לפני:

השופט מירון שוורץ

נציג ציבור עובדים: פביאן כהן לוגסי

נציג ציבור מעסיקים: מר דב רוזנברג

החלטה

1. לפנינו בקשה מטעם התובע, לפסול את המומחה היועץ הרפואי ד"ר יעקב פעילן בתחום האורתופדיה, אשר מונה בתיק זה לצורך בחינת הקשר הסיבתי בין "מרפק טניס" ממנו סובל התובע לטענתו ובין תנאי עבודתו. המומחה מונה בנוסף לד"ר דויד יפה אשר נתן את חוות דעתו בשאלה זו בתיק.

רקע תמציתי לבקשה

2. התובע הגיש תביעה כנגד החלטת הנתבע מיום 23.2.11 לדחות תביעתו להכיר ב"מרפק טניס" שביד ימין כ"פגיעה בעבודה". בתום ישיבת הוכחות מיום 11.9.12, הסכימו הצדדים כי ימונה מומחה רפואי אשר יבחן את הקשר הסיבתי בין הליקוי ממנו סובל התובע לטענתו ובין תנאי עבודתו בכפוף לעובדות הבאות:

א. התובע יליד 1951, עובד במפעלי הנדסה רמים בע"מ כ- 40 שנה.

ב. ב- 20 שנות עבודתו האחרונות, עבד כחשב המפעל. במסגרת תפקידו הוא ביצע הקלדה שוטפת, עבודה עם עכבר מול המחשב, כתיבה ועבודות משרדיות קלות.

ג. התובע עבד כל התקופה במשרה מלאה עם שעות נוספות, 5 ימים בשבוע.

ד. היד הדומיננטית של התובע היא יד ימין.

3. ד"ר דויד יפה, אורטופד וכירורג יד, מונה לשמש מומחה יועץ רפואי. המומחה שלל בחוות דעתו את הקשר הסיבתי שבין תלונה חוזרת של התובע המתאימה ל"מרפק טניס", לעבודת התובע כפי שתוארה לפניו. ד"ר יפה קבע בחוות דעתו, בין השאר, כי "על פי התיאור העובדתי עבודת התובע הינה עבודת הקלדה ועבודה עם עכבר מול המחשב, עבודה אשר אינה מהווה גורם סיכון לתסמונת מרפק טניס ולפיכך לא ניתן לקבוע כי עבודת התובע גרמה לו לפגיעה, Injury". כן שייך המומחה את תלונות התובע לתהליך תחלואתי - Gout Arthropaty.

4. למומחה הופנו שאלות הבהרה וכן מאמרים רפואיים מאת התובע והמומחה נתבקש בעיקר לשקול עמדתו מחדש על בסיס אותם מאמרים, האם מרפק טניס יכול להגרם גם כתוצאה מעבודת הקלדה ושימוש בעכבר. המומחה נותר בדעתו גם לאחר עיון בחומר הרפואי וציין בחוות דעת משלימה כי "בחיפוש חוזר בספרות הרפואית לא מצאתי תימוכין המקשר בין הקלדה ו/או שימוש בעכבר ומרפק טניס".

כן ציין המומחה כי "פגיעתו של התובע יכולה להיגרם במנגנון של מיקרוטראומה אולם לא מטראומה הנגרמת בעקבות עבודת הקלדה ו/או שימוש בעכבר המחשב וזאת בהתבסס על הספרות הרפואית שעמדה בפני".

