18 יוני 2013

לפני:

כב' השופט מירון שוורץ

החלטה

1. לפני בקשת התובע למינוי מומחה נוסף, בתחום הרפואה התעסוקתית, אשר יחווה את דעתו בשאלת הקשר הסיבתי הרפואי שבין הליקוי ממנו סובל התובע ובין תנאי עבודתו כפי שתוארו בהסכמת הצדדים.

רקע עובדתי

2. הבקשה הוגשה במסגרת תביעת התובע כנגד החלטת הנתבע מיום 23.2.11 שלא להכיר בפגיעה בכתף ימין מסוג "מרפק טניס" כ"פגיעה מעבודה".

3. במסגרת ההליך, מונה ד"ר דויד יפה, אורטופד וכירורג יד, לצורך בחינת הקשר הסיבתי הרפואי, כאשר לפניו הונחו העובדות המוסכמות הבאות:

א. התובע יליד 1951, עובד במפעלי הנדסה רמים בע"מ כ- 40 שנה.

ב. ב- 20 שנות עבודתו האחרונות, עבד כחשב המפעל. במסגרת תפקידו הוא ביצע הקלדה שוטפת, עבודה עם עכבר מול המחשב, כתיבה ועבודות משרדיות קלות.

ג. התובע עבד כל התקופה במשרה מלאה עם שעות נוספות, 5 ימים בשבוע.

ד. היד הדומיננטית של התובע היא יד ימין.

4. השאלות שהופנו אל המומחה הרפואי בהחלטת המינוי והתשובות עליהן השיב בחוות דעתו מיום 19.2.13, הינן כדלקמן:

א. מה הליקוי ממנו סובל התובע בידיו? "מר וודה יעקב אובחן בתאריך 20.4.2009 כי הינו סובל מכאב במרפק שמאל באזור האחיזה של הגידים המיישרים והגידים המכופפים (מרפק טניס ומרפק גולף). בתאריך ה- 29.11.2009 מצוין כי הינו סובל זה זמן רב בכאב במרפקים דו צדדי, יותר מימין, תלונה המתאימה למרפק טניס, כאב באזור האחיזה של הגידים המיישרים באספקט הלטרלי של המרפק. תלונה זו הינה תלונה אשר חזרה על עצמה. בתאריך 23.8.2012 מצוין כי מר וודה סבל מתהליך דלקתי מרפק שמאל המתאים לבורסיטיס באזור האולקרנון".

ב. האם ניתן לקבוע כי עבודת התובע המתוארת בסע' 3 לעיל, גרמה לפגיעה INJURY? "על פי התיאור העובדתי עבודת התובע הינה עבודת הקלדה ועבודה עם עכבר מול המחשב, עבודה אשר אינה מהווה גורם סיכון לתסמונת מרפק טניס ולפיכך לא ניתן לקבוע כי עבודת התובע גרמה לו לפגיעה, Injury".

ג. האם כל פגיעה ופגיעה כמתואר לעיל, גרמה לתובע לפגיעה זעירה שלא ניתן להבחין בה, ושאפשר לייחס אותה לזמן מסוים? "לא".

ד. במקרה שכן- האם היתה הפגיעה הנ"ל בעלת אופי בלתי הפיך, כך שבהצטרף אליה פגיעות זעירות דומות וחוזרות נוצר המצב הקיים? המומחה לא השיב על שאלה זו לנוכח תשובתו בסעיף ג'.

ה. במידה שהמצב הקיים נגרם גם בהליך תחלואתי וגם בגין פגיעות זעירות בעלות אופי בלתי הפיך, האם השפיע מה שאירע בעבודה על הופעת המחלה ובאיזו מידה? "מר וודה יעקב אובחן כי הינו סובל מ- Gout Arthropaty בתאריך 8.4.2010. בתאריך 18.11.2011 מצוין בתיק הרפואי כי בעקבות שינוי תזונתי וירידת משקל שיפור ניכר בתלונות התובע. בשל כך הנני משייך תלונותיו מר וודה יעקב לתהליך תחלואתי."

