדר הצדדים ותישלח אליהם.