5. לאחר קבלת תשובות המומחה המפורטות לעיל, הגיש התובע בקשה למינוי מומחה רפואי נוסף, בתחום התעסוקתי. על בסיס פרסומים באתרים מקוונים של מרכזים רפואיים, התומכים לטענתו בקשר שבין עבודה על מקלדת ו/או עכבר מחשב ובין "מרפק טניס", טען התובע, כי ד"ר יפה משתייך לאסכולה השוללת את הקשר הסיבתי הנדון. הנתבע התנגד לבקשה ובקשת התובע נדחתה בהחלטה מיום 18.6.13, משלא נמצא כי יש בפרסומים אשר צורפו על ידי התובע כדי להצביע על קיומה של "אסכולה רפואית" על פי הקריטריונים אשר נקבעו בפסיקה וכי לא ניתן למצוא בהם מסקנה חד משמעית, משכנעת ומבוססת דיה התומכת בקיומו של הקשר הסיבתי הנדון. עם זאת, הופנתה למומחה שאלת הבהרה ביחס לקביעתו כי "מרפק טניס" עשוי להיגרם במנגנון של מיקרוטראומה "אולם לא מטראומה הנגרמת בעקבות עבודת הקלדה ו/או שימוש בעכבר המחשב וזאת בהתבסס על הספרות הרפואית שעמדה בפני". המומחה התבקש לעיין במידע הרפואי אשר צורף לבקשה ולפרט באילו מקרים של תנועות חוזרות ונשנות יכולה להגרם תסמונת "מרפק טניס" ומדוע, על סמך העובדות שעמדו לפניו נשללה האפשרות כי קיים קשר סיבתי בין תנאי עבודת התובע לתסמונת מרפק טניס. המומחה לא מצא לנכון, גם על בסיס המידע הרפואי שהועבר לעיונו, לשנות ממסקנותיו (חוו"ד ממשלימה מיום 30.6.13).

בפסק דין מיום 19.8.2013, אימץ בית הדין את חוות דעת המומחה ודחה את התביעה.

6. על פסק דין זה הגיש התובע ערעור (עב"ל 20347-0-13). במסגרת הדיון בערעור הותר לתובע להגיש מידע רפואי נוסף שאיתר אשר לכאורה תומך בקשר הסיבתי הנדון (החלטה מיום 22.7.2014). ביום 16.4.2015 הסכימו הצדדים, על בסיס המלצת בית הדין הארצי, כי התיק יוחזר לבית דין זה לצורך מינוי מומחה רפואי נוסף בתחום האורתופדיה, מבלי שיוצגו בפניו חוות דעת ותשובות ההבהרה של ד"ר יפה. כן נקבע בפסק הדין אשר עיגן הסכמות אלו, כי האסמכתאות הרפואיות אשר הוגשו בערעור, יועברו למומחה הנוסף.

7. בהתאם לאשר נקבע בפסק הדין שבערעור, מונה ד"ר יעקב פעילן כמומחה רפואי נוסף. בחוות דעתו מיום 7.9.2015, קבע המומחה כי התובע סובל מאפיקונדיליטיס לטרלית במרפק, כי מדובר במחלה או פגיעה של הגידים באזור אחיזתם בעצם, כי מדובר בתהליך תגובתי, חוץ מפרקי, לקרעים מיקרוסקופיים של מוצא השרירים המיישרים של שורש כף היד והאצבעות, כתוצאה מכשל. כן צוין על ידו: "לפי EBM (EVIDENCE BAS MEDICINE) – CUMMULATIVE STRESS DISORDER (מיקרוטראומה) יכול לגרום להופעת אפיקונדיליטיס לטרלית במרפק, במצבים בהם נגרם עומס/לחץ/רטט/כח ממוקם על השרירים המיישרים, ע"י פעולות חוזרות ונשנות הזהות במהותן, הגורמות לעומס יתר מכני במשך שעות רבות ביום ולאורך שנים רבות...

במצבים אילו נגרמות פגיעות זעירות, חוזרות ומצטברות, שלא ניתנות לזיהוי ולבידוד, שכל אחת מהן מסבה נזק זעיר שלא ניתן לאבחון, עד שהצטברות הנזקים מביאה לנזק של ממש ופגיעה בכושר התפקוד.

בהקלדה/הדפסה/כתיבה אין כל גרימת עומס מכני על מוצא השרירים המיישרים מהמרפק וסביבותיו ואין בה כדי לגרום לנזקים זעירים שיצטברו ויגרמו להופעת האפיקונדילטיס הלטרלית. עוד צוין כי בפעולת ההקלדה, הגידים מיישרי כף היד והאצבעות, "רפויים" על מנת לאפשר את כיפוף האצבעות".

המומחה ציין כי עיין במאמרים ובתקצירי המאמרים שצורפו וכי אין בהם כדי לקבוע קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של התובע ובין האפיקונדיליטיס ב- 2 המרפקים. המומחה בחן את המאמרים לפי "EBM" ומצא כי "בחלקם אין כלל התייחסות למחקרים ולממצאים אנטומיים/ביומכניים/פיזיולוגים, המוצאים קשר פתו–פיזיולוגי בין תנאי עבודתו של מר וודה לבין האפיקונדיליטיס ב – 2 המרפקים".