5. חוות הדעת הועברה לצדדים, בעקבותיה הוגשה מטעם התובע בקשה להפניית שלוש שאלות הבהרה למומחה. לאחר קבלת תגובת הנתבע, ניתנה החלטה בבקשה ביום 11.4.13 ובהתאם לה נתקבלו תשובות המומחה ביום 24.4.13.

להלן סיכום הדברים:

שאלה מס' 1, התייחסה לתשובה ב' שבחוות דעת, ולפיה עבודת התובע כפי שתוארה למומחה, אינה מהווה גורם סיכון לתסמונת מרפק טניס ועל כן הוא שולל קיומה של פגיעה (INJURY). המומחה נתבקש לשקול עמדתו מחדש לנוכח מידע רפואי שצורף לשאלה מהספרייה הלאומית לרפואה של ארה"ב ולפיו מרפק טניס יכול להגרם גם כתוצאה מעבודת הקלדה ושימוש בעכבר.

הנתבע הסכים להפניית השאלה.

השאלה הותרה להעברה למומחה והוא השיב עליה כך: "המידע הרפואי אשר צורף לא נמצא ברשימת הספרות הרפואית במנוע החיפוש בו אני משתמש (PudMed) ולא בכדי. לאחר עיון בחומר הרפואי פניתי לספרים המהווים המקור למידע עליו מתבסס הפרק הנידון ובספרים אלה לא מצוין קישור בין התסמונת מרפק טניס והקלדה ו/או שימוש במחשב. בחיפוש חוזר בספרות הרפואית לא מצאתי תימוכין המקשר בין הקלדה ו/או שימוש בעכבר ומרפק טניס".

בשאלה מס' 2, נתבקש המומחה להשיב האם "מסכים כי פגיעתו של התובע הנה בגדר מיקרוטראומה, כלומר שכל פגיעה זעירה בעלת אופי בלתי הפיך ושלא ניתן להבחין בה גרמה שבהצטרף אליה פגיעות זעירות דומות חוזרות נוצר המצב הקיים?" הנתבע התנגד להעברת השאלה בטענה כי אין בכך צורך לנוכח קביעת המומחה כי אין בעבודת התובע ממילא כדי לגרום לפגיעת Injury. בהחלטה, נדרש המומחה לענות על שאלה זו רק במידה וישנה את דעתו לנוכח המידע הרפואי שהוצג לעיונו.

במענה לשאלות כתב המומחה כך: "פגיעתו של התובע יכולה להיגרם במנגנון של מיקרוטראומה אולם לא מטראומה הנגרמת בעקבות עבודת הקלדה ו/או שימוש בעכבר המחשב וזאת בהתבסס על הספרות הרפואית שעמדה בפני".

שאלה מס' 3, התייחסה לקביעת המומחה לפיה יש לשייך את תלונות התובע למצב תחלואתי המתואר ברישומים רפואיים אותם ציין. התובע ביקש להציג למומחה בהקשר זה רישום רפואי אשר לא התרתי הצגתו מהסיבות המפורטות בהחלטה.

6. לאחר קבלת תשובות המומחה המפורטות לעיל, הגיש התובע בקשה זו שלפני.

טענות הצדדים

7. התובע, בבקשתו, מפנה למספר פרסומים באתרים מקוונים של מרכזים רפואיים, התומכים לטענתו בקשר שבין עבודה על מקלדת ו/או עכבר מחשב ובין "מרפק טניס". כן מפנה לעבל (ארצי) 208/09 יהושע לב נ' המוסד לביטוח לאומי (13.2.11) (להלן: "פס"ד יהושע לב") ולאמור שם לעניין עדכון הגדרת "אסכולה רפואית" באופן שגם "דעה רפואית המופיעה כמקובלת בעתונים הרפואיים הראשיים ובאתרי מידע הרפואיים המקוונים העיקריים, הכוללים הצלבות בין מספר גדול של מאמרים ומחקרים רפואיים רציניים המצביעים באופן משכנע על קיומו של קשר סיבתי, עשויה להיחשב כאסכולה עדכנית".