8. הנתבע הסכים עם האמור בחוות הדעת. התובע הגיש "בקשה למתן הוראות והארכת מועד". בבקשה נתבקש כי המומחה ימציא את הפרסום בשם EBM המצויין בחוות הדעת. בנימוקי הבקשה צוין כי מסקנת המומחה כי בהקלדה או בהדפסה אין גרימת עומס מכני על השרירים המיישרים, על סמך פרסום זה, אינה עולה בקנה אחד עם חוות דעת אשר ניתנה על ידי ד"ר קובו, באותו נושא, בתיק אשר התנהל בבית משפט השלום בבית שמש. שם, נקבע, כי השרירים המיישרים של שורש כף היד מופעלים כמעט באופן רצוף במהלך שעות ההקלדה. כן צוין בחוות הדעת כי מקלדת ארגונומית, מאפשרת לידיים להיות במנח ניטרלי יותר. כיוון שנראה לתובע כי הנושא הארגונומי הינו בלב המחלוקת, התבקש תחילה ובטרם יופנו אל המומחה שאלות הבהרה, עיון בפרסום EBM. הנתבע הסכים לבקשה ועל כן ניתנה החלטה, ביום 21.10.2015, המורה למומחה להמציא לתיק את קטע הפרסום הרלוונטי הנזכר בחוות דעתו כ - EBM, על מנת לאפשר לימוד הענייין והפניית שאלות הבהרה. המועד להגשת שאלות ההבהרה, הוארך.

9. ביום 8.12.2015 הומצא לתיק בית הדין מאת המומחה "תשובותיי לשאלות ההבהרה מיום 21.10.2015". תשובת המומחה התייחסה לציטוט מתוך חוו"ד ד"ר קובו אשר הובאה במסגרת נימוקי התובע בבקשתו. המומחה השיב מפורטות מדוע קיים אי דיוק באמור בחוות דעת ד"ר קובו תוך מתן הסבר ודוגמאות, ומדוע אין באמור בה כדי ליתן מענה שלם לשאלה הנתונה לבחינה. כגון, כיצד מתיישב עם האמור במאמר שהמציא התובע עצמו ולפיו "mouse and keyboard time were not predictors of clinical condition". צוין גם, בתשובת המומחה, כי לא ידועים לו תנאי העבודה ושאר הנתונים הרפואיים של מי שחוות דעת ד"ר קובו ניתנה לגביו.

בעקבות כך, ניתנה ביום 9.12.2015, ההחלטה הבאה:

"החלטת בית הדין מיום 21.10.15 הורתה למומחה להמציא לתיק בית הדין את את קטע הפרסום הרלוונטי אשר נזכר בחוות דעתו כ EBM, על מנת לאפשר לימוד העניין והפניית שאלות הבהרה, במידת הצורך, בהתאם.

הודעתו של המומחה, ובה "תשובותיי לשאלות ההבהרה מיום 21.10.15", אינה כוללת כל התייחסות למסמך המבוקש, כאשר במקום זאת, מתייחס המומחה לגופו של עניין, ככל הנראה לטיעוני ב"כ המערער המנמקים את הצורך במסמך המבוקש, שכן טרם התבקשו (קל וחומר טרם הועברו) שאלות הבהרה כלשהן.

המומחה מתבקש להודיע לבית הדין את פרטי הפרסום הרלוונטי אשר עליו התבסס בחוות דעתו כ- EBM –(שם הפרסום והעמודים הרללונטיים) ולצרף העתק קטע הפרסום עליו הסתמך, זאת בתוך 14 יום מהיום".

10. בתשובה לכך, הומצא לתיק בית הדין מאת המומחה צילום כריכה של "שני ספרים לדוגמא". לפיכך, הובהרה ההחלטה מיום 9.2.2015, בהחלטה חדשה מיום 10.12.2015: "ככל שמדובר בפרסום רפואי עליו התבסס המומחה בחוות דעתו, התבקש המומחה להמציא את החלק הרלונטי. ככל שאין מדובר בפרסום, אלא בדבר מה אחר, הרי שנדרש הסבר, כדי להבין על מה מבקש המומחה לבסס את חוות דעתו בעניין.