לטענת התובע, מחוות דעתו של המומחה עולה כי נראה כי הוא שייך לאסכולה השוללת את הקשר הסיבתי הנדון ומבקש לפיכך למנות מומחה רפואי נוסף, מתחום הרפואה התעסוקתית, "המכיר את ההיבטים הארגונומיים של עבודה במחשב".

8. הנתבע מתנגד לבקשה. לעניין תחום מומחיות המומחה, טוען הנתבע כי היה על התובע לטעון למינוי מומחה בתחום הרפואה התעסוקתית מבעוד מועד ולא כאשר נתקבלה חוות דעת אשר אינה תומכת בטענותיו. כן נטען כי חזקה על המומחה כי מכיר את ההיבטים הארגונומיים של עבודה מול מחשב וכי אין חובה במקרה זה למנות מומחה בתחום הרפואה התעסוקתית דווקא.

כן מפנה הנתבע לפסיקה אשר הגדירה "אסכולה רפואית" וכן כי נקבע (בר"ע 640/08 יצחק לוי נ' המל"ל (30.4.09)) כי מאמר אחד או אפילו כמה מאמרים אינם יכולים להוות "אסכולה רפואית". לטענת הנתבע המאמרים שהמציא התובע אינם מוכיחים כי קיימת אסכולה רפואית רצינית ומבוססת הטוענת לקיום קשר סיבתי בעניין הנדון.

דיון והכרעה

המסגרת הנורמטיבית

9. סעיפים 16-18 להנחיות נשיאת בית הדין הארצי לעבודה, כב' השופטת נילי ארד בדבר מינוי מומחים יועצים רפואיים מיום (הנחיה 1/2010, אשר נכנסה לתוקף ביום 1.5.2010) עוסקים בפסילת מומחה:

     "ככלל, על בית הדין להסתפק במינוי מומחה אחד לפגימה אחת. בקשה למינוי מומחה אחר או נוסף ניתן להגיש, באותם מקרים חריגים בהם הדבר מוצדק, תוך 15 יום לכל היותר ממועד קבלת חוות דעת המומחה, או ממועד קבלת תשובות המומחה לשאלות ההבהרה, ככל שהעילה לבקשה נעוצה בתשובות אלה.

מינוי מומחה נוסף או אחר פותח פתח לחוות דעת חדשה ולמחזור חדש של שאלות הבהרה ועלול להביא להתארכות הדיון. אשר על כן, לא על נקלה ימנה בית הדין מומחה נוסף או אחר, והחלטתו בעניין חייבת הנמקה.

    בית הדין רשאי למנות מומחה נוסף ככל שמצא כי בחוות דעת המומחה לא ניתן מענה לכל השאלות שהוצגו, והן חיוניות להכרעה בהליך; או שנראה לבית הדין שהמומחה דוגל באסכולה המחמירה עם הנפגע בהשוואה לאסכולה אחרת, מקלה יותר; או שנדרש תחום מומחיות נוסף לבחינת אותה פגימה; או מטעמים מיוחדים אחרים שיפורטו בהחלטתו.

מינוי מומחה אחר משמע פסילת חוות דעת המומחה שמונה. לא על נקלה יינקט צעד כאמור, אלא נדרש טעם ממשי לפסילה; בעיקרו של דבר, הטעמים למינוי מומחה אחר דומים לטעמים בגינם מחליט בית הדין על החזרת עניינו של מבוטח לוועדה הרפואית לעררים שתשב בהרכב חדש. בין הטעמים למינוי מומחה אחר: ככל שבית הדין מוצא כי המומחה חרג בחוות דעתו מהעובדות שנקבעו על ידי בית הדין למרות ששימת הלב הופנתה בשנית לנסיבות העובדתיות; ככל שהמומחה מתנגד לאסכולה הרפואית עליה מבוססת פסיקת בתי הדין לעבודה בתחום הפגימה הרלוונטי; ככל שנפל פגם אישי במומחה; או מטעם אחר שיירשם.