מכאן, כי צילום כריכתם של "2 ספרים לדוגמא", אינו מעניק מענה לשאלה מה הוא אותו EBM עליו מבוססת חוות הדעת".

לפיכך, התבקש המומחה להגיש לתיק בית הדין הודעה מפורטת בדבר מהותו של ה – EBM (האם מדובר בספר, פרסום או דבר מה אחר).

11. ביום 16.12.2015, המציא המומחה לתיק בית הדין את המסמך המבוקש. עולה כי מדובר בעקרונות לפיהם יש לפעול על מנת להבטיח כי החלטות -

"are made on the basis of the most up-to-date, solid, reliable, scientific evidence". המומחה הוסיף על האמור על ידו עד כה, כי עיין שוב במקורות הספרותיים אותם מפרט בתשובתו וכי "איני מוצא קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של מר וודה, כפי שתוארו בהחלטת ביה"ד, לבין האפיקונדילטיס הלטרלית במרפק...". המומחה שב ומפנה שם למאמר אשר הומצא על ידי התובע השולל את הקשר הסיבתי הנטען על ידו. כן מציין המומחה: "לצערי, לא צורפו ע"י ב"כ התובע מחקרים מדעיים/רפואיים, המבוססים על הממצאים האנטומיים/פיסיולוגים/ביומכני, או המבוססים על EBM, המוצאים קשר פתו – פיזיולוגי בין תנאי עבודתו של מר וודה לבין האפיקונדיליטיס במרפק".

לביום הוסיף המומחה: "אין לי מה להוסיף על אשר כתבתי פרטתי ונימקתי בחוות דעתי ובתשובותי לשאלות ההבהרה".

12. תשובת המומחה וצירוף הגדרות ה- EBM הומצאו לידי הצדדים. הנתבע הודיע כי הוא מסכים לתשובות המומחה לשאלות ההבהרה אשר הופנו אליו ואשר לפיהן לא מתקיים קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של התובע לבין הליקוי הנטען.

הבקשה ותמצית טיעוני הצדדים -

13. התובע, הגיש בקשה זו. לטענתו, ההגדרות אשר צורפו במסמך על ידי המומחה נוגעות להחלטות המתקבלות בדבר טיפול בחולה ולא לצורך דיון בשאלה כיצד נגרמו המחלות. כן נטען כי המומחה בוחר באופן סלקטיבי את אחד המאמרים השולל לכאורה את הקשר הסיבתי נשוא המחלוקת בתיק זה אולם הוא מתעלם מהמסקנה הכוללת של המחקר (אשר תמציתו צורפה לבקשה) ולפיה על מנת לנבא את תוצאות משך ההקלדה במחשב בלבד, יש צורך במבחנים ארגונומיים. עוד צוין כי המומחה לא התבקש לקבל את ההחלטה הבטוחה ביותר לצורך הטיפול בתובע אלא האם ניתן לקבוע, בסבירות של מעל 50% קיומו של קשר סיבתי בין הליקוי ובין עבודת התובע. לטענתו, המומחה לא השיב לשאלה זו אלא שלל באופן גורף כל קשר סיבתי בין הקלדה במשך שנים רבות לבין אפיקונדיליטיס על בסיס מבחנים אחרים.

14. כן נטען כי המומחה הראה להיטות רבה להתפלמס עם ד"ר קובו, רופא בכיר במחלקה הכירורגית של היד בבי"ח "שיבא" בתל השומר" התומכת בקשר הסיבתי, מבלי שנדרש לכך. נטען עוד כי גישת המומחה מנוגדת לעמדתו העקרונית של הנתבע המכיר בקשר סיבתי בין אפיקונדיליטיס לבין עבודת ההקלדה. בתמיכה לטיעון זה צורף תדריך פנימי של הנתבע לרופא נפגעי עבודה מיום 2010. נטען על בסיס מסמך זה, כי הנתבע לאור נסיונו הרב הגיע למסקנה כי ברוב מקומות העבודה ההקלדה לא מתבצעת בתנאים ארגונומיים אופטימליים וצורת ואופן העבודה מגבירים את העומס ואת הסיכון לחלות במחלה. כן נטען כי ד"ר פעילן שייך לאסכולה רפואית המחמירה וכי קיימת אסכולה מקלה אשר באה לידי ביטוי במאמרים אשר הועברו לעיון המומחה ואשר אף באה לידי ביטוי בפסקי דין שניתנו, אשר אוזכרו בבקשה. כן נטען כי כבר נקבע בעבר בפסקי דין בתיקים אחרים לפיה התנהלות ד"ר פעילן יצרה חשש של ממש כי הוא מתחפר בעמדה המחמירה עם התובעים.

לפיכך נתבקש כי ימונה מומחה אחר בתיק, "בעדיפות מומחה תעסוקתי".

15. הנתבע הגיב לבקשה וטען כי הוא מתנגד למינוי מומחה אחר. נטען כי ד"ר פעילן הציג חוות דעת ברורה, רחבה ומקיפה. עוד נטען, לאחר סקירת ההליכים שנעשו טרם הגשת בקשה זו, כי התובע טרם מיצה את האפשרות להפנות אל המומחה שאלות הבהרה וכי טרם התגבשה עילה כלשהי להחלפת המומחה ומינוי אחר במקומו. עוד נטען כי התובע אינו מצביע על עילה לפסילת המומחה, כגון אי תקינות היורדת לשורש העניין, משוא פנים וכו'. לטענת הנתבע, התובע אך מבקש לערוך מקצה שיפורים לאור חוות דעת אשר אינה נוחה לו. לפיכך, התבקש לדחות את הבקשה.

דיון ומסקנות -

16. סעיפים 16-18 להנחיות נשיאת בית הדין הארצי לעבודה, כב' השופטת (בדימוס) נילי ארד בדבר מינוי מומחים יועצים רפואיים (הנחיה 1/2010, אשר נכנסה לתוקף ביום 1.5.2010) מפרטים את העקרונות לפיהם ימונה ממומחה אחר:

     "ככלל, על בית הדין להסתפק במינוי מומחה אחד לפגימה אחת. בקשה למינוי מומחה אחר או נוסף ניתן להגיש, באותם מקרים חריגים בהם הדבר מוצדק, תוך 15 יום לכל היותר ממועד קבלת חוות דעת המומחה, או ממועד קבלת תשובות המומחה לשאלות ההבהרה, ככל שהעילה לבקשה נעוצה בתשובות אלה.

מינוי מומחה נוסף או אחר פותח פתח לחוות דעת חדשה ולמחזור חדש של שאלות הבהרה ועלול להביא להתארכות הדיון. אשר על כן, לא על נקלה ימנה בית הדין מומחה נוסף או אחר, והחלטתו בעניין חייבת הנמקה.

    בית הדין רשאי למנות מומחה נוסף ככל שמצא כי בחוות דעת המומחה לא ניתן מענה לכל השאלות שהוצגו, והן חיוניות להכרעה בהליך; או שנראה לבית הדין שהמומחה דוגל באסכולה המחמירה עם הנפגע בהשוואה לאסכולה אחרת, מקלה יותר; או שנדרש תחום מומחיות נוסף לבחינת אותה פגימה; או מטעמים מיוחדים אחרים שיפורטו בהחלטתו.

מינוי מומחה אחר משמע פסילת חוות דעת המומחה שמונה. לא על נקלה יינקט צעד כאמור, אלא נדרש טעם ממשי לפסילה; בעיקרו של דבר, הטעמים למינוי מומחה אחר דומים לטעמים בגינם מחליט בית הדין על החזרת עניינו של מבוטח לוועדה הרפואית לעררים שתשב בהרכב חדש. בין הטעמים למינוי מומחה אחר: ככל שבית הדין מוצא כי המומחה חרג בחוות דעתו מהעובדות שנקבעו על ידי בית הדין למרות ששימת הלב הופנתה בשנית לנסיבות העובדתיות; ככל שהמומחה מתנגד לאסכולה הרפואית עליה מבוססת פסיקת בתי הדין לעבודה בתחום הפגימה הרלוונטי; ככל שנפל פגם אישי במומחה; או מטעם אחר שיירשם.

באותם מקרים בהם נמצא, מתוך חוות דעת המומחה ועל פי החומר הרפואי, כי העובדות שנקבעו על ידי בית הדין אינן מדויקות, אל לו לבית הדין לפסול את המומחה אלא עליו לשקול תיקון המסכת העובדתית על סמך חוות דעת המומחה.