באותם מקרים בהם נמצא, מתוך חוות דעת המומחה ועל פי החומר הרפואי, כי העובדות שנקבעו על ידי בית הדין אינן מדויקות, אל לו לבית הדין לפסול את המומחה אלא עליו לשקול תיקון המסכת העובדתית על סמך חוות דעת המומחה.

מונה מומחה אחר, לא יזקק עוד בית הדין לחוות דעתו של המומחה הראשון".

10. התובע בבקשתו, אם כן, מכוון לפסילת המומחה אשר חיווה את דעתו בתיק, מהטעם, המנוי בין הטעמים המצדיקים על פי ההנחיות למינוי מומחה נוסף, לפיו המומחה מחזיק באסכולה רפואית המחמירה עם התובע בהשוואה לאסכולה מקלה יותר, כפי שהיא מובאת בפרסומים אשר צורפו לבקשה.

11. על הטוען לקיומה של אסכולה הגורסת אחרת מזו הנטענת על ידי המומחה שמינה בית הדין, מוטלת החובה להוכיח קיומה של אסכולה מנוגדת כאמור. כפי שציין התובע, הגדרת "אסכולה רפואית" בהקשר הנדון, עודכנה בפס"ד יהושע לב והיא סוכמה בפסקה 25 לפסק הדין, כך:

"עוד מצאנו לנכון, לאור האמור בחוות דעתו של פרופ' רכס, לעדכן את הגדרת 'אסכולה רפואית' הנוהגת ביחס לחוות דעת רפואיות בבתי הדין.

כאמור, "אסכולה רפואית" בפסיקתנו עד כה, נחשבה ל"דעה המקובלת שנקבעה כמבוססת במרכזים רפואיים חשובים, והינה על דעת מומחים מוכרים בעולם, והיא מוצגת כדעה מבוססת בספרי לימוד חדשים בעלי מעמד מקצועי מכובד, ומבוססת על מחקרים מדעיים רציניים המצביעים באופן משכנע על הופעת קשר סיבתי כאמור, להבדיל מהשערות ואפילו השערות שלא הופרכו על ידי מחקרים".

על כך יש להוסיף, כי גם דעה רפואית המופיעה כמקובלת בעיתונים הרפואיים הראשיים ובאתרי המידע הרפואיים המקוונים העיקריים, הכוללים הצלבות בין מספר גדול של מאמרים ומחקרים רפואיים רציניים המצביעים באופן משכנע על קיומו של קשר סיבתי, עשויה להיחשב כאסכולה עדכנית".

12. ניתן לראות כי פס"ד יהושע לב שינה מההגדרה שהיתה מקובלת עד אותה עת, רק את הדרישה ולפיה על הדעה להיות מוצגת "בספרי לימוד חדשים בעלי מעמד מקצועי מכובד", זאת, לנוכח האמור בחוות דעת מומחה שם, אשר מונה על ידי בית הדין הארצי, בין השאר לצורך השאלה מהי האסכולה העדכנית הרווחת בנוגע לשאלה הרפואית שנדונה. במסגרת חוות דעתו ציין המומחה כי בשאלה הרפואית לה נדרש, מתקיים דיון אקדמי רחב אשר מתנהל בעיתונים הראשיים ברפואה וכן כי "בתרבות המידע הרפואי Text Books איבדו את מעמדם כמובילי דעה ברפואה והבכורה עברה לאתרי מידע מקצועי" (פסקאות 6-9 לפסה"ד).