מונה מומחה אחר, לא יזקק עוד בית הדין לחוות דעתו של המומחה הראשון".

17. במקרה זה, מצאנו כי יהא זה נכון למנות מומחה רפואי אחר, תחת ד"ר פעילן.

18. ד"ר פעילן אכן הציג חוות דעת מנומקת ומפורטת. כאשר התבקש אך להמציא מסמך אותו הוא מציין בחוות הדעת ומתבסס עליו - EBM (בשלב זה לא היה מובן לבית הדין וככל הנראה גם לצדדים, מהות אותו מסמך), השיב כבר המומחה לשאלות שעתידות מבחינתו להגיע. תשובתו ניתנה למעשה לנימוקי התובע בבקשתו לבית הדין שעניינה היה הארכת המועד להגשת שאלות הבהרה לאחר המצאת אותו מסמך. מאוחר יותר, משהמציא המומחה את אותו מסמך "EBM", התברר כי מדובר בהנחיות או עקרונות כיצד לקבל החלטות רפואיות מבוססות. יתכן כי המומחה יצא מנקודת הנחה כי הדבר ברור לבית הדין ולצדדים ועל כן המשיך ובפעם השניה, השיב לשאלות הבהרה אף שטרם התבקש לכך. המומחה עיין שוב בספרות רפואית והשיב לאותה שאלה שככל הנראה היה סביר מבחינתו כי תשאל ובמענה למסקנת ד"ר קובו, בה עיין כאמור. צודק הנתבע כאשר טוען כי במקרים כאלו, יש לנהוג זהירות רבה בטרם ממנים מומחה אחר. המדובר במינוי שמשמעותו פסילת מומחה אשר מונה מטעם בית הדין. על כן, יש לעשות ככל שניתן על מנת לתקן פגם שנוצר ובענייננו- באמצעות העברת שאלות הבהרה אל המומחה כפי שהתכוון התובע מלכתחילה.

19. אולם, הערה של המומחה בתשובתו השנייה, מיום 16.12.2015 ולפיה: "אין לי מה להוסיף על אשר כתבתי פירטתי ונימקתי בחוות דעתי ובתשובותי לשאלות ההבהרה", מעלה את החשש כי העברת שאלות ההבהרה, לא באמת תתקן את הפגם. את הערת המומחה יש להבין כפנייה אל בית הדין שלא להוסיף ולברר עמו את הסוגייה שכן "אין לו מה להוסיף" עוד. אפילו אם אין בשאלות ההבהרה אשר טרם הועברו לעיון בית הדין, כדי לחדש על אשר סבר המומחה כי נשאל - יש לאפשר לתובע הליך תקין ופתוח בבקשה להעביר שאלות הבהרה למומחה. לכך יש להוסיף כי התנהלות המומחה אשר התעקש להשיב לשאלות הבהרה אשר טרם נשאל, על אף שבית הדין העמיד אותו על טעותו, גם היא מחזקת את המסקנה כי יש לאפשר לתובע חוות דעת של מומחה אחר תחתיו.

לאור תוצאה זו, אין אנו נדרשים ליתר טענות התובע המועלות בבקשה.

20. באשר לבקשת התובע להעדיף מינוי מומחה תעסוקתי, הרי שכזכור, מצויים אנו בהליך בהתאם לפסק דין אשר ניתן בערעור התובע בבית הדין הארצי. פסק הדין הורה על מינוי מומחה בתחום האורתופדיה, זאת הגם שטענות התובע בדבר הצורך במתן עדיפות למינוי מומחה בתחום הרפואה התעסוקתית - היו מצויות בין נימוקי הערעור בבית הדין הארצי לעבודה. לפיכך, יש לפעול כמצוות בית הדין הארצי לעבודה ואין להעתר לבקשה למנות מומחה תעסוקתי, מה גם שלא מצאנו כל הצדקה לכך.

21. סוף דבר - הבקשה מתקבלת.

22. החלטה על מינוי מומחה אחר תינתן בנפרד, ע"י אב בית הדין.

ניתנה היום, י"ב אדר א תשע"ו (21 בפברואר 2016) בהעדר הצדדים ותישלח אליהם.