עם זאת, נקבעו קרטריונים ברורים לבחינת השאלה האם דעה המופיעה באתרי מידע מקוונים רפואיים תחשב ל"אסכולה רפואית": נקבע כי המדובר באתרי מידע רפואיים מקוונים עיקריים, על הדעה הרפואית להיות מקובלת ומבוססת על הצלבות בין מספר גדול של מאמרים ומחקרים רפואיים רציניים. כן נותרה בעינה הדרישה כי על מחקרים ומאמרים אלו להצביע באופן משכנע על קיומו של קשר סיבתי.

מן הכלל אל הפרט

13. התובע הציג אמנם בבקשתו פרסומים מאתרי מידע רפואיים מקוונים אשר על פניו האמור בם עשוי לתמוך בין השאר באפשרות ש"מרפק טניס" יגרם כתוצאה מעבודה על מחשב בכלל או באופן מסוים. אולם, אינני סבור כי יש במידע שהובא כדי להצביע על קיומה של "אסכולה רפואית" על פי הקריטריונים אשר נקבעו בפסיקה המובאת לעיל, ואף אם קיימת כזו, ספק אם האמור בפרסומים הינו חד משמעי משכנע ומבוסס דיו על מנת לקבוע כי במקרה שלפנינו קיימת "אסכולה רפואית" אשר תומכת בקיומו של הקשר הסיבתי הנדון.

14. ובכן, הסטת הדיון, לבחינת השאלה העקרונית האם קיימות אסכולות שונות לגבי קיומו של קשר סיבתי בין הקלדה ושימוש בעכבר בעבודה מול מחשב ומהי האסכולה המקובלת, לא תסייע לדעתי לפיתרון המחלוקת בתיק זה. למקרא האמור בפרסומים הרפואיים שצורפו לבקשה, מסופקני אם כלל מדובר בשאלה אשר כשלעצמה עשויה להצדיק דיון אקדמי נרחב ומעמיק והאם כלל נכון בהקשר זה לדבר על "אסכולה רפואית". הדיון בפרסומים אלו, מתמקד באופי ובסוג הפעולות או המאמץ אשר עשויים לגרום בין השאר ל"מרפק טניס" כאשר מניית העיסוקים השונים מובאת לצורך הדוגמא. אופן בחינה זו מתיישב עם העולה מתשובת המומחה כי "מרפק טניס" עשוי להיגרם מתנועות חוזרות ונשנות, כאלו ולא בהכרח אחרות.

15. לנוכח האמור - דין הבקשה לפסילת המומחה או למינוי מומחה נוסף, מהסיבות המנויות בבקשה על צרופותיה, להידחות.

16. יחד עם זאת, מאחר שהמומחה מציין בתשובה לשאלה השניה לשאלות ההבהרה, כי "מרפק טניס" עשוי להיגרם במנגנון של מיקרוטראומה "אולם לא מטראומה הנגרמת בעקבות עבודת הקלדה ו/או שימוש בעכבר המחשב וזאת בהתבסס על הספרות הרפואית שעמדה בפני", סבורני כי יש מקום להפנות שאלת הבהרה למומחה עליה ישיב לאחר עיון במידע הרפואי אשר צורף לבקשה. מטרת השאלה הינה לסייע בידי בית הדין להבין אילו פעולות חוזרות ונשנות עשויות לגרום למנגנון הפגיעה הנדון ומדוע בנסיבות העניין, הפעולות שביצע התובע במסגרת עבודתו, אינן עשויות להביא לכך. שאלת ההבהרה תועבר אל המומחה במסגרת החלטה נפרדת, במסגרתה יועבר למומחה המידע הרפואי אשר צורף לבקשת התובע ואשר טרם הועבר לעיון המומחה (היינו, נספח 3-5 לבקשה מיום 30.5.13).

17. אין צו להוצאות.

ניתנה היום, י' תמוז תשע"ג (18 יוני 2013) בהעדר הצדדים ותשלח בדואר.